胃癌诊疗常规.doc

胃癌诊疗常规 一、 入院处理常规 1、 入院初步处理： l 软饭 l 高舒达 20mg tid 2、 入院检查：（一周内在门诊检查过的项目可以不查） l 血、尿、粪常规+OB l 血型＋Rh l 凝血项 l 血生化全套 l 血HBV两对半，如为小三阳或大三阳，查HBV-DNA l 血AFP、CEA、CA19-9、CA50、CA12-5 l 全胸片 l 全腹部CT平扫＋增强 l 胃镜＋病理（如已查过则不查，如有外院病理须将切片送本院病理科会诊） l 上消化道钡餐 l 心电图 l 心脏超声（年龄＞60岁） l 肺功能（年龄＞60岁） 3、 入院诊断 l 早期胃癌，或进展期胃癌 n 上、中、或下部（具体描述：如胃窦小弯前壁，胃体大弯后壁等） n Borrmann分型 注：相关概念见后 4、 入院后进一步处理： l 如有上消化道梗阻 n 禁食 n 胃肠减压 n 制酸剂 u NS 100ml +奥西康42.6mg / iv bid；或洛塞克 40mg / iv qd n 术前3天生理盐水洗胃bid l 如有出血 n 禁食 n 制酸剂 u NS 100ml +奥西康42.6mg / iv bid；或洛塞克 40mg / iv qd n 如Hb<90.0 g/L，给予输红细胞悬液1～2u/天，并复查血常规 l 如Hb<90.0 g/L，术前3天起根据Hb水平给予输红细胞悬液1～2u/天，并复查血常规 二、围手术期处理常规 1、 术前准备 l 完善术前各项检查（整理好各项检查结果） l 术前讨论记录 l 术前小结 l Hb<110.0 g/L 备血（到血库办理） l 病理申请单 l 术中快速病理申请单（必要时） l 术前医嘱： n ××日×时在全麻下行胃癌根治术 n 备皮 n 备血：400～800ml n 青霉素皮试 n 术前晚清洁灌肠 n 恒康正清 2盒 n 术晨禁食、水 n 术晨置胃管 n NS 100 ml n 先锋美他醇2.0g 术前30min（麻醉诱导前） n 备中人氟胺900mg，术中用 l 手术通知单： n 超声刀备血管吊带 n 备法兰克曼60mm、90mm闭合器 n 备法兰克曼26，28mm吻合器 l 手术前谈话重点 n 术中麻醉意外、术后心、脑血管意外及其他意外猝死 n 术中、术后出血 n 术后吻合口漏，吻合口狭窄，吻合口出血 n 术后胃瘫，有可能需要长时间营养支持 n 术后输入、输出袢梗阻可能 n 术后腹腔感染、肠梗阻可能 n 术后心、肺、肾脏功能衰竭（针对老年患者及术前有相关异常者） n 术后肺部、腹腔、尿路、切口感染及下肢静脉血栓形成（针对老年患者） 2、 术后处理 l 年龄＞70岁，术中血液动力学不稳定，送ICU l 生命体征监测 n 手术当日 P、Bp、SaO2 qh，心电监护（必要时） n 术后1~2日 P、Bp、SaO2 q6h n 术后平稳，2日后停测（高血压患者，改为2次/日） l 测血糖 n 手术当日 q6h（若有糖尿病 q4h） n 若无血糖异常增高，三日后停测 l 胃肠减压：肠功能恢复后拔除 l 吸氧1～3日，流量4L l 升压药（必要时） n 如果患者血压＜90/60mmHg，可使用多巴胺。用法：生理盐水50ml + 多巴胺 （体重×3）mg，1~5ml/小时 微泵维持 （相当于1~5μg/kg/分钟） l 胰岛素 n 无糖尿病患者：正规胰岛素 加入补液（按糖/胰岛素：4/1） n 糖尿病患者 u 生理盐水50ml + 50U胰岛素 u 白天：4~6U /小时 微泵维持 u 晚上：1~2 U /小时 微泵维持 u 傍晚检查 血糖＜8mmol/L 停用胰岛素 l 高血压的处理： n 生理盐水20ml＋佩尔地平20mg 2ml/小时泵入，根据血压监测情况调整速度 n 肠功能恢复，改口服降压药物 l 补液和电解质 n 液体量：2000ml~3000ml/日，根据胃肠减压量调整 u 钠：氯化钠10g/日，根据胃肠减压量和血浓度调整 u 钾：氯化钾 4~5g/日，根据胃肠减压量和血浓度调整 l 抗感染 n NS 100 ml n 安灭菌3.6g ivgtt， Bid n 圣诺安 100ml ivgtt， Bid n 体温正常三天停药，一般术后5~7日停药 l 制酸 n 全胃切除术后不需用制酸剂 n 禁食时静脉制酸，恢复饮食口服制酸 n NS 100 ml n 奥西康42.6mg ivgtt， Bid n 洛塞克 10mg tid l 静脉营养：手术或创伤后的营养支持不同于一般禁食病人的营养支持，其原则如下，在病人循环和水电平衡稳定后给予（一般在术后24~48小时后） n 基本原则：总热量：25~30kcal/kg.d（104～125kj）；氮：0.25~0.35g/kg.d；糖/脂肪＝1/1 n 成人常用方案示例： 处 方 说明 u 30%Intralipid 250ml 热量：750kcal u 8.5%乐凡命 500ml 氨基酸：10.5g u 50%GS 200~300ml 200ml（50Kg）； 250ml（60Kg） 300ml（70Kg以上） 热量：（葡萄糖~g×4）kcal u 5%GS 1000ml u 尤文 100ml 提供不饱和脂肪酸 u 10%氯化钠 40~60ml 根据丢失量和化验检查调整 u 10%氯化钾 40~50ml 根据丢失量和化验检查调整 u RI 1/5 Glu 糖尿病患者采用微泵 营养支持可能超过二周的患者 u 力肽 100ml u 维他利匹特 1支 提供谷氨酰胺 提供脂溶性维生素 u 水乐维他 1支 提供水溶性维生素 u 安达美 1支 提供微量元素 l 雾化吸入：NS 5ml +沐舒坦 15mg 雾化吸入 qd×3天 l 禁食，肠功能恢复后给予流质1～2天（少食多餐），如无上腹饱胀不适给半流质，逐步过渡到软饭 l 术后复查： n 3日后复查：血常规、生化全套一次 n 1周后复查：血常规、生化全套一次 n 术前肿瘤标志高者，术后一周复查 l 腹腔引流管：记腹腔引流液量 n 根据手术方式术后5~7日（下半胃）或7~10日（上半胃或全胃），若引流量＜50ml/日，颜色淡，拔除 l 病理结果出来后请肿瘤科会诊 3、 出院相关记录要求 l 出院小结 n 需详细描述手术方式，包括根治范围 n 需详细描述病理结果 n 需有详细诊断和分期，示例： 1. 胃癌 l 胃窦小弯前壁 l Borrmann II型 l TNM分期：IIIa（T3N1M0） 2. 糖尿病II型 胃癌相关概念 1. 早期胃癌和进展期胃癌 l 早期胃癌：肿瘤浸润深度不超过粘膜下层，不论淋巴转移情况 l 进展期胃癌：肿瘤浸润深度超过粘膜下层，不论淋巴转移情况 2. 胃周围淋巴结分组 3. 胃癌部位的定义 4. 胃癌周围淋巴结的分站 5. 胃癌的Borrmann分型 l Ⅰ型（息肉或肿块型）： 局限单发无溃疡 l Ⅱ型（无浸润溃疡型）： 癌灶界限清楚 l Ⅲ 型（有浸润溃疡型）：癌灶界限不清楚 l Ⅳ型（弥漫浸润型癌）： 皮革胃 6. 胃癌的TNM分期 术后第一天(请注意不是术后当天) 临时 10%葡萄糖 1000ml 11.4％乐凡命 500ml※ 20％脂肪乳 250ml※ 10％氯化钾 40ml（可变） TPN静脉输液 10％氯化钠 50ml（可变） 10％葡萄糖酸钙 10ml 水乐维他 20ml 安达美 10ml 维他利匹特 10ml 术后第二到第五天 长期 10%葡萄糖 500ml 50％葡萄糖 250ml※ 11.4％乐凡命 750ml※ 20％脂肪乳 250ml※ 10％氯化钾 40ml（可变） TPN静脉输液 10％氯化钠 50ml（可变） 10％葡萄糖酸钙 10ml 水乐维他 20ml 安达美 10ml 维他利匹特 10ml