糖尿病调查问卷.doc

糖尿病患者对糖尿病危险因素认知度的调查 一、基本信息 1、您的年龄： 2、您的职业： 3、您的性别： A 男 B 女 4、您的文化程度 A 小学及以下 B 初中 C 高中 D 大学及以上 5、您的居住城市 A 城市 B 城乡结合部 C 农村 6、您的医保形式（可以多选） A 干部保健 B 省医保 C 市医保 D 新农合 E 居民医保 F 商业医保 G 无 H 其他 7、您的家庭年收入 A >20万元 B 10万元-20万元 C 5万元-10万元 D 2万元-5万元 E <2万元 8、自己监测血糖的频率 A 每周 B 每个月 C 3个月 D 半年 E 一年 F 一年以上 G 基本没有监测 9、您的血糖处于（可以多选） A 空腹血糖3.9-6.0mmol/L B 空腹血糖6.1-6.9mmol/L C 空腹血糖>7.0mmol/L D 餐后2小时血糖<7.8mmol/L E 餐后2小时血糖7.8-11.1mmol/L F餐后2小时血糖>11.1mmol/L G 都不知道 10、您是否被确诊为糖尿病 A 是 B 否 C 不知道 11、请问您平时获得糖尿病相关知识的途径有哪些（可以多选） A 医院 B 家庭 C 社区 D 电视 E 网络 F 书籍 G 其他 二、糖尿病危险因素认知 1、以下哪个年龄段是2型糖尿病的危险因素 A 年龄>40岁 B 年龄>50岁 C年龄>60岁 D 不知道 2、空腹血糖在什么水平是2型糖尿病的危险因素 A 3.9mmol/L-6.0 mmol/L B 6.1 mmol/L -7.0 mmol/L C 7.0 mmol/L以上 D 不知道 3、餐后2小时血糖在什么水平是2型糖尿病的危险因素 A 6.0 mmol/L -7.0 mmol/L B 7.8 mmol/L -11.1 mmol/L C 11.1 mmol/L以上 D 不知道 4、男性腰围多少是2型糖尿病的危险因素 A 80cm-89cm B >90cm C > 95cm D 不知道 5、女性腰围多少是2型糖尿病的危险因素 A 70cm-79cm B >80cm C > 85cm D 不知道 6、以下哪种生活方式是2型糖尿病的危险因素 A 静坐的生活方式 B 规律运动生活方式 C 无规律运动生活方式 D 不知道 7、以下哪种生产史是2型糖尿病的危险因素 A 3kg-4kg B >4kg C >4.5kg D 不知道 8、以下哪项异常指标是2型糖尿病的危险因素（可以多选） A 血压过高 B 血脂异常 C 血糖过低 D 不知道 9、以下哪些疾病是2型糖尿病的危险因素（可以多选） A 动脉粥样硬化性心脑血管疾病 B 多囊卵巢综合征者 C 有一过性类固醇糖尿病病史者 D 不知道 10、以下哪些药物或治疗患者是2型糖尿病的危险因素（可以多选） A 长期接受抗精神病药物者 B 长期接受抗抑郁症药物治疗者 C 正在接受调脂治疗 D 不知道 三、健康信念 1、不健康的饮食习惯是导致糖尿病的危险因素 A 非常赞同 B 赞同 C 不确定 D 不赞同 E 非常不赞同 2、缺乏运动、静坐的生活方式是导致糖尿病的危险因素 A 非常赞同 B 赞同 C 不确定 D 不赞同 E 非常不赞同 3、肥胖是导致糖尿病的危险因素 A 非常赞同 B 赞同 C 不确定 D 不赞同 E 非常不赞同 4、良好的生活方式能避免或减少糖尿病的发生 A 非常赞同 B 赞同 C 不确定 D 不赞同 E 非常不赞同 5、如果在糖尿病前期不进行生活方式的调整，很可能会进展为糖尿病 A 非常赞同 B 赞同 C 不确定 D 不赞同 E 非常不赞同 6、糖尿病前期是2型糖尿病最重要的危险因素 A 非常赞同 B 赞同 C 不确定 D 不赞同 E 非常不赞同 7、一级亲属中有2型糖尿病家族史是糖尿病的危险因素 A 非常赞同 B 赞同 C 不确定 D 不赞同 E 非常不赞同 8、妊娠期糖尿病史是糖尿病的危险因素 A 非常赞同 B 赞同 C 不确定 D 不赞同 E 非常不赞同 9、有一过性类固醇糖尿病病史者是糖尿病的危险因素 A 非常赞同 B 赞同 C 不确定 D 不赞同 E 非常不赞同 10、糖尿病的危险因素有些是可以改变的 A 非常赞同 B 赞同 C 不确定 D 不赞同 E 非常不赞同 四、健康行为 1、请问您会因为健康问题而进行饮食调整吗？ A 会 B 不确定 C 不会 2、请问您能做到定时定量吃饭吗？ A 能 B 不确定 C 不能 3、请问您能做到饮食合理，常吃绿色蔬菜、粗粮，少吃含糖量高的食物吗? A 能 B 不确定 C 不能 4、请问您能做到每日食用油总量不超过25g（约3汤匙）吗？ A 能 B 不确定 C 不能 5、请问您能做到每日食盐量不超过6g（约1啤酒瓶盖）吗？ A 能 B 不确定 C 不能 6、请问您会根据自己的年龄、体重、活动量来安排日常饮食吗？、 A 会 B 不确定 C 不会 7、请问您能坚持每周运动5次或5次以上，每次30-60min吗？ A 能 B 不确定 C 不能 8、请问您会因为忙碌或其他原因而不运动吗？ A 会 B 不确定 C 不会 9、请问您会因为工作或上网、看电视等长时间静坐吗？ A 会 B 不确定 C 不会 10、请问您能保证充足的睡眠吗? A 能 B 不确定 C 不能 11、请问您有烦恼的时候，会向家人或朋友寻求支持和帮助吗？ A 会 B 不确定 C 不会 12、请问您会定期体检吗？ A 会 B 不确定 C 不会 13、请问您会主动参加医院或社区举办的糖尿病健康讲座吗？ A 会 B 不确定 C 不会 14、请问您会主动找医护人员咨询有关糖尿病预防的信息吗？ A 会 B 不确定 C 不会 15、请问您会通过上网或查阅专业书籍来获取糖尿病相关知识吗？ A 会 B 不确定 C 不会 16、请问您假如作为2型糖尿病患者，愿意接受医务人员的定期跟踪随访吗？ A 愿意 B 不确定 C 不愿意