成社区获得性肺炎基层诊疗指南(2018年).pdf

成社区获得性肺炎基层诊疗指南（2018年）社区获得性肺炎（communityacquiredpneumonia，CAP）是世界范围内发病率和病死率最的疾病之，是呼吸系统常见病、多发病。CAP基层诊治指南的更新将是个动态的过程，需要不同等级医疗机构联动，开展CAP相关基础和临床研究，提供更充分可靠的临床证据，制定有中国特、符合中国国情的最佳实践（bestpractice）指南以指导基层CAP诊治。、概述（）定义成社区获得性肺炎（communityacquiredpneumonia，CAP）指在医院外罹患的肺实质（含肺泡壁，即义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在院后于潜伏期内发病的肺炎。（）流病学CAP是全球第六死因，在全球所有年龄组都有较的发病率和死亡率，是医疗卫资源的主要负担之。欧洲及北美国家成CAP的发病率为（5-11）1000-1年-1。中国前仅有CAP年龄构成的数据，尚成CAP的发病率数据。2013年项国内研究结果显，16585例住院的CAP患者中5岁（37.3）及65岁（28.7）群的构成远于2645岁青壮年（9.2）。CAP的病死率随患者年龄增加升，其病死率亦与患者病情严重程度相关。2012年我国肺炎的死亡率平均为17.46/10万，1岁以下群的死亡率为32.07/10万，2539岁群的死亡率85岁群的死亡率达864.17/10万。CAP致病原的组成和耐药特性在不同国家、地区之间存在着明显差异，且随时间的推移发变迁。前国内多项成CAP流病学调查结果显，肺炎原体和肺炎链球菌是我国成CAP的重要致病原，其他常见病原体包括流感嗜杆菌、肺炎原体、肺炎克雷伯菌及黄葡萄球菌，铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌少见。我国社区获得性耐甲氧西林黄葡萄球菌（CA-MRSA）肺炎仅有少量童及青少年病例报道。对于特殊群如龄或存在基础疾病的患者（如充性衰竭、脑管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等），肺炎克雷伯杆菌及肠埃希菌等兰阴性菌更加常见。我国某些地区研究显，肺炎链球菌对环内酯类药物的耐药率为63.275.4，对服青霉素的耐药率达24.536.5，对代头孢菌素的耐药率为39.950.7，但对注射青霉素和三代头孢菌素的耐药率较低（分别为1.9和13.4）；肺炎原体对红霉素的耐药率达58.971.7，对阿奇霉素的耐药率为54.960.4。近期发表的项多中研究结果显，我国成CAP患者中病毒检出率为15.034.9，流感病毒占位，其他病毒包括副流感病毒、病毒、腺病毒、偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等。病毒检测阳性患者中，5.865.7可合并细菌或典型病原体感染。、发病机制（）病理理学肺炎是病原体侵肺实质并在肺实质中过度长超出宿主的防御能导致肺泡腔内出现渗出物。肺炎的发和严重程度主要由病原体因素（毒、菌量）和宿主因素之间的平衡决定的。导致CAP的致病微物因多个因素有所不同，这些因素包括地流病学、疾病严重程度以及患者特征（例如性别、年龄和共病）等。上道中的微物可能通过微量吸进下道，但肺部防御机制（先天性和获得性）会保持下呼吸道相对菌。罹患肺炎表明宿主防御功能出现缺陷、接触到微物毒性较强或者量较。免疫应答受损（如HIV感染或龄）或防御机制出现功能障碍（吸烟或被动吸烟、慢性阻塞性肺疾病或误吸）会导致患者呼吸道感染的易感性提。病原体可能会通过下列途径引起CAP：咽分泌物误吸到管内是病原体通过管进下呼吸道的主要途径；溶胶吸是年轻健康患者患病毒性肺炎和典型肺炎的常见途径；肺外感染部位的源传播（例如右感染性内膜炎、肝脓肿等）也可引起CAP；极少情况下附近感染的病灶也可直接蔓延形成肺炎。（）病理学*1.叶性病变：*以叶间胸膜为界，病变局限于叶、段。炎症过程分4期，即充期、红肝变期、灰肝变期和消散期。*2.叶性病变：*表现为个或多个肺叶实变。因为渗出物（分泌物）重作，病变通常在肺底部或后部。病变界限不清楚，呈现较的颗粒状，灰红或黄。有时病变影响整个肺叶，间隔的另侧肺组织完全正常。组织学上见化脓性中性粒细胞渗出物充满管、细管和毗邻肺泡。常见病原体为葡萄球菌、链球菌、流感嗜杆菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌。*3.间质性病变：*病灶呈斑状或弥漫性，单侧或双侧性分布。眼观肺实质呈现红和充，明显实变，胸膜光滑，很少出现胸膜炎或胸腔渗液。镜下炎症过程累及肺间质（包括肺泡壁和管管周围的结缔组织）；肺间隔见单核细胞（淋巴细胞、浆细胞、组织细胞）浸润；没有明显的肺泡渗出，但不少病例在肺泡腔内有蛋样物质。常见病原体包括肺炎原体、病毒（呼吸道病、带状疱疹病毒）原体、考克斯体以及肺孢菌等。*4.粟粒性病变：*除播散性肺结核外，粟粒性病变亦可见于疱疹病毒、组织胞浆菌等所致肺炎。其组织学表现从酪性芽肿到灶性坏死、纤维素渗出、急性坏死性出灶各不相同，但共同特点是细胞反应少。三、诊断、病情评估与转诊（）临床表现*1.起病情况：*CAP多呈急性病程，可因病原体、宿主免疫状态和并发症、年龄等不同有差异。*2.胸部症状：*咳嗽是最常见症状，可伴有或不伴有咳痰。细菌感染者常伴有咳痰。铁锈痰常提肺炎链球菌感染，砖红痰常提肺炎克雷伯菌感染，黄脓痰常提黄葡萄球菌感染，黄绿脓痰常提铜绿假单胞菌感染。肺炎原体、肺炎原体、嗜肺军团菌等典型致病原感染常表现为咳、少痰。肺炎累及胸膜时可出现胸痛，多为持续性隐痛，深吸时加重。胸闷、短和呼吸困难多提病变范围较、病情较重、合并量胸腔积液或功能不全等。咯在CAP并不少见，多为痰中带或痰，但较少出现咯。*3.全症状和肺外症状：*发热是最常见的全症状，常为稽留热或弛张热，可伴有寒战或畏寒。部分危重患者表现为低体温。其他伴随特异症状包括头痛、乏、欲缺乏、腹泻、呕吐、全不适、肌酸痛等。当出现感染性休克及肺外脏器受累的相应表现提病情危重。某些特殊病原体感染除发热和呼吸道症状外，全多脏器受累的情况较为突出。当肺炎患者伴有显著的精神或者神经症状（头痛、谵妄、嗜睡、昏迷等）、多脏器功能损害、腹泻、低钠症、低磷症时，应警惕军团菌肺炎可能。龄CAP患者往往缺乏肺炎的典型临床表现，可发热和咳嗽，全症状较突出，常常表现为精神不振、神志改变、欲下降、活动能减退等，需引起警惕。*4.体征：*发热患者常呈急性容，重症患者合并呼吸衰竭时可有呼吸窘迫、发绀，合并感染性休克时可有低压、四肢末梢湿冷。胸部体征随病变范围、实变程度、是否合并胸腔积液等情况异。病变范围局限或明显实变时可肺部阳性体征，有明显实变时病变部位可出现语颤增强。叩诊浊提实变和/或胸腔积液。听诊可闻及管样呼吸和、湿哕，合并中等量以上胸腔积液时可出现叩诊浊或实、语颤减弱、呼吸减弱或消失等体征。年动过速较常见。军团菌肺炎可出现相对缓脉。（）辅助检查*1.常规：*细菌感染患者常表现为外周细胞计数和/或中性粒细胞例增加，部分患者细胞减少。细菌感染时出现显著的外周细胞减少是病情危重、预后不良的征象。原体和原体所导致的肺炎细胞很少升。红细胞压积可作严重程度评分因。*2.CRP：*CRP是种机体对感染或感染性炎症刺激产应答的急性期蛋，是细菌性感染较敏感的指标。病毒性肺炎CRP通常较低。CRP特异性差，需排除各种感染性炎症导致其升的可能。CRP是肺炎进展的敏感标志物之，持续平或继续升则提抗菌治疗失败或出现并发症（如脓胸、脓毒症）。*3.氧合评估和动脉分析：*对年CAP、有基础疾病，特别是慢性肺疾病、呼吸频率增快的患者需要进外周氧饱和度检查，必要时动脉分析了解氧合和酸碱平衡状态。*4.临床化：*清钠和尿素氮可于严重程度评分。慢性肾衰竭是CAP患者的重要死亡危险因素。慢性肝病是肺炎球菌肺炎住院患者出现肺部并发症的危险因素之。肝肾功能是使抗感染药物的基本考虑因素。低钠、低磷是军团菌肺炎诊断的重要参考。*5.胸部影像学：*是诊断肺炎、判断病情严重程度、推测致病原、评估治疗效果的重要依据。只要疑似肺炎，就应进x线胸检查。后前位和侧位有助于肺炎的诊断，有助于判断疾病的严重程度。在有CT设备条件时，下列情况可胸部CT扫描检查：普通胸上病灶显不清者；怀疑肺内隐匿部位存在病变者；免疫抑制宿主肺炎；疗效不佳的患者；重症肺炎怀疑某些特殊致病原感染者；需要与感染疾病进鉴别者。（三）诊断标准*1.*社区发病。*2.*肺炎相关临床表现：*（1）*新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难及咯。*（2）*发热。*（3）*肺实变体征和/或闻及湿性哕。*（4）*外周细胞计数10 x109/L或4X109/L，伴或不伴细胞核左移。*3.*胸部影像学检查显新出现的斑状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。符合第1、3条及第2条中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、感染性肺问质性疾病、肺肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺管炎等后，可建临床诊断。重症CAP的诊断标准：符合下列1项主要标准或3项次要标准者可诊断。主要标准：*（1）*需要管插管机械通治疗。*（2）*脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要管活性药物治疗。次要标准：*（1）*呼吸频率30次/min。*（2）*氧合指数250mmHg（1mmHg=0.133kPa）。*（3）*多肺叶浸润。*（4）*意识障碍和/或定向障碍。*（5）*尿素氮7.14mmol/L。*（6）*收缩压90mmHg需要积极的液体复苏。（四）鉴别诊断*1.急性管管炎：*多呼吸困难、肺部湿哕，表现较轻。常与病毒性上呼吸道感染有关。胸部影像学检查多正常。*2.肺结核：*多有全中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏、体重减轻。病程多呈亚急性或慢性经过。x线胸或CT见病变多在上叶尖后段或下叶背段，多有卫星灶。痰中可找到结核分枝杆菌。般抗菌治疗效。*3.肺癌：*多急性感染中毒症状，有时痰中带，细胞不。可伴发阻塞性肺炎，经抗素治疗炎症消退后肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿，有时出现肺不张。若抗素治疗后肺部炎症不见消散，或消散后于同部位再次出现肺部炎症，应密切随访。*4.肺栓栓塞症：*多有静脉栓的危险因素，可发咯、晕厥，呼吸困难较明显。X线胸区域性肺管纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影。动脉分析常见低氧症及低碳酸症。D-聚体多有升。（五）病情评估根据CAP的严重程度，选择治疗场所及转诊。可采CURB-65（C：confusion，U：uremia，R：respiratoryrate，B：bloodpressure）、CRB-65和肺炎严重指数（PSI）评分标准进评估。CRB-65适于法进临床化检测的机构。CRB-65、CURB-65或PSI评分低估流感病毒肺炎的死亡风险和严重程度，氧合指数结合外周淋巴细胞绝对值减低预测流感病毒肺炎死亡风险优于CURB-65和PSI。任何评分系统仍需结合所在医疗机构、患者年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能及治疗依从性等综合判断陋引。基层医疗机构推荐CURB-65或CRB-65评分。常CAP严重程度评分系统见表1。（六）推测CAP可能的病原体可参考年龄、发病季节、基础病和危险因素、症状或体征、胸部影像学（X线胸或CT）特点、实验室检查、CAP病情严重程度等临床特征，见表2。（七）转诊指征如果患者病情超出了所在医疗机构的诊治能，医务员应与患者及家属及时沟通，在考虑和权衡转运风险后转上级医院机构继续诊治。1.紧急转诊：*（1）*符合我国中国成社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）重症CAP诊断标准。*（2）*病情危重的不明原因肺炎原则上需转县级以上医疗机构，同时按照感染控制相关规定处置，并配合疾控机构对病例开展相关调查处置和实验室检测。*（3）*初始治疗失败，命体征不稳定。上述患者病情危重，转运风险，需从患者病情（包括命体征、意识、呼吸持、循环持、主要临床问题五）和预计转运时间、转运条件进风险评估。根据病情情况和相关评估，在转院之前和转院过程中均需要有呼吸持、建静脉通道、保持流动学稳定等相关技术、员和设备配备和保障。2.普通转诊：*（1）*合并基础疾病较多，如慢性功能不全（级）、慢性肾脏疾病35期、肝硬化失代偿、糖尿病急症。*（2）*免疫抑制宿主发CAP。*（3）*初始治疗失败，