神经肌电图检查在运动神经元病中的应用现状.doc

神经肌电图检查在运动神经元病中的应用现状 阳 洪(广西医科大学第四附属医院神经内科，广西 柳州 545005) 　　[关键词] 神经肌电图;运动神经元病 　　运动神经元病(MND)是以损害脊髓前角、脑干脑神经运动核和锥体束为主的一组慢性进行性变性疾病，包括了肌萎缩侧索硬化症(ALS)、进行性脊髓性肌萎缩症(PSMA)、脊髓性肌萎缩症(SMA)、进行性延髓麻痹(PBP)、原发性侧索硬化症(PLS)。发病率为2/10～3/10万，是常见的神经系统变性疾病之一，目前没有确实有效的治疗手段，从有症状开始，平均仅能存活3～5年左右[1]。临床诊断主要依靠临床表现、神经电生理检查和神经影像学检查结果。神经肌电图检查是运动神经元病主要诊断和鉴别诊断手段，也是观察病情进展的客观检测方法，还可为临床提供疾病病理生理改变的重要信息。笔者对其在MND中的应用现状作一综述。 　　1 神经电图神经电图包括神经传导速度(NCV)、传导阻滞(CB)和复合肌肉动作电位(CAMP)等方面的观察。 　　1.1 神经传导速度检查：神经传导速度检查对MND的一个重要价值是除外其他类似于MND的周围神经疾病，如古兰—巴雷综合征。由于髓鞘的损害，古兰—巴雷综合征的电生理检查常表现为运动、感觉神经传导速度的明显减慢。MND患者感觉神经系统一般不受累，因此一般都认为感觉神经传导速度检查不会有异常发现。但近来有学者研究发现，晚期肌萎缩侧索硬化患者，周围神经病理检查可以发现不同程度的感觉神经损害，表现为轴索性周围神经病的病理特点，以轻度轴索变性、有髓神经纤维脱失为主要病理改变，无明显的炎性反应，认为其机理与疾病晚期的是营养障碍有关，即便如此对这些病例的电生理检查感觉神经仍是正常的[2]。MND患者的运动神经传导速度通常维持正常，仅是波幅极低时才轻度下降，但一般不低于正常值的70%。 　　1.2 运动神经传导阻滞(CB)：MND没有运动神经CB的改变，神经电图检查若发现CB侧提示周围神经疾病。因使用不同的CB诊断标准，可能导致假阳性或称CB样表现。由于运动神经纤维的缺失、轴索变性及失神经支配萎缩的肌肉中再生纤维慢传导占主导地位，在MND的晚期可出现复合肌肉动作电位(CAMP)波幅普遍降低和远端潜伏期延长，近端可出现波形离散，但未发现在短节段内波幅的突然明显下降。因此徐迎胜等建议CMAP的波幅降至1 mV以下时，诊断CB应采用Gustav Pfeifer标准，以避免假阳性。刘明生等也认为，MND所表现出来的电生理检测中的CB样表现，并非真正的生理学意义上的神经纤维传导受阻，而且“CB样”电生理表现的出现机会极小，并且会随着病情的进展较快消失[3-6]。他们在对162例MND患者的研究中，采用美国电诊断协会(AAEM)的CB诊断标准，仅有4例(2.5%)患者4条神经的4个常规节段(0.29%)发生“CB样”电生理改变，在采用位移技术测定时均未达到短节段传导阻滞的诊断标准。建议采用位移技术进一步测定有助于对这种假性CB的识别。 　　1.3 复合肌肉动作电位(CAMP)：运动神经元病的下运动神经元的病变，可分为原发性和继发性病理改变两种。前者指运动神经元丢失，为疾病进展的真正本质;后者为运动神经元丢失后，邻近运动神经元通过侧支芽生再支配失神经支配的肌肉。CAMP波幅改变是MND原发性与继发性病理改变共同作用的结果。在疾病早期或缓慢进展者，虽已有运动神经元丢失，但由于侧支芽生的再支配作用，可无肌无力或CAMP波幅下降;但当运动神经元丢失>50%以上时，再支配速度不及运动神经元死亡速度，此时始出现肌无力和CAMP波幅下降[7]。至疾病晚期，运动神经元大量死亡，CAMP波幅可降至极低甚至无法测出。CAMP波幅与可兴奋的肌纤维数目、每一肌纤维的直径等因素有关系，而侧支芽生的再支配使其与运动神经元数目丢失的相关性明显减低。关于肌萎缩侧索硬化患者CAMP波幅与肌力改变的关系，Kelly等对12例ALS患者进行为期1年的随访，结果发现二者有明显的相关性[8];Mills等的观察发现二者并非呈简单线性关系，而呈指数相关性，即肌力每下降一点，波幅将近下降一半[9-10]。刘小璇等的研究结果亦有类似发现[11]。随着MND患者肌无力和肌萎缩症状的逐渐加重，CAMP波幅明显下降，但由于此时髓鞘保持完整，运动传导速度仍可正常。虽然MND患者的上、下运动神经元损害程度可有所不同，根据临床表现很难区分其肌力减弱的机制，但即使在合并较严重的上运动神经元损害者，其周围神经CAMP波幅仍可良好地拟合肌力下降的程度。由此认为肌萎缩侧索硬化患者肌力下降的主要机制系下运动神经元损害所致[7]。CAMP波幅的下降与病程的关系是复杂的，刘小璇等的研究结果亦显示同一患者的CAMP波幅在病程的进展过程中而呈逐渐下降趋势，但若将病程分阶段分析则并非病程越长，患者CAMP波幅下降越明显，很难通过时间一波幅曲线反映二者间的关系。这是由于，虽然绝大多数肌萎缩侧索硬化患者的CAMP波幅改变，均经历从正常到极度低下的过程，但不同个体因受累肢体的先后次序不同，其侧支芽生的程度和速度可有不同，病情进展速度亦可不同。因而造成CAMP波幅的改变，在同一时间的不同患者会有极大的差异。CAMP波幅的变化同时反映运动神经元丢失和再生这两种病理过程，因此，以其作为判断预后的指标有时并不敏感。CMAP波幅在典型ALS和下运动神经元综合征(LMNS)中有不同的发展趋，刘小璇等研究了81例典型的ALS与31例LMNS的CAMP改变，发现部分LMNS患者短期内波CAMP幅明显下降，但肌力下降与之不成比例或发病2年内CAMP波幅下降明显，但无广泛肌电图损害，其中一些病例经免疫抑制剂治疗有效，提示为多灶性运动神经病(MMN)或慢性运动轴索性神经病(CMAN)。另一部分LMNS患者表现为CAMP波幅下降缓慢或保持正常者，病程多超过2年，肌电图损害广泛，可能为PSMA。 　　1.4 NCV与CAMP的关系：如前所述，MND患者的运动神经传导速度通常维持正常，仅是波幅极低时才有所下降，CAMP波幅降低和传导速度减慢无直接平行关系。Comblath和刘小璇等把复合肌肉动作电位波幅和运动神经传导速度以正常下限的百分数表示后再取其平方根行相关分析，发现二者间显著相关，并建立了回归方程[12]。他们认为该方程可推导运动神经传导速度随波幅而改变的程度，可用于与类肌萎缩侧索硬化患者的鉴别诊断，若无此线性关系，提示可能不是肌萎缩侧索硬化。 　　2 常规肌电图(EMG) 　　MND患者EMG的检查中有纤颤或正锐波，束颤电位;运动单位电位时限延长，波幅的增高;重收缩时运动单位呈现单纯相或不完全的干扰相。MND患者应在多节段分布的二到三个区域中发现上述改变，不同的肌肉、疾病的严重程度和病程决定EMG的异常程度。不同临床阶段，EMG改变是不同的，邹漳钰等将60例不同阶段AlS，据EMG表现不同，从最早期阶段到最后阶段分为6个连续恶化的电生理阶段[13]。同时根据患者临床肌无力的严重程度作临床分期：无症状期(正常)、临床第1期(轻微改变)、临床第2期(明显改变)、临床第3期(显著改变)、临床第4期(肌肉毁损)。结果发现随着临床分期发展，肌电图进入更恶化的电生理阶段，提示肌电图的恶化与临床症状的恶化的一致性。MND患者不同部EMG位异常率不同，闫立荣等的显示提示在461例MND患者中，EMG异常率最高的为上肢肌(93.2%)、下肢肌(84.4%)，其次为胸锁乳突肌(SCM)(60.3%)、下胸段脊旁肌(54.1%)，这与MND发展特点有关[14]。在MND的发病过程中，常常是上肢症状出现最早、最重，其次为下肢、延髓、胸部。周瑞玲等的研究提示[15]：起病部位不同，下运动神经元区域EMG异常分布情况也不同，延髓起病组腰骶段异常率最低，下肢起病组延髓节段异常率最低;颈段和腰骶段中肢体远端肌肉异常率明显高于肢体近端肌肉。传统的EMG检查部位是上、下肢EMG和SCM电图，分别检测颈、腰骶部和延髓运动神经元的病变。其中由于颈、腰椎病变在临床上较常见，SCM肌电图在MND与颈椎病鉴别诊断价值已为临床所认识，但有时高颈髓病变也偶可导致胸锁乳突肌肌电图改变，这给EMG结果的判断带来困难[16]。因此近来有人研究MND患者其他节段肌肉的EMG改变，探讨这些节段EMG改变对MND的诊断价值。徐迎胜等研究胸段脊旁肌EMG对MND的诊断价值，其阳性率为82%~85%，有较高的敏感性[17-18]。徐迎胜等研究了67例MND患者腹直肌EMG图的改变，其EMG神经源性改变阳性率(94.0%)，高于脊旁肌(85.1%);各参数均能可靠、稳定地测出，可作为检测MND患者胸段下运动神经元病变的辅助手段[19]。MND可累及到三叉神经运动核，表现出三叉神经支配的咬肌肌电图改变，由于三叉神经不受高位颈椎病变的影响，认为在有颈椎病，尤其是患有高颈段颈椎病的患者，进行咬肌EMG的检查对于MND的诊断和鉴别诊断有意义[20]。对舌肌肌电图检查价值有不同意见，李萍等对30例肌萎缩侧索硬化患者行舌肌肌电图和SCM肌电图比较，舌肌肌电图纤颤或正锐波为40%，显著低于SCM的90%，且易出血，难以配合，不建议作常规检查[21]。但徐东等对13例肌萎缩侧索硬化和9例脊肌萎缩症作了舌肌和SCM肌电图比较，结果显示舌肌肌电图异常率高于SCM，但由于该组病例较少，结论尚有待进一步扩大样本的研究来探讨[22]。 　　3 单纤肌电图 　　单纤肌电图(SFEMG)技术起源于1960年代，采用单纤维针电极识别和记录的来自单个肌纤维的动作电位，分析指标有颤抖(Jitter)(用平均连续波间期，即MCD差异测定来评价)、传导阻滞(Block)和肌纤维密度(FD)。Jitter、Block主要反映神经肌肉接头的功能;FD为单纤针电极的记录范围(300μm)，同一运动单位的单个肌纤维数。MND患者在失神经早期，由邻近健康的运动神经轴索侧支芽生再支配失神经的肌纤维，导致原有的的神经纤维支配的运动终板明显增多，使FD增大。同时新形成的芽生侧支支配神经肌肉接头不成熟，不能稳定、有效的传递神经冲动，导致Jitter增宽甚或Block。崔丽英等对68例ALS患者行SFEMG检测，均异常，表现为不同程度的Jitter增宽、Block和FD增高[23];平均Jitter和Block所占百分比与伸指总肌肌力呈显著的负相关;而与自发电位呈明显的正相关;FD与伸指总肌肌力也呈明显的负相关。吕文等对38例MND患者的单纤肌电图研究也发现MND组颤抖明显增宽，FD增 加[24];单纤维肌电图MND的检测阳性出率(92.11%)大于常规肌电图(76.32%)。刘明生等的研究显示，ALS患者组与颈椎病组比较，SFEMG各参数均明显高于颈椎病组，颈椎病组没有发现阻滞，这项研究提示SFEMG测定有助于ALS与颈椎病的鉴别诊断[25]。 　　4 小结 　　神经肌电图检查在MND的临床诊断、鉴别诊断、病情动态观察中起着重要的作用，不同的神经电生理检查方法可从不同的方面来帮助我们全面了解MND患者的病理生理改变。在传统的临床神经电生理技术基础上，不断有新的技术方法引入MND的研究，促进了对MND疾病认识，为临床提供了新的诊断和病情监测手段，也有将助于为临床评估MND治疗试验的有效性提供客观的检测指标。 　　5 参考文献 　　[1] 樊东升,张 俊,邓 敏,等.肌萎缩侧索硬化/运动神经元病的基础与临床研究[J].北京大学学报(医学版),2009,41(3):279. 　　[2] 赵海燕,邓 敏,孙阿萍,等.肌萎缩侧索硬化感觉神经电生理和病理特点[J].北京医学,2007,29(9):549. 　　[3] 徐迎胜,樊东升,郑菊阳,等.运动神经元病患者神经传导阻滞的研究[J].中华物理医学与康复杂志,2005,27(4):224. 　　[4] Molinuevo JL,Cruz-Martinez A,Graus F,et a1.Central motor conduc