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家庭药师服务标准与路径专家共识家庭药师服务标准与路径专家共识 前言前言 家庭药师（Family Pharmacist）是随着家庭化医疗的发展而产生的。2004年美国国内的 11 个国家级别协会正式共同提出药物治疗管理（Medication therapy management，MTM）1，2006 年世界卫生组织和国际药学联合会进一步强调药师对病人的直接照顾2，居家 MTM 随之开展，目前开展得比较好的有澳大利亚、荷兰、英国、加拿大、中国台湾等。家庭药师制度在我国国内起步较晚，2017 年广东省佛山市南海区在全国率先实施了家庭药师制度3。家庭药师工作模式世界各地各不相同，但主要内容均为针对慢性疾病（简称慢病）或慢病亚健康状态的患者提供药学服务，其结果均显示家庭药师在慢病管理中对合理用药和医疗成本控制发挥了重要的作用3，荷兰一项研究发现，由家庭药师和家庭医生合作制定的药学监护计划才可以防止因用药不当导致的住院问题4。目前，我国慢病形势严峻，发病人数快速上升，现有确诊患者 2.6 亿人，是重大的公共卫生问题，慢病病程长、费用贵、致残致死率高，慢病导致的死亡已经占到我国总死亡的 85%，导致的疾病负担已占总疾病负担的 70%5。另一方面，长期以来我国对慢病患者的居家药物治疗缺乏管理，居民对药物治疗自我管理知识掌握严重不足，具备包括合理用药在内基本医疗素养的居民比例仅为 9.56%,能够正确阅读药品说明书的居民比例仅为 15%6。因此，建立家庭药师制度，对居家患者的药物治疗进行全过程管理和生活方式干预，是我国目前新医改形势下的一项十分迫切的工作任务。然而，由于我国家庭药师工作起步晚，目前尚无实践指南或实施规范，缺乏可操作性的实施标准，各地区各医院工作开展的程度、方法及效果各不相同，制定家庭药师服务标准与路径专家共识，目的在于建立一套适合我国国情的标准化、流程化，可操作的家庭药师工作指南，以推动我国家庭药师制度全面实施进程，保证患者用药安全、1 提高药物治疗效果、减轻患者的疾病费用负担、提高国民健康水平。一、一、家庭药师的定义家庭药师的定义 家庭药师是指通过与患者签约，建立契约式服务关系，为患者居家药物治疗提供个体化、全程、连续的药学服务和普及健康知识的药师。家庭药师的服务重点为药物治疗管理3。二、二、家庭药师的资质要求家庭药师的资质要求 家庭药师必须获得临床药学、药学等相关专业大学本科及以上学历、取得药师及以上专业技术职称、从事临床药学一线工作至少 1 年或医院药学其他一线岗位至少 3 年，并参加家庭药师规范化培训、通过考核、取得相应资格证书。三、三、家庭药师的服务内容家庭药师的服务内容 家庭药师的服务内容包括：药物治疗管理；药学咨询与用药指导；科普宣教；家庭药箱管理；建立用药管理档案。四、四、家庭药师的服务工作规范家庭药师的服务工作规范 药物治疗管理药物治疗管理 药物治疗管理是指具有药学专业技术优势的药师对患者提供用药教育、咨询指导等一系列专业化服务，从而提高用药依从性、预防患者用药错误，最终培训患者进行自我的用药管理，以提高疗效1。药物治疗管理包括 5 个核心元素：药物治疗回顾；个人药物记录；药物相关活动计划；干预和或提出参考意见；文档记录和随访。家庭药师的药物治疗管理是在以上核心元素的基础上，结合实际工作进一步优化，具体包括：收集用药相关信息；评估用药治疗方案（列出问题）；分析原因；处方精简；药物重整；提出建议；用药指导（制定患者用药指导书）；随访评估。1.1 收集用药相关信息 2 收集用药相关信息目的在于为患者评估用药治疗方案提供依据。用药相关信息分为主观信息和客观信息两种：主观信息：包括患者的基本情况、当前症状和查体、既往病史、手术史、个人史、过敏史、既往用药史、相关检查、当前用药；客观信息：即用药相关检查检验，一般分成两大部分：一部分是检查检验结果可作为合理选用药物的有效依据，另一部分是检查检验结果可用来监测药物不良反应的发生，特别是易引起人体功能或结构损伤的严重药物不良反应的发生7。家庭药师将上述信息收集完毕后填写在“用药相关信息记录表”（附表 1）上。1.2 评估用药治疗方案（列出问题）药物使用评估（Medication Use Evaluation，MUE）是对药物使用进行有计划、规范化地监测、评估和持续改进的过程，其根本目的是改善病人的用药结果8。家庭药师进行用药治疗方案评估是在收集用药相关信息的基础上，对患者当前用药治疗方案的适应证、有效性、安全性、依从性、用药相关检查以及生活方式进行评估，目的在于列出患者所有的药物治疗相关问题。家庭药师评估后将问题填写在“用药治疗方案评估记录表”（附表 2）上。1.3 分析原因 针对评估发现的所有问题，家庭药师进一步分析问题存在的原因，并填写在“用药治疗方案评估记录表”（附表 2）上。1.4 处方精简 处方精简（Deprescribing），是指对可能导致患者损害或患者不再获益的用药，减少该药剂量或停用该药的计划和管理过程；其目标是减少用药负担和损害，同时维持或提高生活质量9。家庭药师处方精简是在评估用药治疗方案的基础上，找出可能导致患者损害或患者不再获益的用药，给予停药或减量的处理，主要包括：同一种药物3 重复使用（包括成分相同但商品名或剂型不同的药物合用，单一成分及其含有该成分的复方制剂合用）；药理作用相同的药物重复使用；某种药品剂量过大；某种药品疗程过长；用药无指征；联合用药无指征；其他可能导致患者损害或患者不再获益的用药。就诊时如果患者已经出现明显的毒性或损害，家庭药师应指导患者立即停药并及时就医，如果患者只是存在潜在的用药风险或不再获益，则建议停药或减量并密切监测。具体流程可参照下图：图 1 家庭药师处方精简流程 1.5 药物重整 药物重整是比较患者目前正在应用的所有药物方案与药物医嘱是否一致的过程。目的就是避免药疗偏差，如漏服药物、重复用药、剂量错误和药物相互作用10。家庭药师药物重整是针对近期用药方案有变动的慢病患者，主要包括出院带药与既往服药不同、前后接受不同医生开不同处方药、新发其他疾病或并发症有新增处方药、自行加用药品或保健品等。就诊时家庭药师首先要比对患者当前用药与处方/医嘱是否一致，其中无需调整、仅调整给药时间或顺序的可为患者列出服药清单（包括药品名称及规格、用法用量、疗程、注意事项等），由患者按照清单继续服用，对患者需要调整处方或医嘱的用药，则给予加药、4 换药、停药、调整剂量和用法的建议，由患者持用药建议至相应医院或专科调整。具体流程可参照下图：图 2 家庭药师药物重整流程 1.6 提出建议 在处方精简和药物重整的基础上，家庭药师提出用药相关建议，再结合患者的相关检查和生活方式评估结果，对患者的检查、就医、饮食、运动等其他问题也给予针对性的建议，所有用药相关建议、检查和就医建议、健康管理建议均填写在“用药治疗方案评估记录表”（附表 2）上。其中用药相关建议由药师填写在“与医生沟通反馈表”（附表 3）上，并与患者的主治医生或其他专科医生进行沟通协商，从而最终确定患者的新用药治疗方案。新用药治疗方案、检查和就医建议、健康管理建议最后汇总填写在“患者用药指导书”（附表 4）上，由药师对患者进行全面的用药指导。1.7 用药指导（制定患者用药指导书）患者用药指导，也称患者用药教育（patient education），是指医疗专业人员向患者提供的可改变其健康行为或改善其健康状况的重要信息11。家庭药师用药指导步骤如下：制定个体化的“患者用药指导书”（附表4），5 内容包括：患者的基本信息、服药清单，用药变更及注意事项，检查和就医建议，健康管理建议（包括饮食、运动、生活方式等），随访评估计划（详见 1.8随访评估）等；为患者解读每个建议的意义和实施方法；重点内容让患者复述，反复训练至患者理解。1.8 随访评估 随访评估是通过观察、评估和记录药物治疗的实际检验结果和治疗结局，来确认前期工作结果的重要步骤4。家庭药师的随访评估除了药物治疗的实际检验结果和治疗结局外，还包括患者对药师服务满意度评价和药师服务产生的经济效益估算。具体步骤如下：得到实际的临床指标和（或）化验数值，并与治疗的预期目标进行比较，评估患者的疾病控制情况；了解患者对上次药师建议的实施情况和问题的改善情况；收集不良反应/事件或中毒反应，以确定药物治疗的安全性；再次评估患者当前用药治疗方案，评估后无需调整方案的患者只需定期随访即可，需要调整方案的患者则重新进入药物治疗管理的循环服务路径或直接向上级转诊/会诊；制定下一次随访评估计划；请患者填写“药师服务满意度评价表”（附表 5）；对本次药师服务产生的经济效益（主要是处方精简节约的药物费用）进行估算；将随访情况填写在“随访评估记录表”（附表 6）上。家庭药师随访时间：首次签约患者就诊后 1 个月内至少随访 1 次，后期根据具体情况可逐渐延长，至少 1-3 个月随访 1 次。签约患者新住院，出院一周内增加一次随访。药学咨询药学咨询 药学咨询是指家庭药师应用药学专业知识向签约患者提供直接的、负责任的、与药物使用有关的咨询服务，以提高药物治疗的安全性、有效性、经济性和依从性，实现合理用药目标。家庭药师的药学咨询主要针对居家患者，根据6 患者具体问题给予回复或个体化的建议，同时请患者填写“患者用药指导效果评价表”（附表 5），服务的内容填写在“药学咨询记录表”（附表 7）上，必要时药师可对患者进行随访。咨询方式可为面对面交谈，也可借助电话、微信、QQ 或手机 APP 等工具。科普宣教科普宣教 家庭药师为签约患者提供正确的、负责任的、多种形式的合理用药宣教活动。按照签约患者不同的用药需求，选择个性化的科普宣教渠道，利用通俗易懂的语言将用药信息传播给患者，以指导患者用药安全、经济、有效、适宜。家庭药师科普宣教的内容包括：如何获得正确的药物渠道；辨别宣传广告真伪和药物伪劣的方法；介绍药物适应证和作用机制；详细说明用法与用量；用药注意事项及对饮食、出行等特殊要求的说明；对药物副作用的说明；对过量服用和忘记服药的说明；对药物存储的说明。家庭药师科普宣教的方法如下：为签约患者派发合理用药的宣传资料，如手册或视频资料等；为签约患者推荐、转发适宜的合理用药科普文章；为签约患者及家属举办小范围的科普讲座；为签约患者中相同类型疾病的人进行集中式科普宣教。利用APP、公众号、微信小程序、自媒体等新型工具为签约患者进行科普宣传。家庭药箱管理家庭药箱管理 家庭药箱管理是指家庭药师为患者进行效期药品管理、药品存放指导、儿童安全用药指导和药品回收的服务过程，目的是保障患者治疗效果、减少药品不良事件和药品资源浪费。家庭药师应指导患者按照以下原则进行家庭药箱管理：4.1 效期药品管理：保留药品包装，定期查看药品有效期；优先使用近效期药品；避免过度囤药：除慢病患者长期用药外，家庭备用药品一般备7 3-5 日量即可;定期清理过期和变质药品。4.2 药品存放指导：存放条件：按照药品说明书贮存要求（包括温度、湿度、避光、密闭等）存放；分类存放：成人与儿童药品分开、内服和外用药品分开、急救与常规药品分开。4.3 儿童安全用药指导：所有药品应远离儿童能触及的地方，最好加锁保存；应在医生和药师指导下用药；应使用儿童药品（专用剂型和规格），严格按照说明书用法用量使用，避免将成人药品随意减量使用；加强对儿童的药品安全教育，区分药品和食品，避免误服；避免随意使用儿童保健品。4.4 药品回收类型：过期药品/保健品；变质药品/保健品；麻醉药品和第一类精神药品使用剩余药品和废贴。4.5 回收药品的清理方法：麻醉和第一类精神药品废贴回收：家庭药师告知患者需要将使用过的麻醉药品贴剂对折后放入回收袋，于复诊时交回医院药房；过期/变质药品回收：家庭药师要教育患者不能随意丢弃，并指导患者送到当地过期药品回收定点单位或定点回收箱进行回收处理。家庭药师进行家庭药箱管理内容应记录在“家庭药箱管理记录表”（附表8）上。建立用药管理档案建立用药管理档案 用药管理档案是家庭药师为居家患者提供各种药学服务时所产生的各种医疗档案