疼痛的分类与评估.doc

第十七章 疼痛的分类与评估 本章要点： 1. 疼痛涉及临床各科，分类多种多样，临床上一般根据疼痛的性质、部位、病因及持续时间进行分类。 2. 根据疼痛持续的时间，疼痛分为急性和慢性疼痛。 3. 临床常用的疼痛强度评估量表有视觉模拟量表、语言评价量表、数字评价量表等，一般根据患者的不同特点选择合适量表进行疼痛评估。 4. 疼痛问卷表是一种较疼痛强度量表更为全面的对疼痛进行评估的一种方法。 5. 在实施临床疼痛评估过程中应注意从病因、性质、部位等方面综合评估患者的疼痛情况。 第一节 疼痛的分类 由于疼痛涉及临床各科，可发生于身体任何部位，其病因错综复杂，许多疼痛既是某些疾病的一组的典型症候群或综合征，又可随着疾病的发展而变化。因此，对于疼痛的分类至今尚无统一的标准，临床分类方法多种多样，但还是以结合疼痛性质、部位和病因的分类方法较为实用。 一、 疼痛的性质分类 1、 刺痛（pricking pain） 又称第一痛（first pain）、锐痛（sharp pain）或快痛（fast pain），其痛刺激冲动是经外周神经中的Aδ纤维传入中枢的。痛觉主观体验的特点是定位明确，痛觉迅速形成，除去刺激后即刻消失。常引发受刺激的肢体保护性回缩反射，情绪反应不明显，因而比较稳定，易于进行定量研究。 脊髓前外侧束和后束与刺痛的传导有关。切断前外侧束，刺痛完全消失；切断后束，刺痛的阈值降低，定位性也受到严重的影响。刺痛信息经脊髓至丘脑后腹核的基底部换神经元后，传至大脑皮质体感区。与此类痛觉传导有关的神经结构统称皮质痛觉系统。 2、 灼痛（burning pain） 又称第二痛（second pain）、慢痛（slow pain）或钝痛（dull pain），多因化学物质刺激痛觉感受器而引起，一般认为此类性质的痛觉信号是经外周神经中的C类纤维传入的。其主观体验的特点是定位不明确，往往难以忍受。痛觉的形成缓慢，常常在受刺激后0.5～1.0s后才出现，而除去刺激后，还要持续几秒钟才能消失。灼痛可反射性地引起同一脊髓节段所支配的横纹肌紧张性强直，并多伴有心血管和呼吸系统的变化，以及带有强烈的情感色彩。皮肤烧伤、暴晒伤、局部软组织炎性渗出，亦可引起灼痛，一般来说，灼痛多较表浅。 传入脊髓内的灼痛信息主要经由对侧的前外侧束上行，小部分通过同侧的前外侧束上传。切断一侧的前外侧束后，对侧身体在收到痛刺激时仍能出现慢痛。此类痛觉信息主要传至中脑中央灰质、丘脑的非特异性投射系统和下丘脑，这些与灼痛传导相关的神经结构统称为皮质下痛觉系统。 上述两种类型痛觉，刺痛和灼痛或第一痛和第二痛，合成为双重痛觉（double pain），即痛觉的双重性。 3、 酸痛（acking pain） 又称第三痛（third pain），痛觉导入冲动经外周神经中的Aδ和C类纤维传入。此类痛觉是由内脏和躯体深部组织受到伤害性刺激后所产生的，尤其是指机体发热或烧伤时源自深部组织的痛感觉。疼痛在刺激后缓慢地发生于广泛部位，数分钟后达最高值，这是由于致痛物质生成缓慢所致。其主观体验的特点是痛觉难以描述，感觉定位差，很难确定痛源部位。痛觉产生时常伴有内脏和躯体反应，以及较强的情绪反应。 4、 跳痛 常伴动脉压的搏动而短暂加剧，多发生于炎症区，敏感的神经末梢受所在组织膨胀压力而产生规律性或阵发性痛，痛常剧烈难忍。在枕颞部、肩胛区，当神经伴随血管时，两者之一的炎症，亦可引起难忍的跳痛。 5、 点击痛 为根性痛的一种表现，神经根受刺激时可产生，敏感的神经根受到突出的椎间盘挤压或组织短时间内压力升高，如咳嗽、喷嚏，可引起触电样疼痛。根性痛对疾病定位具有诊断意义，疼痛区域提示相应节段病灶发生部位。 二、 疼痛的部位分类 1、 局部痛（local pain） 局部痛是指病变所在部位的局限性疼痛，多为感受器或神经末梢受刺激引起，如体表痛、深部痛和内脏痛等。其中体表痛（如皮炎或皮肤损伤）性质以锐痛即快痛为主；深部痛（如关节痛）和内脏痛性质则多为钝痛或慢痛（也可称延迟痛）。 2、 放射痛（radiant pain） 放射痛是指感觉通路的病变引起的受累感觉神经纤维所支配躯体部位的疼痛或不适。即当周围神经干、神经根或中枢神经系统内的感觉通路受某种病变刺激时，疼痛可沿受累的神经向末梢传导，并致远离病变的部位，但在其分布区域内。例如，通过腕管处的正中神经可因临近组织病变的压迫而发生拇指和食指远端的刺痛；脊神经根因肿瘤、骨刺或椎间盘突出等而受压时，可出现向相应皮节或皮节放射的疼痛。此外，幻肢痛（phanton pain）和中枢痛（central pain）均属放射痛之列。放射痛不因在放射痛区注射局部麻醉剂而减轻。 3、 扩散痛（diffusing pain） 扩散痛是指当某神经的一个分支受损伤刺激时，疼痛除向该分支远端分布区放射外，尚可扩散至同一神经的近端部分（双向传递作用），甚至可扩散至邻近的其他周围神经或相距较远的脊髓节段的感觉分布区域。例如，当上肢的正中神经或尺神经于腕管内受压损伤时，疼痛不仅向其末梢方向放射，有时尚可累及整个上肢，甚至扩散到枕部。临床上常表现出影响整个上肢的臂丛神经痛。 4、 牵涉痛（referred pain） 牵涉痛是指当内脏病变时，刺激内脏的痛觉传入纤维，而引起与之相同或邻近脊髓节段所属的某躯体神经支配区疼痛，甚至为躯体更远隔部位的浅表或深部痛。每一内脏病变时都有一较固定的皮肤牵涉痛区（又称Head区）。 关于牵涉痛发生的机理，目前较为一致的看法是：①一般认为是体表某部分与患病部位的传入神经纤维在脊髓的同一节段，内脏和皮肤的第一级传入神经元在同一脊髓背角传给第二级神经元上达丘脑和皮层，而皮层习惯于皮肤刺激，因而将内脏刺激误以为皮肤刺激。②有人认为是内脏的过度刺激在脊髓背角处同样兴奋了与体表有关的后角细胞群。③也有人认为是进入脊髓的内脏传入神经C类纤维可使二级神经元的突触开放，以致到达该处的体表神经Aδ纤维容易通过，使同节段刺激阈降低，形成过敏区。如心肌缺血时有心前区、左肩及上臂内侧痛；肝、胆囊疾病时，可引发右肩及右肩胛痛；颈椎5、6病变时，除上肢根性痛外，也有颈肩及肩胛区痛。牵涉痛区除有自发性疼痛外，间歇期还可表现出痛觉过敏和压痛。 放射痛与牵涉痛的区别见表17-1-1。 表17-1-1 反射痛与牵涉痛的区别 项目 放射痛 牵涉痛 原发损伤区 原发于神经根受损 继发于内脏器官或软组织或根性痛 传导路径 神经前支感觉纤维 后原支、窦椎神经、交感神经灰交通支 疼痛部位 该神经前支远端，手或手指、定位清楚 肩、背、胸部，定位模糊 疼痛性质 锐痛、放电样 钝痛、酸痛、麻木痛 感觉改变 常伴同皮节皮肤感觉改变 常无客观改变 肌力改变 神经支配区肌张力低、无力、萎缩 无改变 反射改变 神经支配肌腱反射降低或消失 无 神经牵拉痛 受损神经牵拉实验阳性，如颈椎间盘突出压迫神经根时，臂丛神经牵拉实验阳性。 无 三、 疼痛的病因分类 目前，为使疼痛分类更加确切和完善，提出结合神经系统功能状态将疼痛分为：①生理性疼痛，指神经系统功能正常时所产生的疼痛。②病理性疼痛，指神经系统本身病变所致疼痛。 （一） 生理性疼痛（physiological pain） 伤害性感受器对即将作用于身体的损伤起预警作用。在某些情况下，如关节和韧带的疼痛提示需要改变姿势；口腔的疼痛则提示所咀嚼的食物太烫，将会伤害黏膜。换言之，生理性疼痛是保护性的，是健康和生存所必需的反应。 体表痛、深部痛（如关节、肌肉痛等）、内脏痛、牵涉痛及各种非神经源性肿瘤性疼痛等均属生理性疼痛。 （二） 病理性疼痛（pathological pain） 多系周围神经末梢到各级中枢的任何一部分受损时所出现的疼痛。临床常见的病理性疼痛如下。 1、 灼性神经痛（causalgia） 此类疼痛多发生于周围神经的不完全性损伤，特别在交感神经纤维丰富的正中神经或胫神经部分性中断时。通常在受伤1～2周后出现，性质为弥漫性烧灼样疼痛，阵发性加剧。对伤肢局部的任何轻微或对身体其他部位的较强烈刺激，甚至噪声、强光或可引起情绪反应的任何因素，都可能触发或加剧疼痛；如果阻断相应的交感神经节，可暂时缓解疼痛。 灼性神经痛的发生机理有二：①损伤部位的神经发生短路，使交感神经纤维的传出冲动经伤害性感受器传入纤维回传。②部分受损的神经膜以及神经瘤内的神经芽枝，对去甲肾上腺素变得异常敏感，且可引发伤害性刺激冲动。这些传入冲动作用于脊髓侧角的交感神经细胞，后者再发出异常冲动至外周，反射性地引起各种植物神经症状。 2、 幻肢痛（phanton pain） 截肢后患者依然有肢体存在的幻觉，即称幻肢，其中部分患者的幻肢发生剧烈疼痛称幻肢痛。据研究，如果被截肢体原来就有病痛，则更易发生幻肢痛，且部位和性质都可能与截肢前的痛非常相似。其产生机理：①截肢后经由粗纤维进入脊髓非特异传导通路的抑制性冲动减少，以致胶状质或突触传递系统的兴奋性异常增高。②由于失去一部分传入纤维后，原来接受其突触传递的脊髓灰质神经细胞由其他神经纤维发出的分支投射支配，结果发生幻肢痛。 3、 残肢痛（stump pain） 截肢后的肢体残端发生的剧烈疼痛。对所有截肢而言，在大神经切断端均有神经瘤，其主要由细髓鞘纤维和无髓鞘纤维的芽枝组成。这些纤维不断有自发放电，因此该残端局部皮肤极度敏感，任何轻微触碰即可引起疼痛加剧。如果在残端处作浸润麻醉，常能缓解疼痛。 4、 痛性麻木（painful anesthesia，analgesia dolorosa） 指周围神经或脑、脊神经感觉根破坏中断后，其分布区的感觉消失，经过几天或几周后，该麻木区所出现的感觉不适和疼痛，并慢慢加剧。例如，为治疗头痛作后根切除术后，患者却出现了难以忍受的痛性麻木。其原因可能是由于丧失了正常的传入信息后，中枢内形成一过度活跃的慢性放电灶，造成相应的完全麻木区的感觉不适和疼痛。 5、 中枢痛（central pain） 指因中枢神经系统病变累及脊髓丘脑通路或后束一内侧丘系后，所引起的疼痛或/和感觉不适。中枢神经系统自脊髓后角直至大脑皮层的任何水平的损害，均可产生中枢痛，但性质各异。如：①大脑皮层感觉区病变多引起感觉异常。②丘脑痛为最典型和最剧烈的中枢痛，表现为对侧肢体自发的弥散和难以忍受的持续性灼痛或钻痛，阵发性加剧。③脊髓后角病变（脊髓空洞症、髓内肿瘤）可引起相应节段感觉神经分布区域内出现自发性定位不清的剧烈紧束性疼痛。④脊髓痛觉传导束受损时，多显示病灶平面以下肢体的弥散性疼痛。 中枢痛产生的机理复杂，目前尚无定论。总的看法是：当中枢神经系统功能完整时，传入感觉冲动按一定时间序列和空间分布到达中枢，经中枢调整后形成正常的感觉。若中枢神经系统传入通路某一环节发生病变时，传入冲动的正常时-空构型受到破坏，再由中枢不正常地调整作用，就可能产生异常的感觉乃至痛觉。 6、 疱疹后神经痛（post herpetic pain） 是指带状疱疹病毒侵及脊髓后根神经节或半月神经节，引起脊神经或三叉神经眼支分布区出现放射痛或灼痛，并伴有皮肤分布区的痛觉过敏和水疱出现。此时，即使轻微触动局部毛发也可能引起非常剧烈的痛感。发生机理：可能由于正常冲动传入形式的改变和粗纤维的中枢抑制作用丧失后，二级感觉神经元兴奋性增高而呈癫痫样放电所致。 四、 疼痛的持续时间分类 1、 急性疼痛 急性疼痛指近期产生且持续时间较短的疼痛，一般来说，急性疼痛的时间不超过3个月。常见的急性疼痛主要包括术后痛、分娩痛、外伤痛或运动伤痛、烧伤痛、烫伤痛、晚期癌痛、急性神经痛等。手术或创伤等组织损伤导致炎性介质释放，从而激活外周伤害感受器，伤害性信号经脊髓上行传导束传导至丘脑和大脑皮质，这些信号在中枢进行整合后使人产生疼痛感觉。 急性痛是一种复杂的令人不愉快的感觉、知觉及情绪上的感受，并伴有某些