徐葵花---发热伴皮疹.ppt

发热伴皮疹发热伴皮疹1例例 蚌医一附院感染病科徐葵花蚌医一附院感染病科徐葵花 2023/1/5 一般情况一般情况 女女，21岁岁，学生，不良习惯（节食及网瘾），学生，不良习惯（节食及网瘾）主要主要病史病史 主诉：发热伴皮疹半月余；主诉：发热伴皮疹半月余；皮疹（入我院前）特点：发热第皮疹（入我院前）特点：发热第2天出疹，红斑天出疹，红斑 水疱水疱结痂伴疼痛、瘙痒，四肢及面部为主；结痂伴疼痛、瘙痒，四肢及面部为主；乏乏 力、纳差；力、纳差；近期体重减轻，有输血史；既往体健；近期体重减轻，有输血史；既往体健；病例病例:徐徐 曾先后在当地医院和天津血液病医院诊治（白血曾先后在当地医院和天津血液病医院诊治（白血 病？肺部感染，病？肺部感染，Sweet病？水痘？病？水痘？-重症肺炎，重症肺炎，MODS，Sweet病？）。病？）。病例病例:徐徐 2023/1/5 实验室检查（入我院前）实验室检查（入我院前）1.天津血液病医院（天津血液病医院（2016-7-15）骨髓形态学检查：此部）骨髓形态学检查：此部位增生活跃，粒、红、巨三系发育异常，原始、幼稚单位增生活跃，粒、红、巨三系发育异常，原始、幼稚单核细胞占核细胞占10%，不除外，不除外MDS-RAEB-2；2.骨髓细胞化学染色（骨髓细胞化学染色（2016-7-18）：计数中、晚幼粒细）：计数中、晚幼粒细胞，可见胞，可见6%原始及幼稚单核细胞；原始及幼稚单核细胞；3.血常规：血常规：WBC 9.6109/L，Hb 73g/L，PLT 68109/L（因此未做皮肤活检）；（因此未做皮肤活检）；4.胸部胸部CT（2016-7-15）：两肺感染性病变，真菌感染？）：两肺感染性病变，真菌感染？心脏增大，两侧胸腔少量积液，胸壁皮下水肿；心脏增大，两侧胸腔少量积液，胸壁皮下水肿；病例病例:徐徐 2023/1/5 实验室检查（入我院前）实验室检查（入我院前）5.先后予美罗培南、伏立康唑、更昔洛韦先后予美罗培南、伏立康唑、更昔洛韦-万古万古 霉素、头孢曲松、甲强龙等治疗，高热不退；霉素、头孢曲松、甲强龙等治疗，高热不退；6.胸部胸部CT（2016-7-22）：两肺感染性病变，真）：两肺感染性病变，真 菌感染？菌感染？病例病例:徐徐 2023/1/5 体格检查（体格检查（2016-7-23 入我院时）入我院时）神志清楚，精神较差，贫血貌，抱入病房，查体不神志清楚，精神较差，贫血貌，抱入病房，查体不全配合。全配合。全身皮肤散在皮疹，四肢、面部为主，部分结痂，全身皮肤散在皮疹，四肢、面部为主，部分结痂，口腔多发溃疡，咽部充血，咽后壁见炎性分泌物及口腔多发溃疡，咽部充血，咽后壁见炎性分泌物及伪膜，伪膜，无肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未及肿大。无肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未及肿大。心肺（心肺（-），腹软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳），腹软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿，痛，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿，NS（-）。）。病例病例:徐徐 2023/1/5 发热皮疹待查：发热皮疹待查：Sweet综合征可能；综合征可能；血液系统疾病待排；血液系统疾病待排；肺部感染。肺部感染。入院诊断（我科）入院诊断（我科）2023/1/5 实验室检查（入院后，实验室检查（入院后，2016-7-24）1.血常规：血常规：WBC14.57109/L，Hb59g/L，PLT 91109/L；2.LFT：ALT56U/L，AST75U/L，TBIL18.9mol/L ，ALB29.8g/L，FBS7.99mmol/L；3.CRP90mg/L，ESR 90mm/h末，末，PCT 49ng/ml；4.尿葡萄糖（尿葡萄糖（-），病原六项、），病原六项、T-spot均（均（-）；）；病例病例:徐徐 2023/1/5 实验室检查（入院后）实验室检查（入院后）5.血常规（血常规（2016-7-27）：）：WBC 9.36109/L，N 6.37109/L，Hb 75g/L，PLT 98109/L；6.血常规（血常规（2016-8-4）：）：WBC 21.93109/L，N 18.63109/L，Hb 61g/L，PLT 146109/L；7.LFT（2016-8-4）：）：ALT 21U/L，AST 21U/L，TBIL 20.6mol/L，ALB 34.4g/L，FBS 7.59mmol/L；CRP 198mg/L，PCT 6.8ng/ml；病例病例:徐徐 2023/1/5 实验室检查（入院后）实验室检查（入院后）8.c-ANCA（+），），ANA 1:160，ANA谱、抗谱、抗ds-DNA、血管炎三项、抗心磷脂抗体、抗血管炎三项、抗心磷脂抗体、抗2糖蛋白抗体、糖蛋白抗体、Ig 、C3、C4均阴性，均阴性，G试验、试验、GM试验均试验均(-);9.血、骨髓培养均示无菌生长；血、骨髓培养均示无菌生长；10.腹部及盆腔彩超：脾脏偏长，子宫偏小；腹部及盆腔彩超：脾脏偏长，子宫偏小；11.咽拭子涂片找真菌（咽拭子涂片找真菌（-），），G试验、试验、GM试验（试验（2016-8-9）均（）均（-）。）。12.肺部肺部CT(2016-8-2)：两肺感染性病变较前好转。：两肺感染性病变较前好转。病例病例:徐徐 2023/1/5 我科诊治经过我科诊治经过 (2016.7.23-8.9)1.完善相关检查，予以舒普深、莫西沙星、伏立康完善相关检查，予以舒普深、莫西沙星、伏立康 唑（唑（8.1停用）等抗感染治疗；停用）等抗感染治疗；2.并予糖皮质激素（地塞米松并予糖皮质激素（地塞米松3mg，q12h）应用；）应用；3.骨髓活检示：骨髓活检示：MDS；4.要求转天津血液病医院诊治（骨髓移植）。要求转天津血液病医院诊治（骨髓移植）。病例病例:徐徐 2023/1/5 1、Sweet综合征可能综合征可能 2、骨髓增生异常综合征、骨髓增生异常综合征 3、肺部感染、肺部感染 出院诊断出院诊断 2023/1/5 相关知识学习相关知识学习 2023/1/5 又称急性发热性嗜中性又称急性发热性嗜中性皮皮病（病（acute febrile neutrophilic dermatosis）1964 年由英国皮肤科医生年由英国皮肤科医生Robert Sweet 报道报道，以以 3050 岁为多岁为多（7周周-88岁），岁），男女比例为男女比例为 1.69:1。主要以四肢、颈部、面部突然出现疼痛性主要以四肢、颈部、面部突然出现疼痛性隆起的隆起的红红 色结节或斑块伴发热为临床特征，组织病理表现为色结节或斑块伴发热为临床特征，组织病理表现为 真皮真皮浅层浅层大量中性粒细胞浸润。大量中性粒细胞浸润。由于其和风湿免疫相关性疾病的皮疹容易混淆，故由于其和风湿免疫相关性疾病的皮疹容易混淆，故 在临床中常常造成误诊。在临床中常常造成误诊。Sweet综合征综合征-2023/1/5 尚不明确尚不明确：-中性粒细胞在发病中起重要作用中性粒细胞在发病中起重要作用：真皮皮损处中性粒细胞及组织细胞均增多；-一种脓毒血症过程一种脓毒血症过程；-G-CSF增多：增多：白血病细胞分化为N增多；-细胞因子的不适当分泌：细胞因子的不适当分泌：患者血清中 IL-1、IL-6、IL-8、TNF和IFN-增高，诱导N趋化，致N增多。-染色体异常：染色体异常：3q染色体的倒置、置换或缺乏（改变了乳铁蛋白基因的表达-粒细胞和粒系祖细胞功能异常）；-可能与抗原抗体免疫复合物介导的免疫反应有关：可能与抗原抗体免疫复合物介导的免疫反应有关：可能是对细菌、病毒或肿瘤抗原的一种超敏反应，出现ANCA阳性（从皮损、病程、对皮质类固醇的治疗反应分析）。Sweet综合征综合征-发病机制发病机制（1）经典性或者特发性）经典性或者特发性：多与上呼吸道或胃肠道感染、炎症性肠病及妊娠有关；（2）恶性肿瘤或副肿瘤相关性）恶性肿瘤或副肿瘤相关性：急性发作或复发与癌症 的存在相关；（3）药物）药物相关性：相关性：最常见于患者接受过 G-CSF 治疗或用 过一些抗菌药物者，如米诺环素、呋喃妥因以及抗 癫痫药、抗高血压药、口服避孕药等治疗。伴有肿瘤的患者以老年人居多，皮损可发生在粘膜，复发较常见，通常皮损的再现提示恶性肿瘤的复发。Sweet综合征综合征-临床分类（临床分类（3类）类）2023/1/5 1、主要特点：、主要特点：发热、中性粒细胞增多、疼痛的斑块或结节。发热、中性粒细胞增多、疼痛的斑块或结节。2、典型皮损典型皮损：可于发热之后或和发热同时出现，具有触痛的红色或紫红色丘疹或结节，常不对称分布，好发于上肢、面部和颈部、皮损表面布满囊疱或脓疱，有透明水疱样外观（称为假性水疱，系继发于真皮上部明显的水肿），但触之为实质性的。在数天至数周内皮损增大，可融合成不规则形，境界清楚。3、少数患者皮损表现为脓疱性皮病少数患者皮损表现为脓疱性皮病：局限于手背部位，皮肤组织病理显示中性粒细胞浸润和白细胞碎裂现象，但无坏死性血管炎。4、皮肤外表现皮肤外表现（50%以上合并血液病者）以上合并血液病者）：可累及支气管、肺口腔、骨骼、中枢神经系统、眼、小肠、肝脏、心脏、肾脏及肌肉。Sweet综合征综合征-临床特点临床特点 1、不具有特异性不具有特异性：血沉增快（90%）、外周血白细胞增多（60%）、中性粒细胞增多（70%）和核左移（50%），尤其在 合并恶性肿瘤者，可出现贫血、中性粒细胞正常或减少和血小 板减少。2、组织病理学特征：组织病理学特征：真皮浅层密集的中性粒细胞浸润，为弥 漫性浸润或血管周围浸润，并常见核尘。在深的结节性皮损中，中性粒细胞浸润可达皮下组织，真皮乳头水肿，内皮细胞肿 胀，小血管轻度扩张。在髓样白血病相关的Sweet 综合征中，皮损可见有白血病细胞的浸润。Sweet综合征综合征-实验室检查特点实验室检查特点 2023/1/5 2个个主要标准：主要标准：（1）、特征性皮肤损害：突然发作的触痛性红色斑 块或紫色结节，伴有水疱、脓疱或大疱；（2）、真皮内明显的中性粒细胞浸润，而无白细 胞破碎性血管炎。Sweet综合征综合征-主要诊断标准：主要诊断标准：中国现代医学杂志，第14卷第21期，2004年11月 次要标准次要标准（至少（至少2个）个）：（1）、发病前有非特异性呼吸道或胃肠道感染，疫苗接种史，或伴有：a.炎症性疾病，例如慢性自身免疫病、感染；b.血 液增生性疾病或恶性实体肿瘤；c.妊娠；（2）、伴有周期性全身不适和发热（T38）；（3）、发作期实验室检查：ESR20mm/h；CRP升高；外周血 涂片中嗜中性分叶核和杆状核白细胞 70%;白细胞增多 8.0109/L（4 项中有 3 项）；（4）、糖皮质激素治疗有效，抗菌治疗无效。Sweet综合征综合征-次要诊断依据：次要诊断依据：2023/1/5 符合以下符合以下 5 项标准：项标准：（1）突发的疼痛性红色斑块或结节；（2）组织病理学上真皮密集的中性粒细胞浸润，而无白细胞 碎裂性血管炎的证据；（3）发热超过 38；（4）发病与用药明显相关，药物再次应用与病情复发在时间 上相关；（5）停用有关药物或应用糖皮质激素后皮损很快消退。Sweet综合征综合征-药物诱发的药物诱发的 Sweet 综合征综合征 2023/1/5（1）、感染性疾病：、感染性疾病：细菌、真菌和水痘、疱疹病毒 感染等）；（2）、自身免疫病：、自身免疫病：血管炎病理示血管纤维蛋白 样坏死物沉积炎症细胞浸润管壁等）；（3）、结节红斑：结节红斑：两者发生部位不一样，Sweet 综 合征皮损很少单一累及双腿，需皮肤结节活检证实。（4）、药疹：、药疹：用药史及皮肤活检（常有嗜酸性粒 细胞浸润）能鉴别。鉴别诊断鉴别诊断 2023/1/5 1、治疗原则：在原发病治疗的基础上加用糖皮质激素。2、首选的治疗是糖皮质激素首选的治疗是糖皮质激素：泼尼松初始剂量为 1mg/kg/d，随 后在 46 周内减至10mg/qd维持，必要时冲击治疗。一般在治疗 后临床症状能迅速改善，但疗程一般不少于1年；3、一线药物：碘化钾（抑制迟发超敏反应、抑制中性粒细胞趋