申请筹建益阳市赫山区博医堂大药房申报资料.doc

申请筹建 大药房 《药品经营许可证》 申 报 资 料 二O一四年七月 目 录 1、关于申请筹建….大药房的报告 2、益阳市工商行政管理局赫山分局字号名称预先核准通知书 3、《新开办药品经营企业申请审批表》 4、拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人个人简历、从业人员花名册及学历证明、身份证复印件 5、企业法定代表人、企业负责人、质量负责人无违反《药品管理法》第76条、83条情形的情况说明 6、药学技术人员资格证书、聘用合同书 7、设置…..大药房的基本情况 8、企业经营设施设备情况表 9、拟经营药品范围 10、自我保证声明书 申请筹建…………………大药房的 报 告 益阳市食品药品监督管理局： 益阳市赫山区车站常住人口达万余人，以及汽车站的众多乘客，为方便这些人群的求医购药，及满足这部份人群基本的保健需求。我们拟在..开设一家药店，现将开办药店的基本情况报告如下： 一、拟办药店名称： 二、开办药店地址： 三、经营场地面积：90平方米 四、法定代表人： 身份证号： 五、经济性质：有限责任公司 六、经营方式：有限责任公司 七、拟经营范围：处方药、非处方药、中药饮片、中成药、化学制剂、抗生素制剂、生化物品、生物制品。 特此报告 申请人： ………………大药房 年 月 日 新开办药品零售企业申请审批表 拟办企业名称 拟开办什业 类别 零售企业□ 零售连锁企业门店□ 拟注册地址 拟仓库地址 法定代表人 学历 大专 专业 中药 职称 是否具备执业药师资格 否 企业负责人 学历 中专 专业 药学 职称 是否具备执业药师资格 是 质量负责人 （质量管理员） 学历 中专 专业 中药学 职称 是否具备执业药师资格 是 联系人 电话 邮编 拟办企业经 济性质 拟办企业经 营方式 拟注册资金 拟经营范围 处方药□ 非处方药□ 中药材□ 中药饮片□ 中成药□ 化学 药制剂□ 抗生素制剂□ 生化药品□ 生物制品□ 拟建（租赁） 仓储情况 总使用面积（m2） 组建形式 自建（购）□ 租赁□ 药品营业用房使用面积（m2） 组建形式 自建（购）□ 租赁□ 仓库使用面积（m2） 常温库：（ m2） 阴凉席：（ m2） 冷库：（ m2） 拟购设施设备情史 计算机系统 计自机网络 仓库设施设备：地垫□ 空调□ 冷藏药品储存设备□ 温湿度监测设备□ 中药柜□ 中药调配设备□ 拆零药品调配工具□ 防鼠等设施□ 仓库设施设备：地垫□ 空调□ 冷藏药品储存设备□ 温湿度监测设备□ 中药饮片库□ 避光设施□ 阴凉储存设备□ 通风设施□ 防潮设施□ 防虫 设施□ 防鼠设施□ 验收场所□ 购进退出场所□ 不合格药品存放场所□ 连锁门店远程审方设备：计算机□ 处方扫描□ 拍照设备□ 视频设备□ 远程审议管理软件□ 联网网络□ 能与药监部门联网□ 审查意见： 签 名： 年 月 日 审核意见： 签 名： 年 月 日 法制监督意见： 签 名： 年 月 日 审批意见： 签 名： 年 月 日 药品零售企业关键岗位人员情况表 编号 姓 名 性别 身份证号码 文化 程度 从业部门或岗位 职称与资格主下名称及编号 岗位工作 年限 备 注 1 女 法人代表 从业药师 10年 2 男 中专 企业代表 执业药师 8年 3 女 中专 质量负责人 从业药师 7年 4 男 大专 营业人员 执业助理医师 8年 5 女 中专 营业人员 执业护士 5年 药品零售企业关键岗位相关人员情况表 拟任职务 法定代表人 □ 企业负责人 □ 质量负责人 □ 质量管理员□ 审方员□ 姓 名 性别 女 出生年月 1974年10月 身份证号码 联系电话 学 历 中专 执业资格 从业药师 职 称 主要工作简历 起止日期 工作单位及具体岗位 上岗承诺证明 本人郑重承诺：按法规政策要求和企业规定，在职在岗，正确履行职责，不在其他单位兼职。 谨此确认，以上所填内容不含虚假成份，如有不实，愿承担法律责任。 本人签字： 年 月 日 注：拟办企业质量负责人或质量管理员以及审方员须填“上岗承诺证明”。 药品零售企业关键岗位相关人员情况表 拟任职务 法定代表人 □ 企业负责人 □ 质量负责人 □ 质量管理员□ 审方员□ 姓 名 性别 男 出生年月 1981年6月 身份证号码 联系电话 学 历 中专 执业资格 执业药师 职 称 主要工作简历 起止日期 工作单位及具体岗位 2006年元月—2013年12月 老百姓大药房 2014年至今 待业 上岗承诺证明 本人郑重承诺：按法规政策要求和企业规定，在职在岗，正确履行职责，不在其他单位兼职。 谨此确认，以上所填内容不含虚假成份，如有不实，愿承担法律责任。 本人签字： 年 月 日 注：拟办企业质量负责人或质量管理员以及审方员须填“上岗承诺证明”。 药品零售企业关键岗位相关人员情况表 拟任职务 法定代表人 □ 企业负责人 □ 质量负责人 □ 质量管理员□ 审方员□ 姓 名 性别 女 出生年月 1989年2月 身份证号码 联系电话 学 历 中专 执业资格 从业药师 职 称 主要工作简历 起止日期 工作单位及具体岗位 1999年10月-2013年12月 人民药店长沙五一路店 2014年1月至今 待业 上岗承诺证明 本人郑重承诺：按法规政策要求和企业规定，在职在岗，正确履行职责，不在其他单位兼职。 谨此确认，以上所填内容不含虚假成份，如有不实，愿承担法律责任。 本人签字： 年 月 日 注：拟办企业质量负责人或质量管理员以及审方员须填“上岗承诺证明”。 药品零售企业关键岗位相关人员情况表 拟任职务 法定代表人□ 企业负责人 □ 质量负责人 □ 质量管理员□ 审方员□ 姓 名 性别 男 出生年月 1986年11月 身份证号码 4 联系电话 学 历 大专 执业资格 执业助理医师 职 称 主要工作简历 起止日期 工作单位及具体岗位 2008年至2013年12月 龙光桥卫生院 2014年至今 待业 上岗承诺证明 本人郑重承诺：按法规政策要求和企业规定，在职在岗，正确履行职责，不在其他单位兼职。 谨此确认，以上所填内容不含虚假成份，如有不实，愿承担法律责任。 本人签字： 年 月 日 注：拟办企业质量负责人或质量管理员以及审方员须填“上岗承诺证明”。 药品零售企业关键岗位相关人员情况表 拟任职务 法定代表人□ 企业负责人 □ 质量负责人 □ 质量管理员□ 审方员□ 姓 名 性别 女 出生年月 1990年09月 身份证号码 联系电话 学 历 中专 执业资格 执业护士 职 称 主要工作简历 起止日期 工作单位及具体岗位 2008年至2013年12月 泉交河卫生院 2014年至今 待业 上岗承诺证明 本人郑重承诺：按法规政策要求和企业规定，在职在岗，正确履行职责，不在其他单位兼职。 谨此确认，以上所填内容不含虚假成份，如有不实，愿承担法律责任。 本人签字： 年 月 日 注：拟办企业质量负责人或质量管理员以及审方员须填“上岗承诺证明”。 无《药品管理法》第七十六条、第八十三条规定情形的说明 （拟办） 企业名称 （拟任） 法定代表人姓名 原工作单位 康之缘大药房团洲店 （拟任） 企业负责人姓名 原工作单位 老百姓大药房 （拟任）质量负责人 （质量管理员姓名） 原工作单位 人民药店长沙五一路店 法定代表人 、企业负责人、质量负责人（质量管理员） 自 年 月 日始至今未发生过从事生产、销售假药或者生产、销售劣药情节严重的行为：没有隐瞒有关情况或提供虚假的证明、文件资料或者采取其他欺骗、贿赂等不正当手段取得《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范》认证证书的行为。谨此确认以上内容不含虚假成分，我们对此说明承担法律。 法律法定代表人签字： 企业负责人签字： 质量负责人（质量管理员）签字： （拟设企业非法人企业的分支机构加盖法人公章） 年 月 日 …………大药房的基本情况 一、益阳市赫山区康之缘大药房投资药品金额10万元。设施设备3万元。 二、药店营业面积90平方米，配有空调2台，电脑1台，冷藏柜1台。 三、中药货柜1组，药品柜台5组，药品货架3组，自选货架1组。 四、经营处方药100余种，非处方药500余种，非药品100余种，中药饮片300余种。 五