眼科医院单病种质量控制标准.doc

眼科医院单病种质量控制标准 为了落实卫生部临床路径管理，加强单病种医疗质量控制，保证医疗质量安全，提高卫生资源的利用效率，控制和降低医疗费用，根据《省卫生厅单病种质量管理办法》，特制定我院单病种质量控制标准。 一、白内障囊外摘除联合人工晶体植入术临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为老年性白内障（ICD-10：H259）。 行白内障囊外(ICD-9:13.59）联合人工晶体植入手术（ICD-9:13.71）。 （二）诊断依据。 根据《眼科临床指南》（中华医学会眼科学分会编译，2006年）。 1.症状:无痛性、渐进性视力下降。 2.体征:检查可见晶体皮质、晶体核、晶体后囊下明显混浊，导致视力低下, 眼前节检查基本正常。 3.眼底超声检查无明显异常。 （三）治疗方案的选择。 根据《眼科临床指南》（中华医学会眼科学分会编译，2006年），符合以下条件可以选择白内障囊外联合人工晶体植入手术： （1）晶体混浊明显导致视力低下不能满足患者需要，而行白内障手术能提高视力。 （2）眼压及眼前节检查正常。 （3）直接或间接眼底检查无明显影响术后视力提高的眼底疾病。 （4）眼底B超检查无明显异常。 （5）晶体核较硬（四–五级核）患者不具备行白内障超声乳化人工晶体植入手术条件,或无超声乳化仪设备的基层医院。 （四）标准住院日为5–7天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：H25.9老年性白内障疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备1–2天。 1.必需的检查项目： （1）手术前全身常规查体； （2）专科检查:视力（裸视及矫正视力）、眼压、冲洗泪道；裂隙灯检查、晶体混浊情况、眼底；角膜曲率、眼部AB超及人工晶体测算。 2.根据患者病情可选择:角膜内皮镜检查、光学相关断层扫描、激光视力。 （七）治疗方案与药物选择。 术眼滴抗生素眼液，酌情治疗原发病（高血压、糖尿病、冠心病）。 （八）手术日为入院第2–4天。 1.麻醉方式:局部麻醉，必要时行心电监测。 2.手术设备:手术显微镜。 3.手术中用材料:显微手术器械、人工晶体、黏弹剂、显微缝线。 4.术中用药:缩瞳药（必要时）。 5.输血:无。 （九）术后住院恢复3–5天。 1.必需的复查项目：视力、眼压、裂隙灯检查、眼底检查等。 2.术后用药：局部用抗生素糖皮质激素眼水至手术后一个月，每日点药次数递减，酌情使用角膜营养药、非甾体类眼水。 （十）出院标准。 1.眼压正常。 2.伤口愈合好。 3.无明显眼前节炎症反应。 4.人工晶体位置正常。 （十一）变异及原因分析。 1.术后角膜水肿明显，眼压高，眼前节反应较明显需用药观察，其住院时间相应延长。 2.出现手术并发症（晶体后囊破裂、玻璃体外溢、晶体核脱入玻璃体腔等），需要手术处理者，不进入路径。 3.出现严重手术后并发症（人工晶体位置异常、视网膜脱离、眼内炎），不进入路径。 4.第一诊断为老年性白内障，合并青光眼需行青白联合手术者，不进入路径。 5.第一诊断为老年性白内障，合并糖尿病视网膜病变需同时行玻璃体视网膜手术者不进入路径。 合并全身疾病、住院期间需要继续治疗，不进入路径。 需全麻者不进入路径。 二、慢性泪囊炎鼻腔泪囊吻合术临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为慢性泪囊炎（ICD-10：H04.401）。 行鼻腔泪囊吻合术(ICD-9-CM-3:09.81）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南》眼科学分册（中华医学会编著，2006年版）。 1.症状：泪溢,内眦皮肤潮红、糜烂，有分泌物。 2.体征：鼻侧球结膜充血,挤压泪囊有粘液或粘脓性分泌物自泪小点溢出,泪道冲洗不畅。 3.辅助检查：碘油造影(必要时)。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南》眼科学分册（中华医学会编著，2006年版），符合以下条件者可选择行鼻腔泪囊吻合术。 泪囊大小基本正常,无出血性疾病,无鼻科相关禁忌症。 （四）标准住院日为5–7天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：H04.401慢性泪囊炎疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备1天。 1.必需的检查项目：泪道冲洗、血常规、凝血分析、鼻科会诊。 2.根据患者情况可选择：泪囊碘油造影。 3.当手术患者合并全身重要器官疾病时，需由相关科室会诊，实施必要的诊疗。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （八）手术日为入院第2天。 1.麻醉方式：局麻。 2.手术方式：鼻腔泪囊吻合术。 3.手术内置物：无。 4.术中用药：无。 5.输血：无。 （九）术后住院恢复3–5天。 1.必需复查的检查项目：泪道冲洗。 2.术后用药：必要时全身应用抗菌素3-5天,使用呋喃西林液滴鼻,3天后首次冲洗泪道。 （十）出院标准。 1.伤口清洁,无红肿溢脓。 2.泪道冲洗通畅。 （十一）变异及原因分析。 1.泪总管阻塞需再行探通术或义管植入术,不进入路径。 2.术后3天内泪道不通可请鼻科会诊，去鼻腔内血痂后再冲。 3.术后出现严重感染,不进入路径。 4.出现全身疾病,住院期间需继续治疗,不进入路径。 5.需全麻者不进入路径。 三、急性虹膜睫状体炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 急性虹膜睫状体炎（ICD-10 H20.004），特别是伴有前房纤维素性渗出或前房积脓的重症患者。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南》眼科学分册（中华医学会编著，2006年）。 1.症状：眼红、眼痛、畏光、流泪、视物模糊或视力下降。 2.体征：球结膜睫状充血或混合充血，大量灰白色尘状角膜后沉着物(KP)，前房闪辉，房水炎症细胞，前房纤维素性渗出，前房积脓，瞳孔缩小或不规则，虹膜后粘连，少数患者出现反应性视盘水肿或黄斑水肿。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南》眼科学分册（中华医学会编著，2006年版）。 1.抗炎：糖皮质激素滴眼液滴眼。 2.散瞳：拉开和预防虹膜后粘连,滴用睫状肌麻痹剂。 3.对于出现反应性视盘水肿或黄斑水肿者，可短期给予糖皮质激素口服治疗。 （四）标准住院日为5–7天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10 H20.004急性虹膜睫状体炎疾病编码，特别是伴有威胁视功能的体征，如：前房纤维素性渗出，前房积脓，新出现的广泛虹膜后粘连，反应性视盘水肿或黄斑水肿。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目： 1.眼部检查：视力、眼压、裂隙灯检查、眼底检查； 2.辅助检查：不是所有患者均需要做辅助检查，根据眼部炎症及视功能情况，可选择眼底光学相关断层扫描(OCT)、UBM、眼部B超、眼底荧光血管造影； 3.全身检查：HLA–B27、ESR、CRP、RPR、ANA；对于需要短期应用口服糖皮质激素者，应该查血常规、肝肾功能、胸片。对于拟诊强直性脊柱炎者，可以做骶髂关节X光片或CT。 （七）治疗方案与药物选择。 1.抗炎：应用糖皮质激素。 （1）1%醋酸泼尼松龙滴眼液：根据炎症情况，可以q1h或q2h滴眼。 （2）曲安奈德或地塞米松结膜下注射：适用于前房大量纤维素性渗出患者，且既往眼表滴用糖皮质激素无眼压升高病史。 （3）周身应用糖皮质激素：急性虹膜睫状体炎一般不需要周身应用糖皮质激素。但是，若出现反应性视盘水肿或黄斑水肿，可以口服强的松30–40mg/d，一般不超过2周。 （4）非甾体类消炎药滴眼剂的应用：可用于辅助抗炎，常用药物为双氯芬酸纳滴眼剂或普拉洛芬滴眼剂，但是要注意多种药物眼表应用的角膜毒性。 2.散瞳： （1）1%阿托品凝胶滴眼：2–3次/天，适用于发病初期和严重炎症，特别是伴有前房纤维素性渗出、前房积脓或出现虹膜后粘连者。 （2）强力散瞳剂结膜下注射：适用于新鲜的但难以用1%阿托品滴眼拉开的虹膜后粘连，1%阿托品、1%可卡因、0.1%肾上腺素等量混合，取0.1–0.2ml结膜下注射。 （3）复方托吡卡胺滴眼：适用于患者眼痛畏光症状明显好转、前房纤维素性渗出或积脓基本吸收、虹膜后粘连已经被拉开者。 （八）出院标准。 1.患者眼痛、畏光等眼部刺激症状好转。 2.前房炎症得到控制，前房纤维素性渗出或前房积脓基本吸收。 3.新出现的虹膜后粘连已经被拉开。 （九）变异及原因分析。 1.全葡萄膜炎，需要长期周身应用糖皮质激素/免疫抑制剂。 2.感染性葡萄膜炎。 3.伴有全身疾病且需要周身药物治疗者。 四、角膜白斑穿透性角膜移植术临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为角膜白斑（ICD-10:H17.801）。 行穿透性角膜移植术（ICD-9:11.64）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南》眼科学分册（中华医学会编著，2006年版）。 1.症状：严重视力障碍。 2.体征：瞳孔区角膜白色混浊。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南》眼科学分册（中华医学会编著，2006年版）。 行穿透性角膜移植术（ICD-9:11.64）。 （四）标准住院日为5–10天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:H17.801角膜白斑疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）明确诊断及入院常规检查3–5天。 　　1.必需的检查项目： （1）手术前全身常规检查： ①血常规、尿常规； ②肝肾功能、电解质、凝血功能、免疫四项； ③胸片、心电图。 （2）专科检查：视力、眼压、泪道冲洗、裂隙灯及检眼镜检查。 2.根据患者病情可选择的检查项目： （1）眼AB超声检查； （2）眼科超声生物显微镜（UBM）检查。 （七）手术前准备1–3天。 1.术前1–3天患眼使用广谱抗生素眼药水点眼。 2.相关科室会诊，完善术前检查。 3.手术当天术前使用缩瞳剂。 （八）手术日为入院第1–4 天。 1.麻醉方式：局部麻醉，必要时行心电监测。 2.手术中用材料：异体角膜、黏弹剂、平衡盐溶液、手术刀具（建议一次性刀具）、显微缝线。 3.输血：无。 （九）术后处理。 1.术后应用糖皮质激素、抗生素以及抗排斥滴眼液点眼，应用促进角膜伤口愈合的滴眼液点眼。 2.术后观察切口对合情况，植片及缝线是否在位及眼内情况变化，如术后出现并发症，应对症处理，同时注意眼压。 （十）出院标准。 1.一般情况良好。 2.伤口对合好，前房形成，眼压正常。 3.没有需要继续住院处理的并发症和/或合并症。 4.需全麻者不进入路径。 （十一）变异及原因分析。 治疗过程中出现伤口感染、愈合不良、伤口渗漏或其他合并症者，需进行相关的诊断和治疗，可适当延长住院时间。 五、角膜裂伤临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为角膜全层裂伤（ICD-10:H05.302）。 行角膜裂伤缝合术（ICD-9-CM-3：11.51）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南》眼科学分册（中华医学会编著，2006年版）。 1.眼部外伤史。 2.症状：眼部刺