促胃动力药在神经重症患者螺旋型鼻肠管置管中的应用-陈维生.pdf

实用医学杂志2013年第29卷第20期近年来，营养支持已成为重症患者救治中不可或缺的组成部分，而肠内营养（enteral nutrition，EN）则是营养支持优先考虑使用的方式1。神经重症患者胃动力受损常见，且多伴意识障碍，使用鼻胃管进行喂养时不耐受、误吸和吸入性肺炎发生的风险高，而放置鼻肠管行肠内营养是一种减少这类并发症发生可选的方法26。但为胃动力受损的患者床边放置鼻肠管包括螺旋型鼻肠管成功率低7，为此我们在为神经重症患者行螺旋型鼻肠管置管时使用了促胃动力药以期提高置管成功率，现回顾分析其对置管成功率的影响，报告如下。1资料与方法11一般资料本研究采用回顾性研究方法。病例来源于20052013年广东省人民医院ICU。纳入标准：（1）年龄18岁，入住ICU的神经系统重症患者；（2）需行肠内营养支持3 d以上并放置螺旋型鼻肠管的。依据在置管过程中是否使用促胃动力药（甲氧氯普胺注射液、多潘立酮混悬液）分为促胃动力药组和对照组。共有患者221例入选研究，男131例，女90例，平均年龄（596 167）岁，平均APACHE 评分（209 71）分。其中促胃动力药组110例，对照组111例，两组患者年龄、性别、APACHE 评分、基础疾病等无显著差别。见表1。12置管方法与病例分组材料采用CH10型复尔凯誖螺旋型鼻肠管（纽迪希亚制药有限公司），具体置管操作详见文献8中被动等待法床边放置螺旋型鼻肠管的操作过程。其中促胃动力药组患者在螺旋型鼻肠管置入胃内后，给予甲氧氯普胺注射液20 mg静脉注射，共1次，肾功能不全者，剂量减半；或在螺旋型鼻肠管置入胃内的24 h内经管道注入多潘立酮混悬液20 mg，每6小时1次，共80 mg；对照组患者则在置管前后均不使用促胃动力药。13判断标准置管24 h后行床边X线腹部摄片，确认管端位置。如摄片确认管端位于幽门之后则为置管“成功”，反之为“失败”。同时观察有无药doi：103969jissn1006-5725.2013.20.029基金项目：广东省科技计划项目（编号：2006B36007016）；广东省医学科学技术研究基金项目（编号：A2007004）；广东省医学科研基金项目（编号：B2013011）作者单位：510515广州市，南方医科大学，广东省人民医院（广东省医学科学院）（陈维生为在职硕士研究生，现工作单位：516000广东省惠州市第一人民医院；张一臣、解迪为硕士研究生）；510080广州市，广东省人民医院（广东省医学科学院）急危重症医学部（胡北，孙诚，吕波，叶珩，陈纯波）通信作者：陈纯波E-mail：gghicu163com促胃动力药在神经重症患者螺旋型鼻肠管置管中的应用陈维生张一臣胡北孙诚吕波叶珩解迪陈纯波摘要目的：探讨应用甲氧氯普胺注射液、多潘立酮混悬液提高神经重症患者螺旋型鼻肠管置管成功率的效果及安全性。方法：回顾性分析20052013年我院ICU内需行肠内营养支持的神经重症患者，置入螺旋型鼻肠管，跟踪观察至置管后24 h。采用床边X线评估管端位置，管端位于幽门后为置管成功。按在置管过程中是否使用促胃动力药（甲氧氯普胺注射液、多潘立酮混悬液）分为促胃动力药组和对照组，统计分析两组病例的置管成功率。结果：促胃动力药组的置管成功率为427（47 110），对照组为297（33 111），差异有统计学意义（P 0044 005），其中，使用甲氧氯普胺时置管成功率为510（25 49），与对照组比较差异有统计学意义（P 0010 0012 5）；使用多潘立酮混悬液时置管成功率为361（22 61），与对照组比较差异没有统计学意义（P 0394）。结论：在神经重症患者中使用促胃动力药可以提高螺旋型鼻肠管置管成功率，但甲氧氯普胺注射液、多潘立酮混悬液对提高成功率的有效性不一致，需进一步研究。关键词神经重症；螺旋型鼻肠管；幽门后；促胃动力药表1两组基线资料比较例（%）变量年龄（xs，岁）男性APACHE评分（分）使用人工气道应用呼吸机基础疾病出血性脑卒中缺血性脑卒中创伤性脑损伤颅脑手术术后颅内感染其他促胃动力药组（n110）60615867（609）2066433（524）24（381）61（555）22（200）4（36）5（45）4（36）14（127）对照组（n111）58717564（577）2127958（659）44（500）73（658）21（189）4（36）2（18）2（18）9（81）t值2值08620242063128062102246100410000060901811264P值039006230529009401470117083910000435067102613343C MY K实用医学杂志2013年第29卷第20期物不良反应及置管相关并发症。14统计学方法应用SPSS 160软件进行统计分析，计量资料以均数标准差表示，计数资料以百分数（）表示。组间比较计量资料采用t检验，计数资料采用2检验，以P 005认为差异有统计学意义。在将促胃动力药组分为甲氧氯普胺注射液和多潘立酮混悬液两个亚组分别与对照组比较时以2分割法检验，调整检验水准 0012 5，以P 0012 5认为差异有统计学意义。2结果21置管结果在促胃动力药组的置管成功率为427（47 110），对照组为297（33 111），差异有统计学意义（P 0044 005）。将促胃动力药组按所用药物分为甲氧氯普胺注射液、多潘立酮混悬液两个亚组与对照组比较，以2分割法检 验：使用甲氧氯普胺注射液时置管成功率为510（25 49），与对照组比较差异有统计学意义（P 0010 0012 5）；使用多潘立酮混悬液时置管成功率为361（22 61），与对照组比较差异没有统计学意义（P 0394）（表2）。22药物不良反应使用甲氧氯普胺注射液的患者中，1例在用药后出现烦躁不安，自行缓解，未影响置管操作。使用多潘立酮混悬液的患者均没有观察到明显药物相关不良反应。23置管并发症置管导致鼻黏膜损伤渗血7例，其中促胃动力组4例，对照组3例，渗血均自行停止，没有发生严重出血而退出研究。全部患者无异位置管、消化道穿孔、消化道出血等置管并发症。3讨论神经重症监护（neurocritical care）是一新兴的重症医学分科，它注重于神经内科及神经外科重症患者的监护及治疗。肠内营养支持可以保护肠道屏障功能、调节应激和系统免疫，以及可进一步减轻疾病严重程度而被认为是危重患者优先选择的营养支持方式1。有研究发现给予创伤性神经重症患者早期营养支持除了可以增强免疫、减少感染的发生率及缩短住院时间外，更可以改善神经功能的康复及减少死亡率9，可见营养支持对神经重症患者而言是积极有效的救治措施。但由于神经重症患者普遍胃动力受损，致使高胃残留量，与之相关的喂养不耐受如胃返流和误吸会使患者发生吸入性肺炎的风险增大2。通常重症患者中小肠动力受损相对少见10，临床上也可以观察到使用鼻肠管进行肠内营养可以减少因胃动力受损引致的并发症34，所以在神经重症患者应用鼻肠管进行肠内营养是合理的选择。尽管重症患者应用鼻肠管进行肠内营养可以获益，但放置鼻肠管成功率低的困难，致使鼻肠管未能在重症患者中广泛应用。在Lai等7的研究中发现新型的螺旋型鼻肠管在胃动力正常的患者中可以有较高的置管成功率，但在胃动力受损的这一人群中成功率不理想。本研究发现，没有使用促胃动力药的神经重症患者其螺旋型鼻肠管置管成功率仅297，远低于我们前期研究一般重症患者428的成功率11，提示神经重症患者胃动力受损可能是导致成功率低的影响因素，应用促胃动力药是一个提高置管成功率的办法。临床上广泛使用的促胃动力药有甲氧氯普胺、红霉素及多潘立酮。在重症患者包括神经重症患者中使用这三种促胃动力药可以改善胃动力从而提高重症患者肠内营养的耐受性1215，陈纯波等11的一个前瞻性随机对照研究证实甲氧氯普胺和红霉素均可提高重症患者螺旋型鼻肠管置管成功率，但国内外目前缺乏将促胃动力药用于提高神经重症患者鼻肠管置管成功率的报道。文献中这三种促胃动力药在重症患者中的效果并不一致：Nguyen14在甲氧氯普胺与红霉素的随机对照试验发现，红霉素促进重症患者胃动力的效果优于甲氧氯普胺，并 提 示 联 合 用 药 可 能 可 以 获 得 更 好 的 效 果。Dickerson等13则发现与非神经重症患者相比，创伤性脑损伤的神经重症患者对促胃动力药的反应较差，同时也提示红霉素优于甲氧氯普胺且联合用药可能可以获得更好的效果。Sakamoto16则通过使用实时13C呼气测试监测胃排空的一个小样本试验认为多潘立酮对促进胃排空没有作用。本研究探讨了甲氧氯普胺注射液及多潘立酮混悬液用于改善神经重症患者的胃动力从而提高螺旋型鼻肠管置管成功率的效果。尽管我们的前期研究证实了红霉素在提高置管成功率方面的有效性11，但由于红霉素有心脏毒性及产生细菌耐药的忧虑17，使我们没有将红霉素在鼻肠管置管中作更多的研究。多潘立酮是另一个被广泛应用的促胃动力药。其不良反应少，没有心脏毒性及产生细菌耐药等方面的担忧，且国内外鲜见将多潘立酮用于辅助表2两个促胃动力药亚组与对照组比较项目促胃动力药组甲氧氯普胺注射液组多潘立酮混悬液组对照组例数1104961111置管成功例（）47（427）25（510）22（361）33（297）2值404166680727P值0044*0010*0394*注：*与对照组比较3344C MY K实用医学杂志2013年第29卷第20期鼻肠管置管的报道，所以我们将其纳入到鼻肠管置管的研究中，以明确其是否能提高置管成功率。本研究结果提示，使用促胃动力药可以明显提高螺旋型鼻肠管在神经重症患者中的置管成功率，这与促胃动力药可以提高胃动力的研究结果一致。我们将研究结果进一步分析发现，甲氧氯普胺注射液能明显提高置管成功率且与对照组比较差异有统计学意义，而使用多潘立酮混悬液时成功率与对照组比较差异没有统计学意义。在药物安全和置管并发症方面本研究仅1例使用甲氧氯普胺注射液的患者发生药物不良反应，没有影响操作过程；7例患者发生置管相关并发症，没有影响鼻肠管的管饲治疗；所有发生并发症的患者均没有因为药物或置管加重病情。总而言之，本研究提示在神经重症患者中使用甲氧氯普胺注射液提高螺旋型鼻肠管置管成功率是安全、有效的，而多潘立酮混悬液则没能显示其有效性。但要指出，本研究是回顾性、小样本、非盲法随机对照试验，结果有其局限性。为进一步证实促胃动力药在重症患者包括神经重症患者螺旋型鼻肠管置管中的应用效果，我们已经正在进行一项多中心、大样本、前瞻性、随机对照临床试验研究促胃动力药提高螺旋型鼻肠管幽门后置管成功率的多中心、前瞻性、随机对照临床试验研究（PROMOTE，注册号：ChiCTRTRC12001956），期望结果对优化鼻肠管置管提供循证医学证据。4参考文献McClave S A，Martindale R G，Vanek V W，et alGuidelinesfortheProvisionandAssessmentofNutritionSupport Therapy in the Adult Critically Ill Patient：Society ofCritical Care Medicine（SCCM）and American Society forParenteral and Enteral Nutrition（ASPEN）JJPEN JParenter Enteral Nutr，2009，33（3）：277316Mentec H，Dupont H，Bocchetti M，et alUpper digestiveintolerance during enteral nutrition in critically ill patients：frequency，risk factors，and complicationsJCrit CareMed，2001，29（10）：19551961Marik P E，Zaloga G P Gastric ver