低分子肝素在先兆流产中的应用.pdf

广东医学2 0 1 4年 4月 第 3 5卷第 8期 Gu a n g d o n gMe d i c a l J o u r n a l Ap r 2 0 1 4，V o 1 3 5，N o 8 低分子肝素在先兆流产 中的应用 胡海波，肖苑玲，黎金颜。，沈君菁 广东省广J,i、市第一人民医院药剂科(5 1 0 1 8 0)；南方医科大学珠江医院妇产科(广州 5 1 0 2 8 2)；南方医科大学 第二临床 医学院(广州 5 1 0 2 8 2)【摘要】目的探讨低分子肝素在先兆流产 中的应用价值。方法 选取住院分娩的先兆流产患者 1 1 2 例，其中应用低分子肝素进行治疗的4 3例为观察组，同期未予低分子肝素治疗的患者6 9例为对照组，对比两组患者 年龄、孕周、自然流产、早产、妊娠情况、新生儿窒息率、死产率、产后出血率、新生儿体重、胎盘病理学表现以及血 小板、血浆纤维蛋 白原、D一二聚体等指标 的差异。结果 观察组治 疗后 自然流产 率、分娩 孕周数、新 生儿轻度 窒 息、死产、新生儿出生体重、血浆纤维蛋白原及 D一二聚体值、胎盘行病理学检查胎盘、胎膜炎发生率等指标较对照 组改善，差异有统计学意义(P 0 0 5)，观察 组 孕周数、新生儿出生体重明显长于(重于)对照组(P 0 0 5)；对照 组患 者治疗 前后 血浆 纤维 蛋 白原 及 D一二聚体值比较无明显改变(P 0 0 5)，但观察组 治疗后 血浆 纤 维 蛋 白原及 D一二 聚体 均低 于 治疗 前(P 0 0 5)，见表 2。表 1 两组新生儿体重、窒息情况及分娩 孕周 比较 s 1 2 5 4 广东医学2 0 1 4年 4月 第 3 5卷第 8期 Gu a n g d o n g Me d i c a l J o u r n a l A p r 2 0 1 4，V o 1 3 5，N o 8 表 2两组实验室指标治疗前后 比较 改善情况 比较 3讨 论 目前研究表明，血栓形成倾 向与 自然流产相 关，可 导致胎死宫 内、胎儿生长受 限，组织学研究显示子 宫胎 盘血管 及绒 毛结构 内有 纤维蛋 白沉积、血栓形成 及 内 皮细胞、滋养细 胞缺氧 的表 现。低分 子肝 素对 因子 Xa 活性 具 有强 大 的抑 制作 用，既抑 制 因子 1 1 a的生 成、防止血栓形成，又通过灭活和血小板结合的因子 Xa，灭活已经生成 的 Fa，同时其 抗 因子 1 1 a的活性 有助于增强抗 因子 X a的作 用，还 能 调节 细胞 黏 附分 子，使血管壁释放促纤溶和抗血栓介质，使血循环中 v o n Wi l l e b r a n d因子和致炎 因子减少，从 而发挥 其抗 凝、抗血栓形成 的作用。本研究通过胎 盘病 理检查 发现，部 分病 例 由绒 毛 膜梗死、脐动脉血栓形成，由此进一步说 明胎盘血管微 血栓形成可能是导致 流产、胎死宫 内、胎儿 生长受 限的 一个重要原因。低分子肝素一方面增加抗凝血酶的 活性，改善血 液高凝状 态，降低 血液 黏稠 度，降低 血管 阻力，改善血 管内皮 细胞功 能，同时还可 以阻断纤维蛋 白原转变 成纤维 蛋 白，防止其在胎 盘血管基 底膜上 的 沉 积，促进 血液循环，增加胎 盘血 流灌注，调节 宫 内微 环境，促进胎儿生 长发育。本研究 通过 临床 对 比分 析发现 先兆流产 患者在 联合采用 低分子 肝素治疗 后，其新生儿出生孕周、出生 体重指 标改善，流产 率、窒息 率，病理的胎盘胎膜炎率降低，治疗后的纤维蛋 白原和 D一二聚体值明显低于对照组，从而推测低分子肝素 通过改善血液 高凝状 态，增 加胎 盘 血 供，从 而延 长孕 周，增加 胎 儿体 重，提高 分娩 质量，减 少分 娩后 遗 症。文献报道，对于有 流产、死 胎病 史，以及 对具有 血栓 形 成倾 向的孕妇，应用低分子肝素可改善妊娠结 局，降低 流产、死胎率。对于有复发性流产病史 的孕妇，早期 应用低分子肝素可提高活产儿率、增加新生儿体重，而 无明显不 良反应。本研究中，观察组联合采用低分 子肝素治疗后未发现有产后大出血病例，说明低分子 肝素并不增加产后出血发生率，临床使用不良反应小、安全性 高，与文献 报 道相 符合。本研 究 的胎 盘病理 检查提示部分胎盘存在急慢性胎盘、胎膜炎，说明宫 内 感染 是导致 流产 的一个重要 原 因，而该 类患 者并不一 定有临床表现，常规的实验室等检查也不一定能发现 异常。低分子肝素除有抗凝，尚有抗炎、抗免疫反应、保护血管内皮等药理作用。细胞因子和黏附分子在炎 症反应过程中具有关键作用，低分子肝素的抗炎作用 是通过抑制 细胞 间相 互作 用 的黏 附分 子 的表 达 而实 现，具有 良好 的免疫调节及抗炎作用。本研究 中，观 察组使用低分子肝素，从而延长孕周、降低流产率，改 善母胎结局，这可能与低分子肝素的抗炎作用有一定 的关系，这有待于进一步研究说明。综上所述，在治疗 过程 中认 真监 测凝 血功 能及 患 者症 状，常规保 胎药物及 小剂量合 理应用低 分子肝 素 可提高抗心磷脂抗体阳性的免疫性因素先兆流产的妊 娠成功率，降低 胎儿 生 长受 限的发 生 率且 安 全有 效。低分子肝素具有强大的抑制因子X a 和抗 因子 1 I a的 活性，具有快速和持续的抗血栓形成的作用，可改善胎 盘功能提高妊娠成功率。低分子肝素可用于治疗原因 不 明的先兆 流产，可用 于有复 发性流产病 史及不 明原 因死胎、死产病史 的孕 妇，可 能延长孕 周，减少 母 婴并 发症，改善 围产儿结局，不 良反应小，安全有效，值得进 一步探讨。参考文献 1 李丹丹，孟 建中低分 子肝素的新作用抗炎 抗细胞粘 附 机制的研究进展 J 生物 医学工程研究，2 0 0 8，2 7(2)：1 3 3 1 3 6 2 杨元娟，朱付凡 血栓形成倾 向与 自然流产 J 中国优生 与 遗传杂志，2 0 0 5，1 3(6)：1 1 91 2 1 3 高鹏，刘胜低分子肝素的临床应用 J 中国康复理论 与实 践，2 0 0 8，1 4(1)：4 3 4 5 4 樊晟，龙伟 应用低分 子肝素 治疗胎儿 生长受 限的临床分 析 J 中国现在 医药杂志，2 0 1 2，2 2(1 8)：1 1 01 1 2 5 李丹丹，焦炳华，孟建 中，等低分子肝素对大鼠。肾缺血再 灌 注损伤时细胞 间黏 附分子 及单 核 细胞趋 化 因子 表达 的影 响 J 实用 医药杂志，2 0 0 7，2 4(5)：8 7 38 7 5 6 F I G U E I R O F I L H O E A，D E OL I VE I R A V M，B R E D A I，e t a 1 Us e f u l n e s s o f a s c o rin g s y s t e m o n p e r i n a t a l o u t c o me s i n p r e g n a n t wo me n wi t h t h r o mb o p h i l i a i n t h e e ffe c t i v e n e s s o f a n e n o x a pa r i n b a s e d i n t e r v e n t i o n J R e v B r a s G i n e c o l O b s t e t，2 0 1 2，3 4(1 0)：4 5 94 65 7 K I E S E WE T T E R H，R A D T K E H，B E C K E R R，e t a 1 R i s k p r e g n a n c i e s a n d h o w t o t r e a t t h e m J H a m o s t a s e o l o g i e，2 0 1 2，3 2 S u p p l 1：$9 0一$9 4 (收稿 日期：2 0 1 30 9 0 4编辑：朱绍煜)