眼科门诊病例书写.doc

眼科门诊记录 门诊记录 姓名 冯立章 性别 男 年龄 15      门诊号 910903 初诊记录 1991-9-3  右眼红、痛、畏光、流泪3天。 患儿3天前晨起感右眼疼痛，似有异物，疑为“红眼睛”，自滴“消炎眼药水”无好转，眼痛逐渐加重，伴畏光、流泪。病前4-5天曾患“感冒”。 体检  远视力  右眼0.8  左眼1.2    近视力  右眼0.9  左眼1.2 右眼睑痉挛，皮肤正常，球结膜混合充血++，角膜颞下方灰白色混浊，略呈树株状，F1+，如右图。KP，Tyn，瞳孔圆，稍小，对光反应灵敏。 左眼外眼  。 　 　 处理 诊断 1.3%碘酊烧灼右眼角膜溃疡面，即 树枝状角膜炎，右眼 2.1%阿托品眼膏+0.5%金霉素眼膏涂右眼，眼垫包盖，即 3.碘甙（疱疹净）滴眼液10ml×2，滴右眼，1/h 4.0.5%新霉素滴眼液10ml，滴右眼，4/日 5.复方疱疹净眼膏2g，临睡前涂右眼 6.维生素C片0.25g×20，0.25g3/日 7.复方维生素B片#40，#2 3/日 8.ABOB片0.1g×20，0.1 3/日 祝雷 复诊记录 1991-9-6  右眼树枝状角膜炎患者，经门诊用药治疗3天，右眼疼痛较前减轻。 体检  右眼球结膜充血+，角膜混浊，染色范围较前缩小，KP，Tyn，瞳孔散大约6mm。 处理 1.3%碘酊烧灼溃疡面，即 2.1%阿托品眼膏+0.5%金霉素眼膏涂右眼，眼垫包盖，即 3.其他治疗同前 祝雷 急诊记录（一） 姓名 冯求贤 性别 女 年龄 18       门诊号 910917 1991-9-17  15：25 右眼疼痛睁不开约20分钟。20分钟前患者粉刷墙壁失慎，石灰浆溅入右眼，即感右眼剧痛、流泪、睁不开，用自来水冲洗后即来院急诊。 体检  视力  右眼0.1 左眼1.2 右眼睑痉挛，球结膜混合充血++，下部球结膜水肿，部分呈苍白色。下穹窿部少量白色粉沫状物，上穹窿未见异物存留。角膜下方大片上皮脱落，F1（+），如右图。瞳孔大小正常。 　 　 处理 诊断 1.3%硼酸液冲洗右眼结膜囊，即 角膜结膜碱烧伤，右眼 2.维生素C注射液1ml：0.125g右眼结膜下注射，即 3.1%阿托品眼膏+0.5%金霉素眼膏涂右眼，即 4.去痛片#10，痛时服1片 5.维生素B2 5mg×20，10mg3/日 6.维生素AD#40，#2 3/日 7.明晨门诊复查 祝雷 急诊记录（二） 姓名 陈瑶琴  性别  女 年龄  60       门诊号910917 初诊记录 1991-9-17  20：10 右眼胀痛、视力剧减，伴右侧头痛、恶心、呕吐12小时。 今日清晨因家事心情不快，8时起右眼发胀、疼痛、视物模糊，自服去痛片2片，并滴消炎眼药水，无好转。午后起眼痛加剧，并感右侧头痛，不思饮食，恶心，曾呕吐两次。又服胃舒平、多酶片、去痛片各2片，症状仍不减，即来院急诊。 以往在阅读报刊或看电视稍久后，常感右眼酸胀、视物不清、额部轻痛，休息后症状消失。无糖尿病、药物过敏史及不洁食物史。 体检  视力：右眼手动1m 左眼0.4 右眼睑稍肿，球结膜中度混合充血，角膜雾状混浊，前房很浅，虹膜纹理不清，瞳孔中度散大，约5×6mm，呈竖椭圆形，对光反应消失，晶状体皮质楔形混浊，眼底不能窥见。 左眼结膜不充血，角膜透明，前房浅，瞳孔圆形，直径约3mm，对光反应灵敏，晶状体皮质楔形混浊，视盘色泽正常，边界清楚，C/D=0.5，视网膜动脉反光增强，动、静脉比例正常，黄斑区。 测眼压（修兹眼压计）右眼5.5/0,75/1.0=6.6kPa(49.76mmHg) 左眼5.5/4.0=2.7kPa(22.55mmHg) 处理 诊断 1.50%葡萄糖液60ml IV stat 1.原发性闭角型青光眼，双眼急性发作期，右眼临床前期，左眼 2.乙酰唑胺250mg×20，S.250mg q6h ，首剂加倍 2.老年性白内障，膨胀期，双眼。 3.氯化钾0.3×20,S.0.3tid 4.氯氮 （利眠宁）10mg×20,S.10mg tid 5.甲氧氯普胺（灭吐灵）10mg×1,S.10mg 1M stat 6.1%匹罗卡品滴眼液10ml×2，滴右眼，q15m，2h 后改q1/2h；左眼qid 祝雷 复诊记录 1991-9-18  急性发作期青光眼老人，昨经治疗后眼痛减轻，视物稍清楚，无头痛、恶心。 体检  视力 右眼0.1 右眼球结膜混合充血+，角膜轻度水肿，前房较浅，瞳孔缩小，约为3×2.5mm. 测眼压：右眼5.5/6.5=1.8kPa(13.55mmHg) 左眼5.5/5.0=2.3kPa(17.30mmHg) 处理 1.1%匹罗卡品眼药水滴双眼，tid 2.其他口服药物同前。 祝雷 （韩志明  朱莉  奚寿增修订） 急诊记录（三） 姓名 张银生 性别 男 年龄 58        门诊号  920217 初诊记录 1992-2-27  21：00  左眼被柴爿击伤左眼，即感左眼疼痛，流泪、视物不清，并有少量和血水流出，片刻后眼睑青肿，经当地卫生院诊治，伤眼涂金霉素眼膏后用纱布覆盖，并给予三七药片及去痛片口服，服药后自觉眼痛减轻，午后起感左眼胀痛逐渐加剧，伴左侧头痛、恶心、呕吐2次，再服去痛片后疼痛不减，再去卫生院复诊，给静脉注射50%葡萄糖液60ml，肌注灭吐灵，安定后转至本院。 体检  视力 右眼0.8  左眼  指数/10cm 右眼  外眼无特殊，晶体皮质轻度混浊，眼底见视盘正常，视网膜动脉变细，反光增强，A：V=1：2，并有交叉压迹，视网膜无出血及渗出。 左眼  上、下睑青紫肿胀，皮肤无破损，球结膜下大片出血，颞下方球结膜弧形裂伤和约8mm，角膜呈雾状混浊，颞下方条状上皮擦伤，前房下1/3积血，上半部稍深，房水呈血性混浊。上方虹膜可见细微震颤，虹膜根部12点～2点处离断，瞳孔中度数散大呈D形，颞侧瞳孔缘有锯齿状缺口，睫状体区压痛明显，瞳孔区见晶体向鼻下方移位，玻璃体前部有少量积血，眼底不能窥及。指测眼压T+2。 处理 立即入院 初步诊断 左眼部钝挫伤 1.继发性青光眼  2. 前房积血（++） 3.晶体半脱位  4.虹膜根部断离  5.玻璃体积血  6.角膜擦伤  7.球结膜裂伤，结膜下出血  8.上下睑皮下出血 李建 出院小结 1992-3-17  患者因左眼被柴爿击伤后15小时，感左眼疼痛、视力下降，伴头痛、恶心呕吐，于今年2月7日午夜急诊入院。当时左眼视力10cm指数，球结膜裂伤长约8mm，角膜条状上皮擦伤，角膜上皮层水肿，前房下部1/3积血，上部虹膜震颤，虹膜根部12~2点处断离，瞳孔变形，晶体向鼻下方移位，玻璃体前部有少量积血，眼底不能窥及，指测眼压T+2。入院后即将结膜伤口缝合，全身应用降眼压药物及止血剂，因眼压控制不理想，于3月7日在局麻下行左眼晶体冷冻摘除术及小梁切除术，手术经过顺利，术后眼压正常，眼痛、头痛消失，视力提高。目前左眼视力1m指数，+10.00DS→2，滤枕弥漫隆起，角膜透明，前房稍深，房水清，瞳孔药物性散大，玻璃体下部可见絮状混浊，眼底未见异常。据此决定出院治疗。今日出院，共住院19日。 出院诊断 1.挫伤，左眼（1）青光眼，继发性（2）前房积血（++）（3）晶体半脱位（4）虹膜根部断离，瞳孔缘撕裂（5）虹膜睫状体炎，外伤性（6）玻璃体积血（7）角膜擦伤（8）球结膜裂伤及结膜下出血（9）皮下出血，上下睑 2.砂眼Ⅱ+，砂眼性角膜血管翳，双眼 3.白内障，老年性，初发期，双眼 4.老视，右眼 5.高血压病Ⅱ期，原发性；视网膜动脉硬化Ⅱ级，双眼。 6.残冠|5，龋病6| 嘱咐 1.氯霉素地塞米松眼液滴左眼，4/d 2.1%阿托品眼液滴左眼，1/d 3.安妥碘0.4g1M 1/d 4.Vit C 0.2g 3/d 5.避免剧烈运动，1周后复诊 李如初/祝雷 复诊记录 1992-3-24 左眼挫伤，晶体半脱位及继发性青光眼，行晶体摘除及小梁切除术后出院一周复查，左眼无疼痛感，时有异物感，分泌物较多。 体检  视力  右眼0.8  左眼  指数+1m+10.00  DS→0.2 左眼结膜轻度充血，上角角巩缘线部分外露，角膜透明，前房深，房水清，瞳孔居中，药物性散大，玻璃体下部絮状混浊，眼底无异常发现。 眼压  右眼 5.5/5.5=2.12kPa左眼5.5/6.0=1.94kPa 处理 1.氯霉素地塞米松眼液滴左眼4/d 2.Vit C0.2g 3/d 3.ATP 20mg 3/d 4.安妥碘注射液0.4g1M 1/d