儿童呼吸安全用药专家共识-感冒和退热用药.pdf

Chinese Journal of Practical Pediatrics Jun.2009 Vol.24 No.6指南 标准 共识文章编号：1005-2224（2009）06-0442-05儿童呼吸安全用药专家共识：感冒和退热用药陈爱欢1，陈慧中2，陈志敏3，邓力4，洪建国5，胡仪吉6，江载芳6，李昌崇7，陆权8，王立波9，杨永弘6（按姓氏拼音排序）中图分类号：R72文献标志码：B作者单位：1.广州医学院第一附属医院，广州510260；2.首都儿科研究所，北京100020；3.浙江大学医学院附属儿童医院，杭州310003；4.广州医学院附属广州市儿童医院，广州510120；5.上海交通大学附属第一人民医院，上海200080；6.首都医科大学附属北京儿童医院，北京100045；7.温州医学院附属育英儿童医院，浙江温州325027；8.上海交通大学附属儿童医院，上海200040；9.复旦大学附属儿科医院，上海201102通讯作者：陆权，电子信箱：luquan-儿童有别于成人，其器官功能尚未发育完全，肝脏解毒和肾脏排泄等功能较弱，因此对药物的耐受性较差，如果用药不当，很容易引起不良反应，甚至对健康造成甚于疾病本身的严重危害。特别是 2 岁以下儿童，用药宜慎重。儿童呼吸系统疾病位居儿童疾病谱首位，呼吸道用药需求量大，临床医师处方不当的现象容易普遍存在1-3。单就我国感冒药而言，不仅占据了大量的市场份额，而且种类繁多，不同商品名的感冒药常含有同一成分，重复使用极易引起中毒。为了避免因治疗用药不当所造成的危害，提高医务人员对儿童呼吸用药安全知识的了解，国内部分儿科呼吸学专家参考国内外有关研究资料和用药规范，共同制定了 儿童呼吸安全用药专家共识：感冒和退热用药，供儿科医师参考。1祛痰药主要通过稀释痰液或液化黏痰，使之易于咳出，常用的祛痰药根据其作用方式分为3类4-5。（1）恶心性祛痰药或刺激性祛痰药：前者如愈创木酚甘油醚、氯化铵、碘化钾、远志、桔梗等，口服后刺激胃黏膜，引起轻微的恶心，反射性地促进支气管分泌增加，使痰液变稀，易于咳出。刺激性祛痰药是一些挥发性物质，如桉叶油、安息香酊等，其蒸汽可刺激呼吸道黏膜，增加腺体分泌，使痰液稀释，易于咳出。（2）黏液溶解剂：如N-乙酰半胱氨酸可分解痰液的黏性成分如黏多糖、黏蛋白，能使稠厚的痰液溶解，黏度降低而易于咳出。（3）黏液调节剂：如溴己新、氨溴索等，主要作用于气管、支气管产生黏液的细胞，促其分泌黏滞性低的分泌物，使呼吸道分泌的流变性恢复正常，痰液由黏变稀，易于咳出。1.1氯化铵口服可刺激胃黏膜迷走神经末梢，引起轻度恶心，反射性地致使气管、支气管腺体分泌增加。部分氯化铵吸收进入血液后，经呼吸道排出，由于盐类的渗透压作用而同时带出水，使痰液稀释，易于咳出。多用于急慢性呼吸道炎症痰黏稠不易咳出者。除祛痰作用外，氯化铵还有利尿和酸化体液和尿液的作用。常见的不良反应：包括恶心、呕吐、胃痛等胃黏膜刺激症状。肝、肾功能不全者及消化性溃疡患儿慎用，镰状细胞贫血患儿可引起缺氧。代谢性酸中毒、尿毒症患儿忌用。过量和（或）长期服用可能造成酸中毒和低钾血症。与磺胺嘧啶、呋喃妥因等合用可产生配伍禁忌。该药可降低伪麻黄碱、美沙酮等药的疗效，可增强四环素、青霉素的抗菌作用。儿童常规剂量：每日4060 mg/kg，或1.5 g/m2，分4次口服给药。饭后服用。2岁以下须遵医嘱。1.2愈创木酚甘油醚为美国最常用的口服祛痰药，属恶心性祛痰药，能刺激胃肠道黏膜反射性地引起支气管黏膜腺体分泌增加，降低痰液黏稠度，使黏痰易于咳出。愈创木酚甘油醚尚有一定的防腐和抗炎作用，对支气管平滑肌有一定的舒张作用。用于各种原因引起的咳嗽4，6。常见的不良反应：恶心、胃部不适、头晕、嗜睡等。另对该药过敏者、肺出血患儿、急性胃肠炎患儿、肾炎及肾功能减退患儿禁用。儿童常规剂量：2岁以下须遵医嘱26岁；每次0.050.1 g；12岁，每次0.10.2 g。每日23次，口服给药，饭后服用。1.3溴已新主要作用于气管、支气管黏膜腺体的杯状细胞，一方面促进溶酶体释出，使黏液中的黏多糖解聚，降低黏液的黏稠度，但作用较弱；另一方面使杯状细胞分泌黏性较低的小分子黏蛋白，致使气管、支气管的流变学特性恢复正常，黏痰减少，痰液稀释易于咳出。祛痰作用还与其促进呼吸道黏膜的纤毛运动及具有恶心性祛痰作用有关。主要用于肺或支气管慢性疾病有黏痰又不易咳出的患儿。轻微不良反应：胃部不适、恶心、胃痛、腹泻等胃肠道442中国实用儿科杂志 2009年6月 第24卷 第6期反应，以及头痛、头晕等，经减量或停药后可消失。血清氨基转移酶可一过性升高。严重不良反应：皮疹、遗尿。消化性溃疡患儿慎用。溴已新可使四环素类抗生素在支气管的分布浓度升高。儿童常规剂量：5岁以下，每次4 mg，每日2次；5岁及5岁以上，每次4 mg，每日34次；口服给药。1.4氨溴索为溴已新的活性代谢产物，能增强呼吸道黏膜浆液腺分泌，减少黏液腺分泌；可使痰中的黏多糖纤维断裂从而稀释痰液，并通过抑制糖蛋白合成而降低痰黏度；促进肺表面活性物质分泌，增强支气管纤毛运动，使痰液易于咳出。除祛痰作用外，还具有一定的镇咳作用。不良反应：上腹部不适、纳差、腹泻，偶见皮疹，有报道快速静脉注射可引起患儿腰部疼痛和疲乏无力感。应避免同时服用强效镇咳药。注射液不应与pH大于6.3的其他溶液混合使用。氨溴索可增强阿莫西林及阿莫西林克拉维酸、红霉素等药物在肺部的分布浓度，从而提高后者的抗菌疗效。它与2肾上腺素受体激动剂、茶碱等支气管扩张剂合用时有协同作用。儿童常规剂量：口服溶液：512岁，每次15 mg；12岁，每次30 mg。每日23次，饭后服用，长期服用者可减为每日2次。缓释胶囊：按每日1.21.6 mg/kg计算。静脉注射：术后肺部并发症的预防性治疗：612岁，每次15 mg；12岁，每次15 mg，每日23次。严重病例可增至每次30 mg；均应缓慢注射。静脉滴注：12 岁以上儿童，每次 30 mg，每日 2 次。12岁以下须遵医嘱。1.5N-乙酰半胱氨酸最早应用于20世纪60 年代，为临床常用祛痰药，它能溶解黏液痰，也能溶解脓性痰。N-乙酰半胱氨酸为黏液溶解药，含有活性巯基（-SH），可以打断黏液蛋白的双硫键（-S-S-键），使黏蛋白分解，降低痰液黏滞性，使之容易咳出，从而改善症状。N-乙酰半胱氨酸还能刺激呼吸道纤毛运动，刺激胃-肺迷走神经反射，从而促进黏液清除。主要用于大量黏痰阻塞引起的呼吸困难，如急慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核、肺炎、肺水肿以及手术等引起的痰液黏稠、咳痰困难。还可用于对乙酰氨基酚中毒的解救7。不良反应：为呛咳、支气管痉挛、恶心、呕吐、胃炎、皮疹等，一般经减量后可缓解。其他还有心血管系统、中枢神经系统、发热、寒战、转氨酶升高、凝血酶原时间缩短等不良反应报道。糖尿病患儿、婴幼儿慎用。支气管哮喘、严重呼吸道阻塞等患儿禁用，尤其是雾化吸入或气管内滴注。如发生支气管痉挛应立即停药，用异丙肾上腺素缓解。本药直接滴入呼吸道可产生大量痰液，需用吸痰器吸引排痰。应避免同时服用强效镇咳药。本药可减弱青霉素、四环素、头孢菌素类抗菌活性，因此不宜与这些药合用。与碘化油、胰蛋白酶、糜蛋白酶有配伍禁忌。其水溶液在空气中易变质，应临用前配置，剩余溶液置于冰箱冷藏，48 h内使用。口服颗粒剂可加少量温水（低于80）混匀7。儿童常规剂量：喷雾吸入：非急救情况下，以10溶液喷雾吸入，每次13 mL，每日23次；气管滴入：急救时以5溶液经气管插管或直接滴入气管，每次12 mL，每日26次；气管注入：急救时以5溶液用注射器从气管的甲状软骨环骨膜处注入气管腔，每次婴儿0.5 mL，儿童1 mL。口服祛痰：每次100 mg，每日24次，依年龄酌情增减。用于对乙酰氨基酚中毒症时，在中毒后1012 h用药最有效，口服：起始 140 mg/kg，然后每次 70 mg/kg，共用17次。病情严重可将药物溶于5葡萄糖注射液200 mL内静脉给药。祛痰药的用药建议：宜先查明咳嗽、咳痰的原因，区别咳嗽性质和痰的性状，有针对性地选择祛痰药；糖浆剂不应用于母乳喂养的婴儿，因为糖可降低婴儿对母乳的兴趣。祛痰药多数可致恶心、呕吐，所以用量不宜过大，以免导致电解质紊乱。2镇咳药常用的镇咳药根据作用部位可分两大类：（1）中枢性镇咳药：直接抑制延髓咳嗽中枢，产生镇咳作用，如右美沙芬、可待因、喷托维林，多用于无痰的干咳。（2）周围性镇咳药：为抑制咳嗽反射弧感受器、传入神经、传出神经、效应器的任何一个环节而止咳的药物，如甘草硫浸膏等。右美沙芬、可待因是目前临床上最常用的两种镇咳药，常与祛痰药或第一代抗组胺药组成复方制剂。2.1右美沙芬中枢性镇咳药，常用其氢溴酸盐，通过抑制延髓咳嗽中枢起镇咳作用，因其没有成瘾性，是目前使用最广泛的治疗上呼吸道感染致急性咳嗽的镇咳药之一8。右美沙芬镇咳作用与可待因相似或稍强，10 mg右美沙芬相当于15 mg可待因的镇咳作用9。其治疗量不抑制呼吸，宜长期服用无成瘾性。右美沙芬如果组方合理、小剂量用药，作为镇咳剂是安全的，但其滥用则可导致脑损伤、意识丧失、心脏异常跳动甚至死亡等严重不良事件。因此，美国食品药品管理局（FDA）2005年警告公众切勿滥用右美沙芬。右美沙芬主要用于刺激性干咳和频繁、剧烈的咳嗽，不推荐用于慢性或伴有大量分泌物的咳嗽。右美沙芬仅有镇咳作用，使用时应注意引起咳嗽的原因，用药1周如症状不缓解，须进一步查明病因。右美沙芬可产生副反应为头晕和胃肠功能紊乱。与可待因相似，它可引起敏感个体的组胺释放，通常剂量时，其毒性作用较低。然而高剂量时，右美沙芬可导致中枢神经系统抑制。有2例儿童的不良反应报告，其症状为共济失调、眼球震颤和意识紊乱，2例均未出现呼吸衰竭，尽管这两例的用药剂量为常规推荐的912倍10。该药与氟西汀、派罗西汀合用，可加重其不良反应。与其他中枢神经系统抑制药合用，可增强中枢抑制作用。与阿片受体拮抗443Chinese Journal of Practical Pediatrics Jun.2009 Vol.24 No.6剂合用，可出现戒断综合征。儿童常规口服剂量：612岁，每次510 mg，每日34次。2.2可待因（甲基吗啡）中枢麻醉性镇咳药，常用其磷酸盐，能直接抑制延髓咳嗽中枢，同时也有镇痛作用。口服吸收快速而完全，镇咳持续时间为46 h。临床用于缓解各种原因引起的剧烈干咳，尤其适用于伴有胸痛的剧烈干咳。与安慰剂比较，可待因在治疗慢性支气管炎或COPD时可降低4060的咳嗽次数，但对急性上呼吸道感染引起的咳嗽效果欠佳11。较常见的不良反应为心理变态或幻想；心率增快或减慢，心律异常；有轻微的呼吸抑制作用、欣快感和成瘾性。少见的不良反应为耳鸣、震颤、皮肤搔痒、荨麻疹或血管神经水肿等变态反应。大剂量可致惊厥。痰多患儿禁用，因其能抑制咳嗽反射，使大量痰液阻塞呼吸道，继发感染而加重病情。支气管哮喘、急腹症、颅脑外伤或颅内病变等慎用。与其他吗啡类药合用可加重中枢性呼吸抑制，与肌肉松弛剂合用，呼吸抑制较为明显。2.3福尔可定福尔可定是类似于可待因的中枢性镇咳药，易经消化道吸收，并能自由透过血脑屏障。主要作用于中枢神经系统抑制咳嗽反射；也可直接作用于延髓的咳嗽中枢，选择性地抑制咳嗽；同时也具有镇静和极弱的镇痛作用。主要用于干咳。国外资料显示，其中枢镇咳作用与可待因相似，因其在体内不转化为吗啡，成瘾性极小，故比可待因更安全。其副反应罕见，主要为头晕和胃肠道功能紊乱（如恶心或呕吐），偶见便秘、嗜睡、兴奋、共济失调和呼吸抑制等不良反应12-13。儿童口服剂量：6个月至2岁，每次2.5 mg；26岁，每次5 mg；6岁以上，每次10 mg，每日3次。镇咳药的用药建议：儿童一般应少用镇咳药，多痰或肺淤血患儿应禁用。少数剧烈咳嗽或伴有胸痛和高张性气胸的患儿，可给予镇咳药，但必须严格控制、谨慎应用。儿童必须禁用具有成瘾性的中枢镇咳药，如可待因及含可待因的复方制剂。儿童使用镇咳药37 d若效果不明显，应作进一步检查以免漏诊、误诊。3鼻减充血剂鼻减充血剂药