心血管病常见用药误区(5)-用药剂量不合适----缺乏动态个体化.ppt

心血管病常见用药误区（心血管病常见用药误区（5 5）用药剂量不合适、用药剂量不合适、缺乏动态个体化缺乏动态个体化 中国医学科学院中国医学科学院 阜外心血管病医院阜外心血管病医院 顼志敏顼志敏 Xu ZhiminXu Zhimin 举例举例1 1：用药剂量不合适：用药剂量不合适：-治疗强度与治疗强度与 病情程度不匹配病情程度不匹配 病例摘要：病例摘要：患者，男，患者，男，55岁，阵发性胸痛岁，阵发性胸痛5年，伴年，伴心悸、胸闷。心悸、胸闷。在中度体力活动及休息时均有发作，每在中度体力活动及休息时均有发作，每次持续几分钟到几十分钟，胸痛部位为胸次持续几分钟到几十分钟，胸痛部位为胸骨后，休息或舌下含服硝酸甘油几分钟后骨后，休息或舌下含服硝酸甘油几分钟后可缓解。可缓解。多次多次ECG多导联多导联T波低平，但无动态性波低平，但无动态性改变。改变。病例摘要：病例摘要：平板运动阴性（平板运动阴性（-）（）（Bruce3级，正服级，正服-阻阻滞剂）。高血压滞剂）。高血压8年，吸烟年，吸烟20年。年。查体：血压查体：血压160/90mmHg，HR 92 bpm。ECG示非特异性的示非特异性的ST-T改变：多导改变：多导T波低平，波低平，并且多次并且多次ECG之间比较无显著性改变。之间比较无显著性改变。查血查血LDL-C 3.5mmol/L，TG 3.6 mmol/L,HDL-C 1.0mmol/L,血血Glu5.6 mmol/L。血血ALT40 Iu/L。外院诊断：外院诊断：冠心病、心肌缺血，高血压，高血脂。并冠心病、心肌缺血，高血压，高血脂。并建议冠脉放置支架或搭桥手术治疗。建议冠脉放置支架或搭桥手术治疗。用药：用药：阿司匹林阿司匹林50 mg qd，心痛定，心痛定10mg tid,复方降压片复方降压片2片片qd,消心痛消心痛10mg tid，普伐他汀普伐他汀20 mg qn，美托洛尔，美托洛尔12.5mg bid。另为，间断性点滴“活血化淤中草。另为，间断性点滴“活血化淤中草药液体”。仍有胸闷痛间断性发作，但相药液体”。仍有胸闷痛间断性发作，但相对稳定。对稳定。本院临床初步诊断：本院临床初步诊断：1）冠心病）冠心病 稳定性心绞痛（合并不典型胸痛）稳定性心绞痛（合并不典型胸痛）2）高血压）高血压2级级 3）血脂异常（混合型）血脂异常（混合型）为尽快确诊，行冠状动脉造影检查发现：为尽快确诊，行冠状动脉造影检查发现：RCA中远端中远端70%左右狭窄，未放支架；左右狭窄，未放支架；LAD近段有粥样硬化斑块近段有粥样硬化斑块,狭窄约狭窄约30-40%。进行药物调整如下：进行药物调整如下：（1）阿司匹林）阿司匹林100 mg qd，美托洛尔，美托洛尔25mg tid，辛伐他汀辛伐他汀 20 mg Qn，消心痛，消心痛15mg tid，厄贝沙坦，厄贝沙坦氢氯噻嗪复方剂氢氯噻嗪复方剂150mg qd,合贝爽合贝爽90 mg qd，脉，脉乐康（乐康（n-3脂肪酸）脂肪酸）0.5 tid。（2）健康教育，定期复查：随时测血压、心电图；）健康教育，定期复查：随时测血压、心电图；测血糖、血脂、肝肾功能和血清酶；平板运动试测血糖、血脂、肝肾功能和血清酶；平板运动试验；测心超、验；测心超、Holter等。等。（3）指导改变生活方式，低盐、低脂、低甜食，）指导改变生活方式，低盐、低脂、低甜食，控制体重，多活动。控制体重，多活动。经经3 3个月后个月后:每次几分钟的胸痛症状消退每次几分钟的胸痛症状消退,持续几十分钟持续几十分钟的不典型胸痛减轻；的不典型胸痛减轻；血压血压130/80mmHg，HR 56 bpm，LDL-C 2.6mmol/L，TG 1.5 mmol/L,HDL-C 1.2mmol/L,血血Glu5.4 mmol/L。血。血ALT 40 Iu/L。ECG无变化，门诊定期随访。无变化，门诊定期随访。病例分析与点评：病例分析与点评：（1）中年男性、稳定性心绞痛同时合并）中年男性、稳定性心绞痛同时合并不典型胸痛。虽在服药下平板运动阴性不典型胸痛。虽在服药下平板运动阴性（-），但临床诊断上仍考虑冠心病。），但临床诊断上仍考虑冠心病。所合并的持续时间较长的不典型性胸闷痛，所合并的持续时间较长的不典型性胸闷痛，可能为他因或神经性所致。可能为他因或神经性所致。平板运动准确性约平板运动准确性约85%，男假阴性，男假阴性 多（约多（约 10%-20%），女假阳性多。），女假阳性多。病例分析与点评：病例分析与点评：（2）患者顾虑重、典型心绞痛，有冠状动）患者顾虑重、典型心绞痛，有冠状动脉造影检查的适应症，并经其评估、结合临脉造影检查的适应症，并经其评估、结合临床情况和运动试验阴性，暂无必要介入治疗，床情况和运动试验阴性，暂无必要介入治疗，行“行“ABCDE”疗法合适。疗法合适。（3）厄贝沙坦复方剂，既可显著平稳降压，）厄贝沙坦复方剂，既可显著平稳降压，又可改善心脑肾功能，还可能对冠心病有二又可改善心脑肾功能，还可能对冠心病有二级预防作用。最佳配角小剂量氢氯噻嗪，可级预防作用。最佳配角小剂量氢氯噻嗪，可使血压进一步理想达标。使血压进一步理想达标。病例分析与点评：病例分析与点评：（4）高危者，）高危者，LDL-C 和和TG升高，使用比升高，使用比较强效安全的的辛伐他汀来全面调脂达标，较强效安全的的辛伐他汀来全面调脂达标，并选择合适剂量，合用已降低并选择合适剂量，合用已降低TG为主的为主的n-3脂肪酸，生活方式改变。脂肪酸，生活方式改变。（5）对冠心病病人，除上述“三高”达标）对冠心病病人，除上述“三高”达标外，还要使血压和心率达标：血压外，还要使血压和心率达标：血压120-130/70-80mmHg;心率心率50-60次次/分。随时据分。随时据病人个性化变化来调药。病人个性化变化来调药。（6）用药剂量需因人、因时、因病情变化而异。）用药剂量需因人、因时、因病情变化而异。如，如，Beta阻滞剂（阻滞剂（BB），起始从小量开始，渐增），起始从小量开始，渐增至目标剂量。至目标剂量。据病情起始量可较高一些：常见不稳定心绞痛、据病情起始量可较高一些：常见不稳定心绞痛、正用大量正用大量BB者、中青年、心功能尚可，急需尽快者、中青年、心功能尚可，急需尽快使血压、心率达标等。使血压、心率达标等。如，如，起始量：起始量：阿替洛尔阿替洛尔12.5mg Bid，美托洛尔，美托洛尔25mg Bid，比索洛尔，比索洛尔2.5-5mg Qd。渐加量至耐受或渐加量至耐受或目标剂量：目标剂量：阿替洛尔阿替洛尔50mg Bid，美托洛尔美托洛尔100mg Bid，比索洛尔，比索洛尔10mg Qd。（7）原服较大量的劳力型不稳定性心绞痛者，可）原服较大量的劳力型不稳定性心绞痛者，可增加剂量，在血动学稳定的前提下，甚至使心率增加剂量，在血动学稳定的前提下，甚至使心率控制至控制至50 bpm 左右，同时应控制病因、诱因，评左右，同时应控制病因、诱因，评估介入或搭桥手术的必要性和可行性。估介入或搭桥手术的必要性和可行性。以下情况剂量减半或减慢：大面积心梗心功能差，以下情况剂量减半或减慢：大面积心梗心功能差，体重轻，年龄大，对体重轻，年龄大，对BB的耐受量小，血压及心率的耐受量小，血压及心率接近低限，等。接近低限，等。（8）合并颈椎病）合并颈椎病植物神经失调时，可在用植物神经失调时，可在用“ABCDE”的同时，辅助治疗相应合并症，或合的同时，辅助治疗相应合并症，或合用中成药及镇静药。用中成药及镇静药。病例分析与点评：病例分析与点评：（9 9）对症状重的功能性心血管症的病人，合用非）对症状重的功能性心血管症的病人，合用非药物疗法及改善。但不必静滴无循证证据的液体，药物疗法及改善。但不必静滴无循证证据的液体，避免不良反应。避免不良反应。（1010）值得强调，规范的临床诊治路径，应该是）值得强调，规范的临床诊治路径，应该是清清楚楚诊断与评估后，再明明白白用药。清清楚楚诊断与评估后，再明明白白用药。注意药物与非药物间、生理与心理间、中注意药物与非药物间、生理与心理间、中药与西药间、保持健康生活方式与医患关系药与西药间、保持健康生活方式与医患关系和谐之间等方面相互结合。和谐之间等方面相互结合。举例举例2 2：缺乏动态个体化：缺乏动态个体化：-用药剂量的增减与用药剂量的增减与病情变化欠匹配病情变化欠匹配 病例摘要：病例摘要：男，男，65岁，阵发胸痛岁，阵发胸痛5年，加重年，加重10天，持天，持续胸痛伴气短续胸痛伴气短1小时。快走时诱发，休息小时。快走时诱发，休息/舌下含舌下含NTG3-5min好转，但多次好转，但多次ECG正常，正常，平板运动试验阳性。平板运动试验阳性。10天来，胸痛频发及时间延长。天来，胸痛频发及时间延长。1hr前，前，生气后胸痛剧烈，伴气短、出汗、恶心，生气后胸痛剧烈，伴气短、出汗、恶心，含含2次次NTG不缓解。不缓解。吸烟吸烟30年，戒年，戒1年。有年。有CHD家族史。家族史。以前使用的治疗：以前使用的治疗：阿司匹林阿司匹林100 mg Qd，硝苯地平缓释硝苯地平缓释片片10mg Bid,复方降压片复方降压片2#，bid,氨酰氨酰心安心安12.5mg Qd，地高辛地高辛0.25mg qd,速尿速尿20mg qd,氯化钾氯化钾1.0 tid。以及曲美他嗪以及曲美他嗪，辅酶辅酶Q10，维生素维生素E,XX降脂丸降脂丸，XX脑心通脑心通，等等等等。入院查体：入院查体：BP160/98 mmHg，HR 92 bpm,双肺底闻湿双肺底闻湿罗音。胸罗音。胸X:中下肺野淤血。中下肺野淤血。ECG：V1-V6ST弓背抬高。弓背抬高。查血：胸痛查血：胸痛2hr：ALT、AST、CKMB、TnI、Cr、Glu等大致正常。等大致正常。TC 4.8 mmol/L,TG 2.6 mmol/L,HDL-C1.0mmol/L,LDL-C 3.4mmol/L。床旁超声：左室前壁动度明显减弱，床旁超声：左室前壁动度明显减弱，LVd 60 mm，LVEF 40%.本院诊断：本院诊断：冠心病：急性心肌梗死（广泛前壁），冠心病：急性心肌梗死（广泛前壁），急性左心功能不全急性左心功能不全(Killip2级级)，高血压，高血压，血脂异常（混合型），血脂异常（混合型），极高危患者。极高危患者。本院治疗及随访：本院治疗及随访：（1）急诊冠状动脉造影显示急诊冠状动脉造影显示，LAD近段近段100%堵塞堵塞，RCA中段中段70%局限性狭窄局限性狭窄，LCX中段有一节段性狭窄中段有一节段性狭窄50%-40%。立即行立即行PCI，使阻塞相关血管使阻塞相关血管LAD再灌再灌注注(距发病距发病2.5小时小时),放置支架放置支架1枚；枚；（2）阿司匹林）阿司匹林300 mg 嚼服，嚼服，300mg Qd，氯，氯吡格雷吡格雷 300 mg St,后后75 mg Qd，卡托普利，卡托普利 12.5 mg Tid,双氢克尿噻双氢克尿噻25mg Qd,安体舒通安体舒通20mg Qd,氯化钾缓释片氯化钾缓释片1.0 Tid,倍他乐克倍他乐克 25 mg Bid(平时平时25 mg Bid),阿托伐他汀阿托伐他汀 40 mg Qn。同时，硝普钠静滴同时，硝普钠静滴72hr渐减量至停，渐减量至停，15ug/min始，每始，每10min增增5ug/min至至50ug/min,消消心痛心痛 15 mg Q6h。低分子肝素（克赛）。低分子肝素（克赛）60mg 皮下注射皮下注射Q12h。CKMB峰在病后第峰在病后第9hr:140 IU/L。病后。病后1周，周，无胸痛无胸痛,出院。出院。BP130/70 mmHg，HR 60 bpm，ECG:V1-V3 QR，V4-6Rs,V1-V6T倒倒置渐加深，血置渐加深，血LDL-C 80 mg/dL(2.1mmol/L)，TG140 mg/dL(1.58mmol/L)。4周时心超：周时心超：LV前壁动度减弱，心尖运动消前壁动度减弱，心尖运动消失，失，LVd 55mm,LVEF 50%,LA40mm,IVS厚厚12mm,LV舒功减退。舒功减