低血糖脑病的影像学特征.pdf

作者单位:471003洛阳,河南科技大学第一附属医院神经内科(连立飞黄丽娜),磁共振室(孙聚葆倪莉);华中科技大学同济医学院病理学系(李杜娟);首都医科大学北京宣武医院神经内科(贾建平)低血糖脑病的影像学特征连立飞 李杜娟孙聚葆黄丽娜倪莉贾建平【摘要】目的 探讨低血糖脑病的影像学特征。方法 回顾性分析 7 例低血糖脑病患者的核磁共振资料。结果低血糖脑损害有高度的区域选择性,可不对称。主要累及大脑皮层、海马、基底节和胼胝体压部,甚至皮层下白质;MRI 表现为等或稍长 T1、长 T2信号,DWI 呈高信号,伴 ADC 值降低,部分病变可逆;M RS示病变区乳酸峰无明显变化。结论低血糖脑损害有很强的区域选择性、可不对称;DWI 对病变更敏感;大脑皮层和基底节区受累者预后不佳,侵犯胼胝体压部者预后好。【关键词】低血糖脑病核磁共振成像弥散加权成像【中图分类号】R742R816.1【文献标识码】A【文章编号】1007-0478(2009)06-0331-04Neuroimaging features of hypoglycemic encephalopathyLian Lifei,Li Dujuan,SunJ ubao,et al.De-partment of Neurology,the First Af filiated Hospital of Henan University of Science and Technology,Luoyang 471003【Abstract】ObjectiveTo investigate the neuroimaging features of hypoglycemic encephalopathy(HE).MethodsThe magnetic resonance images of 7 patients with HE were analyzed retrospectively.ResultsMRimages revealed specific lesions in HE,which was asymmetry and reversibe.There were isointense or hypoin-tense abnormalities on T1-weighted images and hyperintense abnormalities on T2-weighted and diffusion-weighted images in the cerebral cortex,hippocampus,basal ganglia,the splenium of corpus callosum,and eventhe subcortical white matter,sparing the thalamus and cerebellum.DWI showed the areas of involvement at anearlier time better than conventional MRI,with the reduced apparent diffusion coefficient.M R spectroscopy re-vealed no evidence of abnormal lactate in the affected cerebral cortex.ConclusionsM RI can show highly selec-tive lesions in HE,which are asymmetry and reversibe.DWI can be more sensitive than conventional M RI indetecting the lesions.Lesions of the basal ganglia and cerebral cortex are often with a poor outcome,and involv-ment in the splenium of corpus callosum may be with good outcome.【Key words】M agnetic resonance imaging Diffusion-weighted imagingHypoglycemic encephalopathy低血糖的临床表现复杂多样,且与血糖下降的程度、速度、持续时间及机体反应性有关;预后则取决于低血糖的程度、持续时间及机体状况 1,2。严重的低血糖(男 2.78mmol/L,女 2.5mmol/L,婴儿和儿童 120/80 mmHg,口331卒中与神经疾病 2009 年 12月第 16 卷第 6 期唇、甲床无紫绀,其中 4例患者行血气分析无缺氧表现(表 1)。1.3核磁共振检查 上述患者均确诊 HE 后 1 3d 行头颅 MRI 检查;采用 GE 1.5 T TwinspeedWith EXCITE 超导 M R 扫描仪,Advantage Win-dous 4.2 工作站,头颅正交线圈;常规取横轴位扫描MRI+DWI,感兴趣区域测定表观弥散系数(appar-ent diffusion coefficient,ADC);MRA 采 用 3DTOF-FSPGR序列,T R 25 ms,TE 69 ms,矩阵 256 192,层厚0.7 mm。1 例患者行单体素核磁波谱检查(Magnetic resonance spectroscopy,MRS)。1.4治疗 确诊后立即给予 50%葡萄糖 40 100ml 静脉推注,继而以 10%葡萄糖 500 ml 静脉滴注,直至意识转清或血糖恢复正常,且每隔 1 3 h 监测血糖 1 次。根据患者病情酌情给予脱水降颅压、脑保护、营养支持及抗感染和高压氧治疗。1.5预后 治疗 1 月时采用修订的 Rankin 量表(modified Rankin Scale,mRS)评定预后,分为预后好(mRS 0 2)、预后差(mRS 3 5)和死亡 9。2 结 果这 7 例 HE 患者均进行了头颅 MRI+DWI 检查,3 例(患者 3,5 和 7)同时行磁共振血管成像(Magnetic resonance angiography,MRA),患者 5同时行 MRS。治疗 1月时 2 例患者预后好(mRS 0 1),2 例患者预后差(mRS 3 4),3 例患者死亡(表 1)。MRI 示病变主要累及海马、大脑皮层、基底节、胼胝体压部,也可累及皮层下白质,表现为等或稍长T1、长 T2异常信号,DWI 呈高信号,伴 ADC 值降低(表 1 和图 1 7)。患者 1 和 3 病变累及双侧皮层(额、颞、顶、枕和岛叶)和基底节,伴弥漫性脑肿胀,疗效差,均在 3周内死亡。患者 4 双侧基底节受累(壳核后部),自动出院后死亡。患者 5 主要为右侧额、颞、枕和岛叶受累,DWI 呈高信号,伴 ADC 值降低,病变不符合血管分布;单体素 MRS 示右侧颞枕叶 NAA 水平降低而乳酸峰无明显变化。患者 6病变主要位于皮层下白质,患者 2 和 7 累及胼胝体压部,预后好。3讨论本研究 7 例患者均为成年人,表现为中枢神经系统不同程度受累,入院时血糖0.9 2.3mmol/L,符合 HE 的诊断。所有患者均进行了 MRI 检查,显示病变有很强的区域选择性,主要侵犯大脑皮层、海马、基底节、胼胝体压部及皮质下白质,可为单侧或双侧受累,未发现脑干、丘脑和小脑受累。MRI 上表现为等或稍长 T1、长 T2信号,DWI 呈高信号伴ADC 值降低,DWI 显示病变更明显。病变弥漫性损害大脑皮层和基底节者预后不佳,仅累及胼胝体压部者预后好。HE 的临床表现复杂,缺乏特异性,可发生于任何年龄,多见于老年糖尿病患者,也见于酗酒、饥饿、胰岛细胞瘤等。本研究发现部分患者私自用药(服用药物不明)或用药不科学,病前多无交感神经兴奋症状,入院时患者的血糖水平差别大,发现时间早晚不一,DWI 显示病变更清晰。1 例患者突然出现精神行为异常,DWI 示胼胝体压部高信号,ADC 值下降,MRA 无相应血管狭窄,入院时血压不低,纠正血糖后症状很快缓解,考虑低血糖所致;10d 后复查MRI,DWI 高信号消失,ADC 值恢复正常;此类患者最易误诊为脑梗死。本研究发现 DWI 有助于更好地确定 HE 的病变范围和更早地发现病变,优于常规 MRI,对预后有一定指导意义。DWI 是一种对组织中水分子微观运动敏感的技术,主要用于缺血性脑卒中的早期表 1低血糖脑病患者临床和影像学特征患者/性别/年龄(岁)入院时表现时间(h)血糖(mmol/L)MRI表现(DWI 高信号)预后(mRS)1/男/62深昏迷、癫痫、去脑强直发作30.9双侧额、颞、顶、枕和岛叶皮层及皮层下及双基底节死亡2/男/59精神行为异常11.8胼胝体压部0 分3/女/72深昏迷去脑强直发作182.1双侧额、顶、颞、枕和岛叶及基底节(壳核)死亡4/男/51深昏迷120.8双侧壳核后部死亡5/男/73中昏迷、癫痫左偏瘫62.1右侧额、颞、枕和岛叶4 分6/女/63言语不清、精神行为异常82.3侧脑室前后脚及辐射冠白质3 分7/女/65意识模糊、右偏瘫、言语不清41.9胼胝体压部、双侧内囊后肢1 分注:时间为发病至确诊 HE 的时间;血糖为采用毛细血管血微量法测定332Stroke and Nervous Diseases,Dec 2009,Vol.16,No.6图 172岁女性,意识障碍 18 h,血糖 2.1 mmol/L;MRI 示:双侧半球额叶后部、顶叶、颞叶、岛叶和枕叶及双底节区(壳核后部)片状长 T1、长 T2异常信号,Flair 像呈高信号,DWI 呈高信号伴 ADC 值降低,MRA 示大血管无狭窄图 262 岁男性,发现昏迷不醒 3 h,血糖 0.9 mmol/L;MRI 示:双侧额叶、颞叶、顶叶、枕叶、岛叶皮层及皮层下、双基底节区弥漫斑点状、片状异常信号,T1WI 等/低信号,T2WI 高信号,DWI 呈高信号333卒中与神经疾病 2009 年 12月第 16 卷第 6 期诊断,有很强的时间性。当经弥散受阻时,DWI 高信号可在几分钟内出现,几周后恢复 10,故比常规MRI 更易发现弥散受阻的病变。近年来发现一部分 HE 患者在治疗后短时间内(2 h)DWI 异常信号和 ADC 值可恢复正常 8,即临床症状和 DWI 异常可在短时间内逆转,病变多在胼胝体压部,也可累及皮质下白质 6和内囊后肢 6,8。提示胼胝体压部受损后可能预后相对较好。本研究中有 2 例侵犯胼胝体压部的患者,其预后均好。有研究发现一旦出现尾状核和基底节等典型损害者多预后差 1,4,且病变不易恢复 7;本研究也发图 365 岁女性,胼胝体压部和双侧内囊后肢 DWI 呈高信号。图 473 岁男性,右侧额、颞、枕和岛叶 DWI 呈高信号图 559岁男性,胼胝体压部 DWI 呈高信号图 663岁女性,侧脑室前后脚及辐射冠区白质 DWI呈高信号图 751 岁男性,双基底节区(壳核后部)DWI 呈高信号现这一现象,且弥漫侵犯大脑皮层者预后也差。患者 1 和 3 DWI 示双侧额、颞、顶、枕、岛叶和基底节均呈高信号,伴弥漫性脑肿胀,治疗后均死亡;患者4 侵犯双侧基底节(壳核后部),自动出院后死亡。上述病变可能与发病后昏迷时间长、血糖下降程度重、下降速度快等造成脑组织不可逆损伤有关。低血糖引起的选择性脑损害主要位于海马(CA1区、海马回和齿状回)、大脑皮层(第 1,2 和 3 层)和基底节区 3。目前认为天门冬氨酸的区域性表达和NMDA 受体的分布与低血糖脑损害病变的区域选择性关系密切 11。同时,低血糖和缺血性脑损害在MRI 上有明显区别,后者可见到小的出血灶和对称性丘脑损害,前者则无 4。患者 5 病变主要侵犯右侧皮层,额、颞、枕和岛叶在 DWI 呈高信号,伴 ADC 值降低;病变不符合血管分布且 MRA 无大血管狭窄,病程中也