急性循环衰竭与休克-陆一鸣.pdf

急性循环衰竭与休克急性循环衰竭与休克 上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院 中法生命科学和基因组研究中心中法生命科学和基因组研究中心 陆一鸣陆一鸣 教授、主任医师、博士生导师教授、主任医师、博士生导师 概述概述 背景：1982年休克诊断标准已不适用，需新的诊断标准 2014年血流动力学监测共识提出诊断新观点 中国急诊休克（急性循环衰竭）临床操作指南中国急诊休克（急性循环衰竭）临床操作指南(2015)强调诊疗需以病理生理为基础 强调乳酸在休克（ACF）诊疗中的价值 强调个体化诊断与治疗 急性循环衰竭（急性循环衰竭（ACF）即休克）即休克 各种原因导致的急性循环系统功能障碍，氧输送不能保证机体代谢需要，引起细胞水平缺氧1,2 休克最佳的定义就是急性循环衰竭1,2 休克是ACF的临床表现3,4 1.Perner A,et al.Acta Anaesthesiol Scand.2015;59(3):274-85.2.Vincent JL,et al.Crit Care Med.2012;16(6):239.3.Vincent JL,et al.N Engl J Med 2013;369:1726-34.4.Cecconi M,et al.Intensive Care Med.2014;40(12):1795-815.PROF YI-MING LU RUI JIN HOSPITAL SHANGHAI JIAO TONG UNIVERSITY SCHOOL OF MEDICINE CURRENT STATUS OF ACUTE CIRCULATORY FAILURE PRESENTED AT ER IN CHINA 流行病学流行病学 流调时间：2013/12/22-2014/4/20 中心数：33 N=1261 急诊休克（ACF）发生率 0.350.35%（中国首个数据）按休克类型的发生率（2013/12/6-12 一周内，180休克/51906急诊病人）病死率 19.4%分类分类 患者数患者数 发生率发生率（%）占比占比（%）低血容量性 出血性 61 0.119 30.7 创伤性 47 0.044 11.4 分布性 脓毒性 67 0.137 35.1 过敏性 7 0.013 3.5 烧伤性 1 0.002 0.5 神经源性 9 0.017 4.5 心源性 29 0.056 14.4 Classification of shock at ER(1261 pts.)Type No.Proportion（%）Single type 1088 87.39 Hemorrhagic 331 26.59 Septic 440 35.34 Cardiogenic 228 18.31 Traumatic 33 2.65 Neurogenic 26 2.09 Allergic 18 1.45 Burn 12 0.96 Type No.Proportion（%）Combined 2 types 154 12.37 Hemorrhagic+traumatic 98 7.87 Cardiogenic+septic 25 2.01 Hemorrhagic+septic 16 1.29 others 15 1.19 Combined 3 types 3 0.24 1.1982 criteria:a+2/3(b,c,d)+2/3(e,f,g)a.Basic disease to induce shock b.Abnormal consciousness c.Tachycardia,100 bpm or cannt touch d.Cold limbs,capillary refill time 2s,bluish skin,pale mucosa,amount of urine 30ml/h e.SBP80mmHg f.Pulse pressure 30%in hypertension pts.2.Shock occurs within 72h after arriving at ER Diagnosis criteria of shock 905 pts(71.8%)met”China 1982 criteria”criteria met unmet Proportion to meet criteria Data off Proportion of date off 1a 1237 15 98.1 9 0.7 1b 785 427 62.3 49 3.9 1c 990 212 78.5 59 4.7 1d 930 274 73.8 57 4.5 1e 850 368 67.4 43 3.4 1f 313 815 24.8 133 10.5 1g 375 699 29.7 187 14.8 2 1164 62 92.3 35 2.8 Vital signs of shock patients 10 characteristics Pts number Proportion(%)effective proportion(%)characteristics Pts number Proportion(%)effective proportion(%)T（）SBP（mmHg）=36 343 27.2 27.4 =38.1 186 14.8 14.8 90-119 219 17.4 17.7 HR（bpm）=120 28 2.3 2.3 60 110 8.7 8.8 DBP（mmHg）60-79 77 6.1 6.2 =120 445 35.3 35.7 60-79 174 13.8 14.1 RR（bpm）=80 34 2.7 2.8=26 314 24.9 25.0 90 387 30.7 32.4 急性急性循环衰竭（休克）的诊断标准更新循环衰竭（休克）的诊断标准更新 主要的改变：提升乳酸在休克（主要的改变：提升乳酸在休克（ACF）诊断中的地位，弱化血压。）诊断中的地位，弱化血压。2014年欧洲共识指出：不应以低血压定义休克（年欧洲共识指出：不应以低血压定义休克（ACF）1982年原标准 2014年欧洲共识标准 必需必需 基础病因 3有其有其1 收缩压80mmHg 脉压30 3有其有其2 意识异常 心率超过100次/min，或脉搏不能触及 四肢厥冷，毛细血管充盈试验阳性，皮肤粘膜苍白或发绀，尿量2mmo/L 三个窗口的循环低灌注表现三个窗口的循环低灌注表现（其中之一）（其中之一）肾：肾：充分补液后少尿 （2s Cecconi M,et al.Intensive Care Med.2014;40(12):1795-815.病理生理 休克（休克（ACF）的病理生理仍基于）的病理生理仍基于微循环微循环理论理论 微循环改变的原因微循环改变的原因 各种病因产生PAMPs/DAMPs引起过度炎症反应，介导内皮损伤，毛细血管渗漏，是导致组织灌注不足、细胞缺氧的重要机制 内皮损伤引起纤凝系统紊乱，微血栓形成，阻塞小血管，加重组织缺血缺氧 补体激活也参与其中 炎症介导组织灌注不足细胞缺氧炎症介导组织灌注不足细胞缺氧 炎症炎症 内皮细内皮细胞损伤胞损伤 毛细血毛细血管渗漏管渗漏 循环容循环容量减少量减少 组织灌组织灌注不足注不足 细胞缺细胞缺氧氧 HIF DAMPs/PAMPs 严重感染、失血、急性心梗 DAMPs:损伤相关模式分子 PAMPs:病原相关模式分子 HIF:缺氧诱导因子 休克（休克（ACF）普遍）普遍存在过度炎症反应（存在过度炎症反应（1）：感染性：感染性、创伤性、创伤性 PICS:过度炎症、免疫抑制及高分解代谢状态 Gentile LF,et al.J Trauma Acute Care Surg.2012;72(6):14911501.休克（休克（ACF）普遍）普遍存在过度炎症反应（存在过度炎症反应（2）：心：心源性源性 Epelman S,et al.Nat Rev Immunol.2015;15(2):117-29.DAMPs&PAMPs 促进炎症反应促进炎症反应 Ward PA.EMBO Mol Med.2012;4(12):1234-43.炎症介导内皮细胞损伤、毛细血管渗漏炎症介导内皮细胞损伤、毛细血管渗漏 Linkermann A,et al.Nat Rev Immunol.2014;14(11):759-67.炎症对内皮的损伤：直接损伤内皮细胞 白细胞介导的内皮细胞凋亡 内皮细胞收缩，细胞间隙增大 新生毛细血管壁的高通透性 炎症引起内皮损伤是感染所致ACF发病机制的重要环节 Wynn JL,et al.Clin Perinatol.2010;37(2):439-79.败血性休克患者中持续的微循环改变与败血性休克患者中持续的微循环改变与 器官衰竭和死亡有关器官衰竭和死亡有关 Sakr Y,Dubois MJ,De Backer D,Creteur J,Vincent JL.Crit Care Med.32:1825-31,2004 休克（休克（ACF）包含）包含两个问题两个问题 血流动力异常：心功能异常：心排量（CO）有效循环容量（容量及容量反应性）外周血管阻力（SVR）氧代动力学异常：体循环低氧（SvO2）细胞缺氧（乳酸）动脉压（失代偿）细胞缺氧（血乳酸）组织灌注（肾、脑、皮肤）ACF 微循环异常微循环异常 Vincent JL,et al.Crit Care Med.2012;16(6):239.血流动力学的问题：循环灌注不足血流动力学的问题：循环灌注不足 泵功能（心排量）血容量 外周阻力 心排量影响因素心排量影响因素及评价指标及评价指标 心排量 心率 心律 前负荷 后负荷 心肌收缩力 心肌顺应性 压力参数：SV、CVP、容量参数：GEDV、ITBV 动态参数：SVV、PPV GEF、CFI GEF 全心射血分数;CFI 心功能指数;GEDV:全心舒张末期容积；ITBVI:胸腔内血容量;SVV 每博变异度;CVP 中心静脉压;PPV 脉压变异率 主动脉压力(外周血管阻力)心电图 氧代动力学的氧代动力学的问题问题 陈孝平等译多器官衰竭病理生理学、预防及治疗人民卫生出版社，2004 氧输送氧输送(DO2)不能满足氧消耗不能满足氧消耗(VO2)氧输送氧输送(DO2)及氧消耗（及氧消耗（VO2）的影响因素）的影响因素 DO2=心排量 x 动脉氧含量 血红蛋白 SaO2 VO2=心排量 x 动脉氧含量 -静脉氧含量 SvO2 氧供应与氧消耗失平衡时细胞缺氧氧供应与氧消耗失平衡时细胞缺氧 急性循环衰竭 健康人 细胞缺氧 血乳酸 相对高乳酸盐血症 Nichol AD et al,14:R25,2010 172,723 次血乳酸检测 7,155 例危重症患者 (4 家医院)入院 入院 乳酸 mmol/L 最初+8h+16h+24h 最终 4 2*幸存者 非幸存者 *#0 败血性休克的血乳酸水平 Bakker et al,Am J Surg 171:221-6,1996 8 6 高高乳酸血症是警示乳酸血症是警示 高乳酸血症高乳酸血症 组织低灌注表现：肾、脑、皮肤组织低灌注表现：肾、脑、皮肤 休克（急性循环衰竭）休克（急性循环衰竭）急救与诊断 休克体位 保持气道通畅 快速补液 生命体征监测 急救ABC 维持呼吸 主要 低血压（收缩压90 mmHg，平均动脉压 65 mmHg，或自基线下降30%）次要 意识模糊或丧失 皮肤湿冷，发绀，花斑，苍白 心动过速/骤停 少尿/无尿 体格检查 进一步诊断 不符合 符合 外伤失血 过敏源接触 病史 急救 病因治疗 急救治疗 快速病因诊断 气管插管 气管切开 面罩吸氧 维持循环 血管活性药物 胸外按压 开放深静脉 进一步治疗 血管加压素 收缩压90mmHg，平均动脉压65 mmHg，或自基线下降30%是1982年三衰会议制定休克诊断标准的重要标准，长期以来也是急诊危重症患者急救的参考标准之一。研究提示：