古医籍中对痛经的认识及证治.pdf

古医籍中对痛经的认识及证治李柳骥1,侯中伟2,张?聪1,邢建民1,严季澜1,林?殷1(1.北京中医药大学基础医学院,北京?100029;2.北京中医药大学针灸推拿学院,北京?100029)摘要 痛经这一妇科常见病,最早作为月经不调的伴随症状,到清代最终独立成为一种疾病;病因从最初的风寒外邪,发展到明清时期的多种内外因,病机主要是气血壅滞不通和气血亏虚不荣;治疗方面从汉唐时期就形成了辨证治疗与通治方治疗两种思路,宋金元时期通治方有较大的发展,而明清时期辨证治疗则成为主流。关键词 痛经;病名;病因病机;诊断;辨证论治;文献研究 中图分类号 R271.11+3?文献标志码 A?DOI 10.3969/j.issn.1000-2219.2011.05.005?痛经是临床常见的妇科疾病,当今中西医学均十分关注。关于本病,中医学不但有独特的理论,更积累了极其丰富的治疗经验。这些理论、经验和治疗方法,绝大多数保留在中医古籍之中。笔者对痛经的古代文献进行了整理,将历代医家对痛经的认识及证治思想总结如下。1?病名凡在经期或行经前后,出现周期性小腹疼痛,或痛引腰骶,甚则剧痛晕厥者,称为?痛经?。中国古代对于妇科疾病的认识较早,先秦时期,文献中即有关于妇女孕、产方面的记载。秦汉之际的?黄帝内经?、?神农本草经?中对于妇女月经的生理、月经病的病因病机、证候、治则以及治疗方药均有涉及。汉代?金匮要略?中记载的一些内容如?妇人腹中血气刺痛?、?妇人腹中诸疾痛?及?妇人腹中痛?等,类似痛经,但尚未明确提出是行经期的腹痛。隋代?诸病源候论?首次明确提出了?妇人月水来腹痛?这一病名,可见对于痛经的认识已较准确,将本病的腹痛定位于经期,较之统言?妇人腹中痛?已有明显进步。宋金元时期,虽然医家们对痛经的认识与治疗有了进一步的发展,但是尚未见到?痛经?这一病名出现。自隋以降,其病名一直不固定,?经行腹痛?、?杀血心痛?、?经期疼痛?、?经来腹痛?等名称均有使用,直到清代徐大椿的?女科指要?中才看到这一病名。虽然徐氏所论?痛经?实际上包含了经行身痛(书中曰?痛经在表?)在内,但大多数内容仍属于现代意义上的?痛经?,故从此之后,?痛经?这一病名得以确立并沿用至今。2?病因病机2.1?病因?痛经的病因,主要分为内外二途。外因基金项目:北京中医药大学自主选题资助项目(JYBZZ-JS014)作者简介:李柳骥(1977-),男,博士,讲师,主治医师指外邪,最早被提出的是风寒,即?诸病源候论?中所说的?风冷之气?,?圣济总录?中提出了?寒气所客?,?傅青主女科?指出寒湿之邪亦可致痛经,清代?沈氏女科辑要?认为?若风邪由下部而入于脉中,亦能作痛?。即风、寒、湿邪均可单独或相兼为病而致痛经。内因是导致痛经的体质因素或自身病理状态,如?诸病源候论?指出手太阳少阴之经血虚受风冷可致痛经,宋代齐仲甫的?女科百问?认为痛在经前是因为?外亏卫气之充养,内乏荣血之灌溉?,明代虞抟?医学正传?认为痛在经后者是气血虚,?傅青主女科?认为痛经的内因有肝经郁火和肾虚肝旺二种,清代黄元御的?四圣心源?妇人解?则指出:?经行腹痛,肝气郁塞而刑脾也?,?其痛在经后者,血虚肝燥,风木克土也?1。多以虚为主,或虚实夹杂,内因纯属实者少见。2.2?病机?景岳全书?妇人规?曰:?经行腹痛,证有虚实。实者或因寒滞,或因血滞,或因气滞,或因热滞;虚者有因血虚,有因气虚?2。?医宗金鉴?妇科心法要诀?中说:?凡经来腹痛,在经后痛,则为气血虚弱;经前痛,则为气血凝滞?3。可见实证痛经,多经前痛,由于寒凝、血瘀、气滞、热结等原因,导致冲任、胞宫气血壅盛,经血排出不畅,不通则痛;虚证痛经,多经后痛,月经将净或经后,血海更虚,导致冲任、胞宫、胞脉失于温煦和濡养,不荣则痛。3?诊断辨证痛经一病,根据症状即可做出疾病诊断,但要针对性治疗,就必须辨证,根据典型症状作出证候诊断。宋代之前,治疗痛经的常规是方病(证)相应,即一方主治一种或一类病证,而不对一种疾病的不同证候进行辨析治疗。从元代开始,医家们开始注重痛经的辨证论治。?丹溪心法?根据痛经的时期不同而将其分成三类:经后作痛,属虚热;经前作痛,属血实;经行疼痛,13安徽中医学院学报 第 30卷 第 5期 2011年 10月 JOURNAL OF ANHUI TCM COLLEGE Vol.30 No.5 Oct.2011乃是郁滞,有瘀血。初具辨证论治之形,且为后人辨治痛经确立了范式,后世医家大多依据痛经的时期进行辨证。如明代?济阴纲目?将痛经分成三类:经水将来作痛,为气滞血实;经水行腰疼腹痛,为瘀滞兼热;经行以后作痛,乃气血俱虚。?景岳全书?妇人规?中分类更简要,以痛于未行之前而拒揉拒按,经通痛自减者为实;痛于既行之后而可揉可按,血去痛益甚者为虚。清代?傅青主女科?将痛经分为 3类:经前腹痛数日,而后经水行,经来多紫黑块,此属肝经郁火;少腹痛于行经之后者,属肾虚肝旺;经水将来前,脐下作疼,状如刀刺,或寒热交作,所下如黑豆汁,此乃下焦寒湿。?四圣心源?指出经行腹痛是肝气郁塞而刑脾,经后痛是血虚肝燥,风木克土。?女科指要?则通过脉象和症状对痛经进行辨证,如色黯脉紧者属寒,色鲜脉数者属热,色淡脉细者属虚,作块脉沉者属瘀;经前腹痛,为气血之滞;经后刺痛,乃血室之虚。4?治疗4.1?汉唐时期,辨证治疗与通治方的起源?痛经作为一种以行经前后周期性腹痛为主症的疾病,在它的疾病概念尚未明确之前,大多作为月经不调的伴随症状而见诸文献,故汉唐时期医籍中未见有主要论述痛经证治的内容。汉代?金匮要略?妇人杂病脉证并治?中提及 3种妇人腹中痛的证治:风血相搏致?腹中血气刺痛?者,用红蓝花酒活血化瘀,利气止痛;肝脾失调,腹中拘急,绵绵作痛者,用当归芍药散调肝养血、健脾利湿;气血不足,脾胃阳虚,致腹中隐痛拘急喜温熨者,用小建中汤益气建中。此三证虽然并未指出是妇人经行腹痛,但若病机相同,其治则一也。仲景为后世辨证论治痛经做出了示范。与?金匮要略?开辨证论治痛经之先河相应,南北朝陈延之的?小品方?治女子众病诸方?明确记载了治疗妇产科疾病的通治方?白垩丸,?白垩丸,主妇人三十六疾,病各异,同治之方?4。?同治?者,通治也,通用也,即一方可用于治疗多种疾病之谓,所谓?三十六疾?,泛指妇产科各种疾病,作为妇科常见病的痛经自应包含在内。白垩丸方主要由四类药物组成:黄连、黄芩、大黄等清热药,附子、桂心、细辛等温阳散寒药,龙骨、牡蛎、禹余粮、乌贼骨等收敛固涩药,以及人参、茯苓、甘草、当归、芍药等补益药。全方寒温并用,补泻兼施,有散有敛,考虑到了妇女各种特殊的生理病理情况,无寒热补泻之偏,充分显示并且代表了汉唐时期妇科通用方的特点,且一直作为通用方的典范被后世引用直到明清时期。?金匮要略?和?小品方?分别创立了辨证论治和通用方治疗这两种思路,后世一直并行不悖。4.2?宋金元时期,通治方的定义及发展?宋代开始,医家们对痛经的认识较之前代有所发展,虽然尚未出现?痛经?之名,但本病已逐渐从其他月经病中独立出来,文献中对于这一疾病已经有了较多专门论述。通治方在宋代有了进一步发展,最早关于通治方的定义即出现在妇科专著?妇人大全良方?众疾门?中,?夫通用方者,盖产前、产后皆可用也。或一方而治数十证,不可入于专门,皆是名贤所处,世之常用有效之方?5。宋代妇科通治方不仅数量更多,而且在方剂的配伍组成上也与汉唐时期有所不同:首先,宋代妇科通治方的组成药物较前代有了变化,虽然众多方剂仍然是寒热补泻药物并用,但是前代常见的矿物类、虫类破血药及寒凉攻下药已经较为少见,代之以相对和缓的植物类药物;其次,宋代新出现了一类药味相对较少、药性相对平和、可通过简单加减改变主治病证的通用方,如四物汤,其适用范围相对小一些,仅是针对月经病、妊娠病或产后病的,这类方剂最能代表宋代妇科通治方的特点;其三,由于宋代医家重视妇科疾病的气血病机,故宋代妇科病通治方,即主要针对气血而设,主要解决气虚、血虚、气滞、血瘀、宫寒五类问题,主要具有益气、养血、理气、活血、温经五方面的功效,每个具体方剂的作用则有不同侧重。宋金元时期医家论治痛经,仍多遵寒邪致痛之说,唯金代刘完素以寒凉药治疗月经病独树一帜,虽然刘氏关于痛经的病因病机没有进行理论阐述,但从?宣明论方?治疗月经病的用药来看,均偏于寒凉。如治疗痛经,用增损四物汤,以四物汤加白术、牡丹皮、地骨皮;再如?素问病机气宜保命集?中提及四物汤加减治疗月经病,其所加之药也以寒凉药为主。如少腹痛,四物汤加延索胡、川楝子;腹痛,只加黄连;经前腹痛,四物汤加延胡索、川楝子、槟榔、木香。此论为宋金元时期论治痛经开辟了一条与众不同的途径。后继其说者有元代朱震亨,朱氏不仅从热辨治痛经,而且据痛经之不同时期辨证处方,如?金匮钩玄?中指出经后腹痛者,乃虚中有热,四物汤加黄连、香附;经将行腹痛者,为血瘀,药用桃仁、香附、黄连。遥承仲景辨证论治痛经之余绪,为明清医家做出了表率。4.3?明清时期,辨证论治体系的确立与发展成熟?妇科疾病的辨证论治体系确立于明代,这与整个中医学理论的发展是相适应的,从明清时期医著中论14安徽中医学院学报 第30卷 第5期 2011年10月 JOURNAL OF ANHUI TCM COLLEGE Vol.30 No.5 Oct.2011治痛经的内容已可看出理法方药比较完备的辨证论治体系。痛经一般与气血郁滞有关,盖不通则痛也,但引起郁滞的原因很多,不能一概而论,需要辨证论治。薛己校注?妇人大全良方?指出:若风寒伤脾,用六君子汤加炮姜;思虑伤血,用四物汤加人参、白术;思虑伤气,归脾汤加柴胡、栀子;郁怒伤血,用归脾汤、逍遥散;肝经怒气,用加味逍遥散;肝经血虚,用四物汤加人参、白术、柴胡、牡丹皮;肝经血热,用四物汤加牡丹皮;肝肾虚火,用六味地黄丸;肝脾血虚,用八珍汤加牡丹皮;肝脾郁怒,用加味归脾汤;气虚血弱,用补中益气汤;阴血耗散,用乌贼丸收敛之;瘀血不散,用失笑散行散之;心血虚弱,用芎归汤补养之;郁结伤血,用归脾汤调补之。其分类详细但显繁杂。?万氏女科?只分 4 类:经将行腹痛,为气血实,桃红四物汤主之;瘦人经行腹痛,为血热有火,桃红四物汤加黄连、黄芩;肥人经行腹痛,为有痰,桃红四物汤加枳壳、苍术;经水过后腹痛,为虚中有滞,八珍汤加木香、香附主之。?景岳全书?妇人规?辨痛经,先分虚实:其实者,气逆须顺其气,调经饮主之;血瘀须破其血,通瘀煎主之;气血俱滞,须行气化瘀,失笑散主之;寒滞须去其寒,调经饮加姜、桂、吴茱萸主之;血热血燥须去其热,宜加味四物汤。其虚者,若气虚血滞而痛者,宜决津煎、五物煎加减;经后血虚而痛,宜大、小营煎或四物汤;气血两虚,宜八珍汤、大营煎;虚寒甚者,宜理阴煎。张氏还认为痛经虚实之证并不绝对,常常是实中有虚,虚中亦有实,医者当结合患者的形气禀质兼而辨之,根据具体情况辨证。清代?傅青主女科?将痛经分成 4 种证候:经水忽来忽断、时疼时止,属肝气不舒,治宜补肝血,通其郁而散其风,方用加味四物汤;经水未来腹先疼,属热极而火不化,治宜泻肝火,兼解肝郁,方用宣郁通经汤;经后少腹痛,疏肝气为主而益之补肾之味,方用调肝汤;经水将来脐下先痛,治宜利其湿而温其寒,方用温脐化湿汤。徐大椿?女科指要?对痛经的分类则十分简明扼要,以八物汤为主方,血热者清之凉之,加牡丹皮、栀子;血寒者宜温宜散,加干姜、肉桂;血瘀者宜破宜利,以赤芍易白芍,并加桃仁;血虚者宜补宜培,方用四物汤;若为肝郁,方用逍遥散;肾虚,方用地黄汤。此外,虽然明清时期治疗痛经以辨证论治为主,但通治方以其便利实用,在妇科疾病的治疗尤其是调经方面仍然占有一席之地。与前代相比,大多数药味较多较杂的通治方已被淘汰,保留下来的是一些药味简单、药性平和、容易加减使用的方子。其中有前代流传下来的,如四物汤,也有明清时期医家新创的,如生化汤。此类方剂轻灵活泼,往往可以通过药物的加减而灵活改变其寒温属性,因此适用于临床上多种病证。总之,痛经这一妇科常见病,从最早作为月经不调的伴随症状,到最终独立成为一个疾病,经历了漫长的时间;病因从最初的风寒外邪,发展到明清时期的多种内外因,病机主要