社区获得性肺炎-药历.doc

药 历 社区获得性肺炎 建立日期： 2013 年9月15日 建立人： XXX 患者姓名：XX 性 别：女 年龄：50岁 住院号：8113032 入院时间：2013年9月12日 出院时间：2013年10月14日 籍 贯 河南南阳市 民族：汉 职业：无 联系方式 身高(cm) 不详 体重(kg) 59kg 体重指数(kg/m2) 不详 血 型 不详 血压（mmHg） 130/80 瘦体重（kg） 不详 主诉：咳嗽、咳痰、喘息3周。 现病史：3周前出现咳嗽、咳痰，为黄色脓样粘痰，胸闷、喘息、鼻塞、眼痛，无发热、盗汗，无咯血、胸痛，无恶心、呕吐，自服“头孢菌素、阿莫西林、复方甲氧那明”等，上述症状无明显缓解，门诊以“急性喘息性支气管炎”收住入院。 既往疾病史：8年前因“宫外孕”行手术治疗。 既往用药史：入院前外院应用头孢菌素、阿莫西林、复方甲氧那明等，具体不详。 家族史：家族中无类似者；过敏史：无。 入院诊断：急性喘息性支气管炎。 出院诊断：社区获得性肺炎。 治疗原则： （1）一般治疗：氧疗，维持水、电解质、酸碱平衡等； （2）完善相关检查（三大常规、肝肾功能、电解质、胸片、血气、痰培养、肺功能测定等），明确诊断； （3）针对患者喘息严重，联合应用舒张支气管药物及糖皮质激素治疗：支气管扩张剂：首选速效β2受体激动剂，也可使用抗胆碱能药物、茶碱类药物。抗炎药物：糖皮质激素、抗白三烯药物等； （4）促进排痰：针对咳嗽、咳嗽症状给予止咳化痰及抗感染药物； （5）根据病情严重程度及治疗反应调整药物和治疗方案。 入院检查： 血常规：中性细胞比率：82.60%↑，淋巴细胞比率：14%↓，CRP小于8mg/L，白细胞：13.21×109/L↑；胸部CT平扫:左舌叶炎症。心电图正常；尿、粪常规未见异常；电解质正常；肝肾功能未见明显异常；支原体抗体、结明三项均阴性；动脉血气分析示低氧血症;肺常规通气功能示肺储备功能下降;NO呼出气测定值60↑。 入院用药(2013-9-12)： 盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.6g ivgtt qd 布地奈德混悬液 1mg 吸入用复方异丙托溴铵溶液2.5ml 压缩雾化bid 5%葡糖糖注射液 250ml 多索茶碱针 0.2g ivgtt qd 甲泼尼龙琥珀酸钠针40mg 5%葡糖糖注射液 100ml 氨溴索针 60ml ivgtt qd 复方甲氧那明胶囊 2粒 tid 孟鲁斯特片 10mg po qn 初始治疗方案分析： 女性患者、50岁，以“咳嗽、咳痰、喘息3周”为主诉入院。因受凉出现咳嗽、咳痰，为黄色脓样痰，伴胸闷、喘息，鼻塞、流涕、眼痛，查体：T36.2℃,P98次/分,R20次/分,BP120/70mmHg，心率98次/分，P2=A2，律齐，无杂音；神清，喘息貌，无力型，咽充血，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音，未闻及湿罗音。结合血常规及胸部CT等检查结果，目前诊断为：社区获得性肺炎。 1、 抗感染：根据2006《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议，青壮年、无基础疾病的，主要致病菌为肺炎链球菌，肺炎支原体、流感嗜血杆茵、肺炎衣原体等。该患者、50岁，无基础疾病，患病3周，院外应用青霉素及头孢类抗菌药物效果不佳，应将不典型病原体考虑在内，故初始经验性抗感染治疗选用肺组织穿透性较强的呼吸喹诺酮类抗菌药物（左氧氟沙星针），本人认为选药合理，也符合相关经验治疗原则；根据痰培养结果，必要时调整方案。 2、 祛痰：患者咳嗽、咳黄色脓样粘痰，痰粘稠不易咳出，给予具有粘痰排除及溶解分泌物的氨溴索针；必要时可以给予机械振动辅助排痰。 3、 平喘：患者入院时胸闷、喘息明显，咽充血，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音，未闻及湿罗音，符合喘息性支气管炎症状，类似于支气管哮喘，虽然它和喘息性支气管炎都表现有喘息症状，但它们是两种疾病。喘息性支气管炎是由于呼吸道感染引起支气管壁炎症，粘膜充血水肿，管壁肌肉有痉挛，使呼吸道相对狭窄而产生哮鸣音，也称哮喘性支气管炎。常表现有发热、咳嗽和哮喘，治疗以控制感染为主；而支气管哮喘发病是由于花粉、粉尘、虫螨等过敏而引起，表现以哮喘为主，常见症状是发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等，发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。治疗原则为解除过敏原，控制哮喘发作。虽然两者是不同的疾病，但是在控制喘息症状的治疗上相似。患者测动脉血气示低氧血症，给予氧疗；NO呼出气测定值60，明显高于正常值（20），提示气道炎症-气道高反应性，积极给予雾化治疗是有必要的。根据2008《支气管哮喘防治指南》，给予支气管扩张剂：抗胆碱能药物（吸入用复方异丙托溴铵溶液）、茶碱类药物（多索茶碱针）；抗炎药物：糖皮质激素（甲泼尼龙琥珀酸钠针、布地奈德混悬液）、抗白三烯药物（孟鲁斯特片）等。目的是尽快缓解症状，待喘息症状得到控制后及时调整药物及剂量。该患者诊断为社区获得性肺炎，虽胸闷、喘息症状较重，但治疗应以抗感染为主，感染性疾病原则上不使用糖皮质激素治疗。糖皮质激素的使用可降低机体免疫功能，长期应用可诱发感染或加重感染、扩散甚至危及生命，但在某些情况下，如严重感染导致休克、可以适当应用糖皮质激素辅助治疗；某些细菌感染性疾病如重型肺炎等，在有效抗感染基础上可加用糖皮质激素辅助治疗。根据2011《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》哮喘轻、中度急性发作可口服糖皮质激素。参考剂量为：泼尼松或泼尼松龙20～40mg/d，5～7 天，症状缓解后逐渐减量至停用，可根据病情的严重度适当调整剂量和疗程，也可以雾化吸入布地奈德混悬液2～4mg/d 治疗。由于用糖皮质激素时病人往往自我感觉良好，掩盖感染发展的症状，本人认为，初始治疗全身糖皮质激的应用，容易掩盖感染指征，不易抗感染疗效的评价，必要时与有效抗菌药合用，局部吸入即可。若未能缓解喘息症状，再考虑给予静滴。抗感染治疗2-3天可予以疗效评价，根据细菌培养及药敏，必要时调整方案。 药 物 治 疗 日 志 2013年9月12日 盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.6g ivgtt qd （9.12-9.25） 布地奈德混悬液 1mg 吸入用复方异丙托溴铵溶液2.5ml 压缩雾化bid （9.12-9.17） 5%葡糖糖注射液 250ml 多索茶碱针 0.2g ivgtt qd （9.12-9.17） 甲泼尼龙琥珀酸钠针40mg 5%葡糖糖注射液 100ml 氨溴索针 60ml ivgtt qd （9.12-10.06） 孟鲁斯特片 10mg po qn （9.12-10.14） 蜜炼川贝枇杷膏 30g po tid （9.12-10.14） 用药依据：患者入院时咳嗽、咳痰，痰黏、不易咳出，伴喘息，咽充血，双肺呼吸音粗，可闻及呼气相哮明音，未闻及湿罗音。给予抗炎平喘（甲泼尼龙琥珀酸针、孟鲁斯特片、布地奈德混悬液）、舒张支气管（多索茶碱针、吸入用复方异丙托溴铵溶液），给予沐舒坦能促进呼吸道黏膜浆液腺的分泌，减少黏液腺分泌，使痰液黏度降低，易于咳出。患者血象高，结合胸部CT结果诊断为社区获得性肺炎，给予抗感染药物（左氧氟沙星针）。治疗2-3天评价疗效，可根据一般细菌及药敏结果，必要时调整治疗方案。患者诉季节性鼻塞、流涕，行鼻窦CT检查。 用药监护： 1、 告知患者吸入型糖皮质激素在口咽局部可能出现声音嘶哑、咽部不适等不良反应，吸药后应及时用清水含漱口咽部防止念珠菌定植、感染。 2、 左氧氟沙星针可能出现恶心、呕吐、腹泻、皮疹、瘙痒、注射部位发红、发痒等不适症状，尚可引起少见的光毒性反应（发生率＜0.1%），在用药期间避免过度阳光曝晒和人工紫外线。 3、 茶碱类药物个体差异较大，多索茶碱剂量可根据患者病情变化选择最佳剂量和用药方法。必要时应监测血药浓度(如在增大使用剂量时，应注意监测血药浓度，20μg/ml及以上浓度为中毒浓度)（我院未具备该条件）。 4、 2013年9月勃林格殷格翰（中国）发出关于“盐酸氨溴索注射液与5%葡萄糖注射液不宜混合使用”致经销商/医院的沟通信，信中声明氨溴索（沐舒坦）与5%葡萄糖溶液混合，检查出一定数量的降解产物N-A873CL，其是由盐酸氨溴索与葡糖糖注射液中普遍存在的微量甲醛发生反应后形成，毒理性评估结果尚未得出，药品说明书可能有待修改。而与生理盐水不会发生上述反应，临床应用上不需要做任何调整，继续按产品说明书使用。 5、 孟鲁斯特是一种选择性白三烯受体拮抗剂。该患者主要用于喘息及季节性过敏性鼻炎以减轻症状，也可减少对激素的依赖。严重肝脏疾病患者(国外资料)慎用，因此用药期间应进行常规血液生化及肝功能检查。 2013年9月15日 沙美特罗替卡松粉吸入剂 250ug bid （9.14-10.14） 复查血常规：中性细胞比率：54.40%，淋巴细胞比率：39.90%，白细胞：10.17×109/L↑； 痰培养结果：正常细菌生长。 鼻窦CT示：左侧上额窦粘膜下囊肿；查肝、肾功能正常； 患者入院治疗3天来，胸闷、喘息症状减轻，咳嗽、咳痰改善，仍有黄色脓样黏痰。双肺仍可闻及呼气相哮明音，未闻及湿罗音。从临床表现看，患者症状减轻，复查血象，中性比、淋巴比好转正常，白细胞也在好转。说明治疗有效，抗菌药物选择合理。患者鼻塞、流涕行鼻窦CT示左侧上额窦粘膜下囊肿，请耳鼻喉科专家会诊建议专科手术治疗。 1、 介于糖皮质激素诸多可能的不良反应如感染、代谢紊乱（水电解质、血糖、血脂）、体重增加、出血倾向、血压异常、骨质疏松、股骨头坏死等，尽管在短期治疗时很少出现，但仍应仔细随访。用药期间定期复查电解质、监测血压、血糖，心电监护等。本人认为，中年女性，无基础疾病，甲泼尼龙琥珀酸针全身治疗3天，患者胸闷、喘息症状得到控制，应减量或停用。初始治疗后应对病情和诊断进行评价，有效治疗反应首先表现为患者整体精神状态改善, 呼吸道症状有改善, 白细胞恢复，胸部CT病灶吸收一般出现较迟，可1周后复查。凡症状明显改善, 不一定考虑痰病原学检查结果如何, 仍可维持原有治疗。 2、 规律使用沙美特罗替卡松粉吸入剂，可有效降低气道炎症。此类吸入用糖皮质激素局部抗炎作用强，通过吸气过程给药，药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少；患者未曾使用过该药装置，药师教育患者正确使用该吸入剂。 2013年9月17日 5%葡糖糖注射液 250ml 多索茶碱针 0.2g ivgtt qd （9.17-10.6） 患者今日仍有咳嗽、咳痰，为黄黏痰，胸闷喘息较前明显好转，双肺呼吸音粗，未闻及哮鸣音及湿罗音。今日停止雾化及甲泼尼龙琥珀酸针静滴，继续抗感染、止咳及多索茶碱针舒张支气管治疗。已完善术前检查，患者拒绝手术。痰培养结果仍为正常细菌生长。 2013年9月23日 美敏伪麻溶液 10ml tid 布地奈德混悬液 1mg 吸入用复方异丙托溴铵溶液2.5ml 压缩雾化bid （9.23-9.25） 患者因昨日外出受凉，出现鼻塞，打喷嚏、流清涕，咳嗽稍加重，咳痰，痰不易咳嗽，伴喘息，咽痒。双肺呼吸音粗，可闻及吸气哮鸣音，未闻及湿罗音。考虑上呼吸道感染加重，给予美敏伪麻溶液控制症状，痰不易咳出，给予振动排痰机排痰。为缓解喘息症状，并再次给予布地奈德联合异丙托溴铵吸入治疗。 1、美敏伪麻可能引起嗜睡、头晕、头