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用药依从性问卷--药师优化版.docx
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用药 依从 问卷 药师 优化
用药习惯调查 感谢您抽出几分钟时间完成该项问卷。该问卷有助于医疗团队了解您的用药经历与习惯,以为您提供更合适的医疗及药学服务。 每道题没有所谓正确答案,请按您的真实情况填写,选择“是”或“否”。填写完成后请将问卷交还给医生或药师。 姓名: 时间: 1. 您是否有时忘记服药? □ 是 0 □ 否 1 2. 在过去的2周内,是否有一天或几天您忘记服药? □ 是 0 □ 否 1 3. 治疗期间,当您觉得症状加重或出现其他症状时,您是否有过未告知医生而自行减少药量或停止服药? □ 是 0 □ 否 1 4. 当您外出旅行或长时间离家时,您是否有时会忘记随身携带药物? □ 是 0 □ 否 1 5. 昨天您的药都吃了吗? □ 是 1 □ 否 0 6. 当您觉得自己的血压已经得到控制时,您是否停止过服药?  □ 是 0 □ 否 1 7. 您是否觉得要每天坚持服药有困难? □ 是 0 □ 否 1 8. 您觉得要记住按时按量服药很困难吗?(选一个答案) □ 从不       1 □ 偶尔       0.75 □  有时         0.5 □ 经常        0.25 □ 一直都是 0 总分: Morisky Medication Adherence Scale (MMAS)    

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