2023年阿坝州职工基本医疗保险州级统筹.docx

阿坝州职工根本医疗保险州级统筹 基金结算管理暂行方法 根据阿坝州职工根本医疗保险实施方法及阿坝州职工根本医疗保险实施细那么的相关规定，结合我州实际，制定本暂行方法。 一、基金预算 职工根本医疗保险基金实行年度预算管理，按基金预算管理原那么和风险预控机制，经法定程序审批、具有法律效力的年度基金财务收支方案，社会保险基金预算应做到收支平衡。 各级医疗保险经办机构根据本年度预算执行情况和下年度基金收支预测等因素，按照统一规定的表式、时间和编制要求，编制下年度基金预算方案，由州医保经办机构汇总报省财政厅、人力资源社会保障厅审定后，报州人民代表大会批复下达执行。 各级医疗保险经办机构要严格按下达的预算执行，及时认真分析基金的收支情况，发现问题及时采取措施，同时向同级人社部门、财政部门报告。遇特殊情况需要调整预算时，应及时编制调整方案，由州医保经办机构汇总报省财政厅、人力资源社会保障厅审定后，报州人民代表大会批复执行。 二、州级统筹基金征收和支付管理 职工医疗保险费和医疗保险待遇实行州、县（市、区）社保、医保经办机构分级征收和支付的方式。 （一）州级统筹基金征收 州、县（市、区）社保经办机构根据州政府下达的职工根本医疗保险基金征收年度目标任务，编制职工医疗保险基金征收方案，组织基金征收工作。征收的职工医疗保险基金存入同级社保经办机构社会保险基金收入户。 州、县（市、区）社保经办机构每月25日前将本月征收的职工医疗保险基金全额划转到州医保局基金收入户，填制阿坝州州级统筹医保基金解缴清单（见附件1）。再由州医保局集中转入本级“职工医保基金财政专户〞。 （二）州级统筹基金划拨 州级统筹基金对医疗保险待遇支付实行按季结算、年终清算的结算方式。州、县（市、区）医保经办机构应在每季初，根据上季度的支出情况，编制下季度的职工医保基金支出方案，填报阿坝州州级统筹职工医疗保险待遇支付方案结算表（见附件2），在5日前报州医保局审核汇总后，季末20日前，向州财政局申请用款。州财政局将资金划拨到州医保局医保基金支出户，州医保局根据审核后的支出方案，将资金拨付到县（市、区）医保基金支出户。次年三月末，县（市、区）医保经办机构向州医保局报送阿坝州州级统筹职工医疗保险待遇支付年终清算表（附件4）进行清算。 （三）医疗待遇结算 1.统筹基金结算。参保人员因病在州内协议管理医疗机构发生的符合医保基金支付范围的医疗费用实行即时结算，由医疗机构按月与所在县（市、区）医保经办机构负责结算；在州外未实现即时结算的协议管理医疗机构发生的医疗费用和在非协议管理医疗机构发生的医疗费用由个人全额垫付，凭结算专用票据等资料，报所在县（市、区）医保经办机构负责结算。 异地就医平台费用结算。参保人员通过省异地就医结算平台和国家异地就医结算平台发生的医疗费用，由州医保局统一进行结算。 2.个人账户基金结算。个人账户实行协议管理医疗机构和协议管理零售药店先行记账、再行结算的支付方式。参保人员在协议管理医疗机构和协议管理零售药店发生的属于个人账户基金支付的医疗费用，由协议管理医疗机构和协议管理零售药店向所在县（市、区）的医保经办机构申请结算。 3.大病补充医疗保险基金、公务员医疗补助基金结算。大病补充医疗保险基金、公务员医疗补助基金随参保人员的根本医疗保险待遇“一单式〞结算。 各级医保经办机构应严格按照相关规定做好医疗保险医疗费用的审核和结算工作，确保医疗保险待遇及时结算和支付。 三、积累基金的使用和管理 州级统筹前县（市、区）积累的城镇职工医疗保险基金结存余额，自州级统筹之日起归属州级统筹基金。各县（市、区）基金结余数据依据审计数据于2023年1月25日前上解至州医保局基金收入户，再由州医保局上解至本级财政专户使用和管理。 （一）每年第1季度，州医保局对上年度县（市、区）基金征收、扩面、清欠等目标考核指标进行审核。对上年度县（市、区）按参保人员参保关系所属支付结算的医疗保险待遇进行审核，由州医保局进行结算汇总后，报州人力资源社会保障局、州财政局。 （二）州人力资源社会保障局、州财政局对相关考核指标审定后，确认、核定县（市、区）当期医疗保险基金出现的收支缺口金额。 1.在州级统筹前完全做实个人账户并将个人账户结余基金全部上缴的，个人账户基金当期出现缺口的，由州级统筹基金全额承担；在州级统筹前个人账户未做实且个人账户结余基金未足额上缴的，个人账户基金当期出现缺口的，由同级人民政府承担。 2.当期完成基金征收任务但医疗统筹基金收支出现缺口的，由州级统筹基金全额承担；上缴基金缺乏弥补缺口局部，由同级人民政府自行解决。 当期未完成基金征收任务，医疗统筹基金当期出现缺口的，由同级人民政府自行解决。 3.当期完成基金征收任务，公务员医疗基金、大病医疗基金当期出现收支缺口的，由州级统筹基金全额承担；当期未完成基金征收任务，公务员医疗基金、大病医疗基金当期出现收支缺口的，由同级人民政府承担。 4.未按规定弥补缺口资金的，由州财政通过财政预算扣减。 （三）州医保局根据州人力资源社会保障局和州财政局审批确认、核定的县（市、区）当期医疗保险基金收支缺口金额进行结算。 四、基金管理和会计核算 各级社保经办机构负责职工医疗保险基金的管理和会计核算工作。 （一）收入户、支出户管理。 县（市、区）社保经办机构应按照社会保险基金财务制度的规定，管理和使用职工医疗保险基金收入户和支出户。根据资信、利率、网点分布、效劳质量等相关因素，综合评定银行业金融机构管理效劳水平，通过竞争性方式或集体决策方式，选择确定基金账户开户银行。原那么上，一个经办机构只开设一个收入户和一个支出户。 收入户的主要用途。暂存经办机构征收的社会保险费收入，暂存该账户的利息收入、支出退回款项及其他收入等。收入户除向州医保局划转基金外，不得发生其他支付业务，收入户年末无余额。 支出户的主要用途。接收州级基金支出户拨入的基金，暂存该账户的利息收入和银行代发失败退回款项。支出户除接收州级基金支出户拨付的基金、该账户的利息收入和银行代发失败退回款项外，不得发生其他收入业务。 （二）上缴累计基金的管理 各县（市、区）按2023年审计数据上缴的各项基金结余，由州医保局分别建账管理，2023年州级统筹以后上缴的各项基金统一纳入州级统筹基金核算。 （三）建立对账制度 社保、医保经办机构、财政部门和开户银行之间要建立经常性的对账制度，定期对医保基金收支情况进行核对，发现问题及时处理。 州人力资源社会保障局和州财政局应抽调专人定期或不定期对县（市、区）医疗保险基金收入、支出、管理和划转等情况进行检查，防止基金被挤占、截留、挪用等情况的发生。 （四）建立州级统筹基金支付备用金 为确保根本医疗保险待遇的支付，州医保局根据县（市、区）上年度根本医疗保险基金会计决算报表中的医疗保险基金支出数据，按月平均支付额2个月的标准核定医疗保险备用金，报经州人力资源社会保障局、州财政局审批后，从上缴的州级统筹基金结余中划转到县（市、区）医疗保险基金支出户。 （五）基金会计核算 职工医疗保险基金州级统筹后，州本级与县（市、区）医保经办机构仍然实行分级核算，核算按照XX省社会保险基金会计核算方法（川财会发[1999]58号）执行。县（市、区）医保经办机构上划的基金和州级下拨的基金，通过“下级上解收入〞、“上级补助收入〞、“上解上级支出〞、“补助下级支出〞科目核算。 县（市、区）社保经办机构向州级上划基金收入时，借记“上解上级支出〞贷记“收入户存款〞。收到州级划拨的基金时，借记“支出户存款〞，贷记“上级补助收入〞。本暂行方法从二o一八年一月一日起执行。 第7页 共7页