糖尿病人的营养建议和原则.doc

糖尿病人的营养建议和原则（美国糖尿病协会)        营养疗法是控制糖尿病的重要环节，虽然营养与膳食计划的和谐是糖尿病护理中最棘手的问题之一，但营养疗法是有效控制糖尿病的基础。要实现营养目标，需要包括患者在内的团体努力。由于营养问题是复杂的，因此需要有一个知识渊博，经验丰富的注册营养师，指导患者进行饮食治疗。有效的营养自我管理训练方案应该是个体化的，它适合于糖尿病个体生活方式和每个糖尿病人糖尿病控制目标。评价营养相关的内容，需要监测血糖，糖化血红蛋白，脂质，血压和肾功能。如果不能达到预期目标，那么就要重新修订糖尿病护理和管理计划方案。通过营养评定制定营养食谱，营养食谱的确定应符合治疗目标，符合糖尿病人能够且愿意配合的程度，为了便于交流，对文化、经济实力、种族的感受性是很重要的。         营养建议主要基于临床试验和体会。据Franz等人关于“控制糖尿病及其并发症的营养原则”的技术综述讨论了已发表的研究和未解决的问题。按照美国糖尿病协会（ADA）的要求，将糖尿病营养建议解释给健康护理机构，即将这些营养建议落实到方便易行的健康护理工作当中。        营养疗法的目标    尽管营养疗法的总目标是帮助糖尿病患者改进营养和运动习惯、以促进代谢控制，但还有下列特别附加目标。        1、过平衡摄取的食物和内外源胰岛素或口服降糖药以及体育活动尽量获得接近正常的血糖。         2、血脂达标。         3、提供充足的热量使成年患者保持合理体重，使儿童和青少年患者保证正常生长发育，满足妊娠期哺乳期妇女高代谢需要，以及保证消耗性疾病患者康复的能量需求，合理的体重定义为患者和健康护理提供者认同的在长期和短期内可以取得和保持的体重，它有别于以往所定义的标准体重。          4、预防和治疗接受胰岛素治疗患者的急性并发症如低血糖。防治短期疾患、运动相关问题和糖尿病慢性并发症如肾病、自主神经病变、高血压和心血管疾病。         5、通过营养改善健康，美国人膳食指南，食物指南金字塔概括了所需营养。营养指南适用于所有健康的美国人而糖尿病食物指南金字塔更适用于糖尿病患者，然而这三个指南均可以作为糖尿病患者及其家庭成员选择健康食品的依据。        营养疗法和1型糖尿病    根据患者日常饮食记录制定膳食计划是胰岛素治疗纳入日常饮食运动的基础，接受胰岛素治疗患者就餐时间应与胰岛素起效时间一致。因此需要监测患者血糖水平，按照通常摄入食物量调整胰岛素用量。强化治疗包括每日多次注射胰岛素和利用胰岛素泵持续皮下输注胰岛素和超短效（快反应）胰岛素使进餐、加餐时间和摄食量更加灵活。对于胰岛素强化治疗的患者，可以通过调整超短效胰岛素改善饮食加餐，以及不良饮食运动习惯所造成的偏差。         营养疗法和2型糖尿病    2型糖尿病的营养治疗的主要目标是使血糖血脂和血压达标。低热量饮食和减轻体重能够短期改善血糖，长期改善代谢控制。然而，传统的膳食策略甚至极低热量饮食通常不能长期有效的减轻体重。进一步研究将阐明为什么多数人减轻体重和保持体重是十分困难的。对2型糖尿病患者应不仅强调减轻体重而且需要强调降低并保持正常血糖水平。许多传统膳食策略需要补充，但没有一个已被证实的策略或方法得到一致赞同。     应提倡中等程度地限制热量，（就是根据饮食记录计算每日摄入的热量，在此基础上减少250-500卡），食谱应保证足够营养，即减少脂肪，特别是饱和脂肪，同时增加体育活动，低热量饮食能增加胰岛素敏感性并改善血糖控制。不考虑初始体重，中等程度减轻体重（5-9）公斤，可以减少高血糖脂质紊乱和高血压。营养素特别是碳水化合物在全天的分布是另一个应该采纳的策略。有规律的体育活动和学习的行为习惯可以有助于长期生活方式的改变。如果糖尿病患者已经尽其所能的改变了生活方式，但不能改善代谢控制，就需要在营养疗法的基础上补充口服降糖药物和或胰岛素治疗。以上措施均不能奏效的难治性肥胖者，对于体重指数BMI>=27kg/m2的糖尿病人或BMI>=30kg/m2无其他疾病患者，可采用新的药物，或许能够得到改善。缩胃手术使用于BMI>=35kg/m2者，但它的有效性和长期安全性有待进一步研究。         蛋白质    关于糖尿病患者蛋白摄入建议可供参考的数据很有限，比普通人群摄取蛋白高还是低还缺乏足够证据，支持蛋白质量占每日总热量的10-20%来自植物蛋白或动物蛋白均可。    当发生明显肾病时应考率低蛋白饮食。小样本糖尿病肾病人群的研究表明蛋白质摄入量为0.68/kg/日，可以中等程度延缓肾小球滤过率下降。然而，最近肾病膳食修订研究（其中糖尿病人仅占3%，不包括1型糖尿病）未见限制蛋白质的益处。 目前普通认为明显肾病者应摄入蛋白质0.88/kg/日（占总热量10%）一旦发现某些患者肾小球率过滤下降，则蛋白质限制在0.68/kg/日，可以延缓肾小球滤过率进一步下降。另一方面，某些患者可能出现营养缺乏所致的肌无力。     脂肪    如果每日蛋白质占总热量的10-20%，那仫80-90%热量应由膳食脂肪和碳水化合物组成，饱和脂肪酸所占热量应在10%以下，多不饱和脂肪酸所占热量应<=10%，剩余60-70%为单不饱和脂肪酸和碳水化合物。脂肪和碳水化合物在热量中分布依据个体化原则按照营养评估和治疗目标而有所改变。脂肪所占热量百分比的建议应考虑脂代谢紊乱和血糖血脂体重的治疗目标。对于健康体重血脂正常人群可以采纳国家胆固醇计划 （ NCEP）建议。 NCEP建议2年脂肪摄入量限制30%。饱和脂肪酸<10%，多不饱和脂肪酸<10%，单不饱和脂肪酸应在总热量10-15%。如果LDL-CH是主要参数,LDL-CH水平上升,那仫饱和脂肪酸应在7%以下,每日膳食胆固醇<200mg。多不饱和脂肪酸ω3系列存在于鱼和其他产品中,糖尿病人不需消减这些食物。如果考虑到肥胖和减轻体重,那么需要减少膳食脂肪。虽然脂肪替代物对糖尿病人减少总脂肪和饱和脂肪有潜在帮助,但患者必须知道将这些食物纳入他们的膳食计划。脂肪替代物对总脂肪和膳食热量的影响还需深入研究。脂肪替代物的内容可参考ADA关于脂肪替代物在糖尿病营养治疗中的作用。如果主要考虑TG和LDL,那仫需要中度增加单不饱和脂肪酸,限制饱和脂肪酸在总热量中10%,中度增加碳水化合物摄取量,然而一个肥胖个体应加强护理,保持不增加脂肪和加重肥胖。另外,TG>1000mg/dl(>11.3mmol/l)时,需要减少各型膳食脂肪(<总热量10%),同时给予药物减少胰腺炎的危险。膳食脂肪变动时,监测血糖、血脂和体重对估价和评定营养建议是否有效是必须的。         饱和脂肪酸和胆固醇    减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入量是减少心血管疾病危险的重要手段。糖尿病是心血管疾病的独立危险因素,超过血清胆固醇升高所带来的副作用。然而，每日热量中〈10%应来自胆固醇 ，每日胆固醇应300mg以下，但是这些建议必须结合患者文化和种族背景。         碳水化合物和甜品    碳水化合物在总热量中的百分比变异很大，需要根据个人饮食习惯和血糖血脂目标，按照个体化的原则制定。本世纪多数时间，普遍认为糖尿病的营养治疗中应以淀粉取代单糖，并避免使用单糖。这种观点源于单糖可被迅速消化和吸收，会进一步恶化高血糖。但是这种假设缺乏科学依据，与多数淀粉相比，水果和牛奶有较低的升血糖作用，蔗糖的升血糖效应与面包相似/虽然多种淀粉有不同的升血糖反应，以临床角度，消费的碳水化合物量比碳水化合物的来源更重要。         1、蔗糖    有证据表明蔗糖作为饮食碳水化合物的一部分不会影响1型和2型糖尿病人的血糖控制。蔗糖和含蔗糖食物应该与其他碳水化合物1g对1g地对换，而不是简单的添加，进行这种交换时必须考虑到甜品中所含蔗糖及脂肪等其他营养成分。         2、果糖   与同热量的蔗糖和多数淀粉相比，膳食果糖升血糖作用较小。因而，果糖可能成为糖尿病的甜味剂。鉴于果糖对血清胆固醇LDL-CH的影响果糖还不能完全成为糖尿病甜味剂。虽然脂质紊乱的患者应避免进食大量果糖，但是没有理由建议糖尿病人避免消费水果和蔬菜或中等量消费果糖甜化食物。        3、其他营养甜味剂    蔗糖和果糖以外的甜味剂包括谷物甜味剂如谷物糖浆、果汁或浓缩果汁，蜂蜜、糖蜜、葡萄糖和麦芽糖。与以蔗糖为甜味剂的食物相比，以这些甜味剂甜化的食物在减少总热量，减少膳食中碳水化合物含量和改善糖尿病控制方面作用是中性的。山梨糖醇，甘露醇和木糖醇是常见的糖醇（多元醇）。与蔗糖和其他碳水化合物相比，生糖反应低。淀粉水解物是食用淀粉部分水解和羟化形成的多元醇。糖醇的准确热值有差异。大约平均为~2kcal/g，其他碳水化合物为4kcal/g。这是否意味着可以大幅减少总热量或每日饮食中的总碳水化合物含量还缺乏证据。过量的多元醇有腹泻的作用。各种营养甜味剂的热卡和碳水化合物含量必须纳入膳食计划中，它们对血糖有潜在的影响。         4、非营养性甜味剂    FDA批准糖精，阿司帕坦和acesndfameK 在美国使用。包括非营养性甜味剂在内的各种甜味剂，FDA确定了一个可接受的每日摄入量（ADI），它的定义是可以终生每日安全服用的食品甜加剂数量，并且没有任何副作用，包括一个100倍安全指数。事实上，糖尿病人摄入的非营养性甜味剂远低于ADI所规定的数量。        纤维    膳食纤维有助于治疗或预防便秘和许多胃肠疾患，包括直肠癌，并产生饱腹感，大量可溶性纤维有助于改善血脂。糖尿病人比非糖尿病人更能获益。虽然可溶性纤维能够抑制小肠吸收葡萄糖，来自食物的可溶性纤维对血糖的益处可能是不显著的。因此对于糖尿病人关于纤维和健康饮食的建议与普通人群是相同的。建议从广泛的食物中获得包括可溶性和不溶性膳食纤维量为20-35g/日。         钠    人们对于钠的敏感性和它对血压的作用是有差别的。由于无法估价钠的敏感性，因此对糖尿病人的建议与普通人群是相同的。对一般人群，一些健康顾问建议每天摄钠<3000mg/日，其他学者建议<2400mg/日，轻中度高血压者建议<=2400mg/日,对有高血压和肾病者每日钠<=2000mg/日.         酒    对一般人群关于酒的建议也适用于糖尿病人。美国膳食指南建议男性每天饮酒不超过2次,女性则不超过1次。酒对血糖的影响不仅与饮酒量有关,同时也与所进食物有关。乙醇不能代谢为葡萄糖并且抑制糖异生。因此接受胰岛素或口服降糖药物治疗的糖尿病人如果只饮酒不进食就会产生低血糖。当血乙醇水平仅为轻度醉酒时，就可发生低血糖。糖尿病控制良好时，中度醉酒伴进食，血糖水平不受饮酒影响。使用胰岛素的患者，2份或少于2份的饮酒（1份酒=12盎司啤酒，5盎司葡萄酒或1.5盎司白酒）可随正餐同时进行。为了避免低血糖应同时进食，当需要将酒的热量计入总热量时可以将酒交换为脂肪（1份酒=2份脂肪）或脂肪热卡。妊娠和有嗜酒史的患者应戒酒。糖尿病伴有胰腺炎，脂质紊乱（特别是甘油三酯升高）或有神经病变者应戒酒或减少饮酒次数。         大营养物质：维生素和矿物质    多数糖尿病人从食物中可以获得足够的维生素和矿物质，因此不需要额外补充。从理论上说需要补充抗氧化剂，但目前缺乏有利的证据证明这种治疗是有益的。虽然缺镁在胰岛素抵抗，糖耐量和高血压可能有作用，有资料表明仅仅对于高危缺镁患者有必要常规监测血镁。仅在低镁时需要补充镁。患者服用利尿剂时，应注意膳食中补充钾。有肾功能不全，低肾素高醛固酮和服用ACEI药物高血钾患者要注意膳食中限制钾。         妊娠    糖尿病妊娠和妊娠糖尿病人的营养建议应该以营养评估为基础。根据监测的血糖，尿酮体食欲和增重情况制定适合于个体化的营养处方和膳食计划，整个妊娠期都需要调整膳食计划以保证