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哮喘-COPD重叠综合征 西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院 孙秀珍孙秀珍 定义ACOS的背景 定义ACOS的背景 哮喘与COPD诊断方面的困惑 多家医院的诊断结果难以统一 支气管舒张实验、呼出CO结果与病史矛盾 按照哮喘或COPD治疗效果不理想 ATS 指南:Amer J Respir Crit Care Med 1995;152:1995.慢性支气管炎 肺气肿 COPD 气流受限 11 5 7 6 8 1 2 3 4 9 10 哮喘 1 2 3 4 5 定义ACOS的背景 部分慢性气道疾病的患者同时具有哮喘和慢阻肺的特点，这类患者尚无普遍认同的术语或特征性的定义，约占COPD的15-55%；GINA和GOLD建议命名为哮喘和慢阻肺重叠综合征（ACOS）。这类患者急性加重更频繁，生活质量更差，肺功能下降更快，且死亡率更高，消耗更多医疗资源；ACOS 描述性定义：ACOS的特征为持续性气流受限，部分特点常与哮喘相关，部分特点常与慢阻肺相关。即ACOS同时具有哮喘和慢阻肺的特征。GINA&GOLD联合指南 哮喘哮喘 ACOS COPD ACOS的病因 共同危险因素 哮喘、COPD及ACOS具有许多共同的危险因素，如性别、年龄增长、感染、气道高反性别、年龄增长、感染、气道高反应性、吸烟、过敏反应、急性加重、环境污应性、吸烟、过敏反应、急性加重、环境污染染等。胎儿或儿童时期的危险因素暴露，如烟雾暴露、感染、低出生体重等，可能参与成年后哮喘和COPD的发生。遗传遗传易感性易感性 环环境因子境因子 抗原抗原 感染感染 吸烟吸烟 空气空气污污染染 哮喘哮喘 慢性慢性 阻塞性阻塞性 肺病肺病 年年龄龄 Dutch 假说 过过敏敏 气道高反气道高反应应性性 Orie,Sluter,DeVries,Orie,Sluter,DeVries,et al.The Host Factor In Bronchitis,et al.The Host Factor In Bronchitis,Orie,Sluiter,Eds.Orie,Sluiter,Eds.Bronchitis,Netherlands,Royal van Gorcumn Press,Bronchitis,Netherlands,Royal van Gorcumn Press,19611961 “支气管炎COPD 和哮喘是同一疾病体下的不同表现形式”1961年荷兰人Orie 慢性特异性肺疾病 ACOS的机制假说 J Am Board Fam Med 2013;26:470 477 气道的炎症/免疫机制 哮喘主要表现为由CD4+T（Th2）淋巴细胞介导的以嗜酸性粒细胞和肥大细胞增高为特征的气道慢性炎症；COPD则表现为由CD8+T（Th1）淋巴细胞介导的以中性粒细胞和巨噬细胞增高为主的炎症。严重哮喘及吸烟的哮喘患者具有与COPD相似的特征，痰液中中性粒细胞计数显著增高 一些COPD患者也存在嗜酸性粒细胞性炎症 哮喘与COPD急性加重炎症形式发生改变:慢性哮喘急性加重伴随显著中性粒细胞聚集 COPD急性加重肺组织嗜酸性粒细胞聚集 气道的炎症/免疫机制 肺实质结构改变 COPD 肺泡周围弹力纤维网的破坏引起的肺气肿肺泡周围弹力纤维网的破坏引起的肺气肿 哮喘哮喘 细支气管周围结构破坏细支气管周围结构破坏 肺扩张性下降肺扩张性下降 弹性回缩能力弹性回缩能力 白介素白介素-13能够诱导哮喘个体发生肺泡重塑反应能够诱导哮喘个体发生肺泡重塑反应,COPD和哮喘患者均存在远端肺实质的破坏。和哮喘患者均存在远端肺实质的破坏。气道重塑 气道高反应性气道高反应性 气道重塑气道重塑 哮喘哮喘 特征性结构改变特征性结构改变 COPD 一定程度一定程度 重叠重叠 临临 床床 特特 征征 17 气道反应性气道反应性 急性加重急性加重 痰嗜酸性粒痰嗜酸性粒 细胞计数细胞计数 痰生物标记物痰生物标记物 临床特征临床特征 18 气道反应性气道反应性 ACOS患者表现为不完全可逆性气流患者表现为不完全可逆性气流受限（即使用支气管舒张剂后受限（即使用支气管舒张剂后FEV1/FVC70%，伴，伴FEV1降低）与降低）与气流变异性增加（支气管舒张试验阳气流变异性增加（支气管舒张试验阳性或气道高反应性）。性或气道高反应性）。共存。共存。19 反复急性加重使疾病的发病率、病死率及经济负反复急性加重使疾病的发病率、病死率及经济负担均明显增加，并可加速肺功能的下降。担均明显增加，并可加速肺功能的下降。相比于单纯的哮喘或相比于单纯的哮喘或COPDCOPD，重叠综合征急性加重，重叠综合征急性加重的发生频率明显增加。与单纯的发生频率明显增加。与单纯COPDCOPD相比，相比，ACOSACOS急急性加重期患者面临更高的风险。性加重期患者面临更高的风险。急性加重急性加重 20 Exacerbations:Percentage of frequent and severe exacerbations among subjects with COPD compared to subjects with COPD and asthma.*p 40岁，可能在儿童或成年早期有过症状岁，可能在儿童或成年早期有过症状 呼吸道症状的呼吸道症状的特点特点 持续劳力性气促，但可有显著的可变性特征持续劳力性气促，但可有显著的可变性特征 肺功能肺功能 气流受限非完全可逆，但常存在或既往存在可逆性气流受限非完全可逆，但常存在或既往存在可逆性 既往家族史既往家族史 反复存在的医生诊断的哮喘病史（当前或既往），反复存在的医生诊断的哮喘病史（当前或既往），有过敏史和哮喘家族史和有过敏史和哮喘家族史和/或对有害物质的暴露史或对有害物质的暴露史 时相时相 治疗可部分改善症状。疾病通常持续进展治疗可部分改善症状。疾病通常持续进展 胸部胸部X-线线 过度充气和其他过度充气和其他COPD的改变的改变 急性加重急性加重 比比COPD更常见，但可随治疗缓解。合并症可加剧更常见，但可随治疗缓解。合并症可加剧功能障碍。功能障碍。典型的气道炎典型的气道炎症症 痰中嗜酸粒细胞和痰中嗜酸粒细胞和/或中性粒细胞或中性粒细胞 在在COPD的基础上，符合的基础上，符合2项主要标准项主要标准 或或1项主要标准和项主要标准和2项次要标准项次要标准(2012soler)主要标准包括：主要标准包括：支气管舒张实验强阳性支气管舒张实验强阳性即即FEV1较用药前增加较用药前增加15%或以上，且其绝对或以上，且其绝对值增加值增加400ml或以上；或以上；痰液中可见较多嗜酸性痰液中可见较多嗜酸性粒细胞或既往被诊断为粒细胞或既往被诊断为支气管哮喘支气管哮喘 次要标准包括：次要标准包括：血清总血清总IgE增加；增加；既往过敏病史或支气既往过敏病史或支气管舒张实验阳性，即管舒张实验阳性，即FEV1较用药前增加较用药前增加12%或以上，且其绝或以上，且其绝对值增加对值增加200ml以上以上 COPD 亚型亚型 26 具有部分可逆性气流 受限的哮喘，伴随/不伴随肺气肿或一 氧化碳弥散量的减低 具有可逆或部分可逆 性气流受限的COPD，伴随/不伴随过敏症状 或一氧化碳弥散量的 减低 ACOSACOS为两种疾病的统一体满足为两种疾病的统一体满足 下述条件之一即可诊断下述条件之一即可诊断(Zeki)两种疾病两种疾病 的统一体的统一体 固定气流阻塞的患者（大于40岁），具备如下指标 主要指标:（3项符合2项）1.支气管舒张剂反应性 15%且较基线值改善400ml 2.痰嗜酸粒细胞浸润 3.有哮喘个人史 和 次要指标:（3项符合2项）i.总IgE高 ii.有过敏个人史 iii.出现2次以上支气管舒张剂反应性 12%且较基线值改善 200ml Soler-Catalua JJ,et al,Arch Bronconeumol 2012;48:331-337.目前缺乏药物临床试验来指导哮喘 与COPD重叠综合征的治疗方案的制定 ACOS治疗治疗 29 治疗治疗 支气管扩张剂支气管扩张剂 糖皮质激素糖皮质激素 对症治疗对症治疗 新靶点治疗新靶点治疗 哮喘哮喘 长期吸入糖皮质激素能有效预防支气管哮喘长期吸入糖皮质激素能有效预防支气管哮喘 急性发作、改善哮喘症状。急性发作、改善哮喘症状。急性加重期全急性加重期全 身用糖皮质激素快速逆转其气流阻塞；身用糖皮质激素快速逆转其气流阻塞；ACOS 尽早吸入性糖皮质激素治疗；尽早吸入性糖皮质激素治疗；依据临床症依据临床症 状改善及肺功能控制情况调整激素的用量状改善及肺功能控制情况调整激素的用量 吸入糖皮质激素后吸入糖皮质激素后FEV1显著增高显著增高 支气管扩张剂 COPD GOLD指南提出，联合使用长效指南提出，联合使用长效2受体激动受体激动 剂和长效抗胆碱能药物可以显改善剂和长效抗胆碱能药物可以显改善COPD患者患者 的肺功能；的肺功能；不推荐长期单一糖皮质激素不推荐长期单一糖皮质激素.ACOS 吸入糖皮质激素联合长效吸入糖皮质激素联合长效2受体激动剂受体激动剂 重症联合长效重症联合长效2受体激动剂、长效胆碱能受体激动剂、长效胆碱能 受体拮抗剂和吸入糖皮质激素受体拮抗剂和吸入糖皮质激素 对症治疗 戒烟、吸氧、改善肺功能、增强免疫等 白三烯受体拮抗剂、5-型脂氧合酶抑制剂、甲基黄嘌呤、奥马珠单抗的应用还需更多实验的验证。新靶点治疗 腺苷是一种共同存在于哮喘和COPD的炎症介质，其受体几乎表达于所有哮喘和COPD发病机制所涉及的炎症细胞和基质细胞上。腺苷受体信号通路可能成为哮喘和COPD共同的治疗靶点。选择性腺苷受体拮抗剂对于ACOS的治疗价值目前仍处于临床前研究中。GINA/GOLD GINA/GOLD 描述是切合实际的描述是切合实际的 目标旨在指导管理途径和提供未来研究的方向目标旨在指导管理途径和提供未来研究的方向:自然进程自然进程 定义亚组的表型分型定义亚组的表型分型 鼓励在鼓励在ACOSACOS患者中的临床药物观察患者中的临床药物观察 对哮喘-COPD重叠综合征的认识 总结