新生儿感染的抗生素应用问题2017-10-28--(修改).pdf

郑州大学第三附属医院新生儿感染的抗生素应用问题新生儿感染的抗生素应用问题郑州大学第三附属医院新生儿科河南省新生儿重症救护网络中心郑州大学第三附属医院新生儿科河南省新生儿重症救护网络中心2017年10月28日徐发林徐发林郑州大学第三附属医院内 容新生儿感染问题NICU抗生素应用问题郑州大学第三附属医院新生儿感染概述新生儿感染概述最常见的入/出院诊断新生儿死亡的最常见原因新生儿科医生困惑最多之处新生儿诊疗亟需规范之处郑州大学第三附属医院2015年中国新生儿死因分布我国新生儿主要死因依次为早产/低出生体重（30.8%）、窒息/产时并发症（25.5%）、先天畸形（15.2%）、肺炎（8.6%）郑州大学第三附属医院基于胎龄、死亡日龄的死因分析Chin Med J(Engl).2016 Nov 20;129(22):2652-2658.郑州大学第三附属医院感染是新生儿死亡的重要原因全球范围内，新生儿期死亡率仍为一个较高的水平，占儿童死亡率的37-41%。早产儿及足月儿死亡的首位病因分别为肺部疾病和感染。早期新生儿，肺部疾病（56.5）为早产儿死亡的首位病因，感染（27）和神经系统疾病（22）是足月儿死亡的主要病因。晚期新生儿，感染是早产儿和足月儿死亡的首位病因。郑州大学第三附属医院新生儿感染的特点及诊治困惑以败血症和肺炎为多常发生院内感染早期缺乏典型的临床表现，常难以诊断感染局限能力差，若未能及时给予恰当的抗生素治疗，感染易扩散和恶化实验室难以提供及时、敏感性、特异性兼顾的诊断依据一方面容易被忽视，导致延误治疗；而另一方面，过分谨慎，形成盲目滥用抗生素郑州大学第三附属医院新生儿感染临床表现新生儿感染临床表现非特异性症状和体征(如 体温改变，呼吸暂停，奶量下降，呼吸窘迫，黄疸，硬肿，出血，反应差，嗜睡等)易与非感染性疾病混淆(如 早产儿呼吸暂停，RDS，CNS疾病，贫血，环境温度改变或急速加重的慢性肺病)迅速恶化 PPHN,感染性休克,DIC 死亡郑州大学第三附属医院新生儿感染分析思路新生儿感染分析思路新生儿感染的识别早发型感染 vs 晚发型感染感染的途径：宫内、产时、生后社区感染 vs 医院感染新生儿感染的部位：全身性vs 局限性一般感染 vs 重症感染新生儿感染的病原体是否耐药菌株的感染郑州大学第三附属医院新生儿感染的识别来自呼吸系统呼吸费力*、呼吸暂停呼吸频率60次/分*需要呼吸支持*来自心血管系统苍白，皮肤花斑或灰暗*脉搏细弱或血压低*吸氧不能缓解的紫绀心率220次/分郑州大学第三附属医院新生儿感染的识别来自神经系统肌张力异常*四肢抖动惊厥*意识障碍*、反应不好来自体温调节体温36.3 或 37.2*临床症状恶化郑州大学第三附属医院早发型感染的特点出生后72小时内发生的感染多为宫内感染、产时感染，以呼吸道症状为主，多器官受累常见病原：GBS、大肠埃希菌、流感嗜血杆菌、CONS、李斯特菌郑州大学第三附属医院绒毛膜羊膜炎与新生儿感染绒毛膜羊膜炎与新生儿感染亚临床绒毛膜羊膜炎急性绒毛膜羊膜炎亚临床绒毛膜羊膜炎急性绒毛膜羊膜炎郑州大学第三附属医院急性或亚临床绒毛膜羊膜炎的炎症反应急性或亚临床绒毛膜羊膜炎的炎症反应GBS大肠杆菌草绿色链球菌大肠杆菌草绿色链球菌急性绒毛膜羊膜炎有症状母亲亚临床绒毛膜羊膜炎早产或完全无症状急性绒毛膜羊膜炎有症状母亲亚临床绒毛膜羊膜炎早产或完全无症状解脲脲原体解脲脲原体*支原体支原体*淋球菌性阴道炎淋球菌性阴道炎临床症状多样脑损伤慢性肺病出生时爆发性败血症呼吸衰竭心血管系统不稳定临床症状多样脑损伤慢性肺病出生时爆发性败血症呼吸衰竭心血管系统不稳定*25%小于小于1500 g新生儿在出生时会有 以上一种感染的菌血症新生儿在出生时会有 以上一种感染的菌血症.郑州大学第三附属医院怀疑早发型感染的主要指标绒毛膜羊膜炎双胎中一个胎儿宫内感染母亲产前或产时体温38自然早产（35周）破膜18小时37周前胎膜早破母亲阴道分泌物培养出来GBS而未预防性使用抗生素郑州大学第三附属医院怀疑早发型感染的次要指标次要指标与新生儿感染有一定关系，临床常见破膜12h,但18小时自然早产35周,但37周胎心异常或不明原因宫内窘迫羊水污染或胎粪污染郑州大学第三附属医院晚发型感染的特点常在出生72小时后发病多隐袭性发作，常表现为体温不稳定、活动减少、喂养困难、黄疸胃肠道腹胀、胆汁性呕吐、血便脑膜炎惊厥、尖声哭叫、前囟膨隆肺炎紫绀、呻吟血液系统因血小板减少引起的紫癜或DIC常为院内感染；常见病原：大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌医院获得性：凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌、假单胞菌、念珠菌郑州大学第三附属医院新生儿真菌感染的表现新生儿真菌感染的表现发病一般在生后2 周左右（新生儿）发病一般在生后2 周左右（新生儿）临床表现无特异性，容易与败血症混淆；应用抗生素治疗效果不佳时,需除外真菌感染临床表现无特异性，容易与败血症混淆；应用抗生素治疗效果不佳时,需除外真菌感染输糖不耐受和血小板减少是最常见的症状输糖不耐受和血小板减少是最常见的症状早期诊断困难,多数有CRP 升高，血标本培养阳性可确诊，尿培养阳性不能作为真菌感染的证据。早期诊断困难,多数有CRP 升高，血标本培养阳性可确诊，尿培养阳性不能作为真菌感染的证据。郑州大学第三附属医院新生儿感染的发生时机新生儿感染的发生时机产前感染:宫内感染血行，医源性感染（羊水穿刺）分娩时感染逆行，吸入、吞入，医源性出生后感染挑“马牙”、挤乳房、脐处理不当医院获得性感染郑州大学第三附属医院20宫内感染常见病原体-细菌B族溶血性链球菌李斯特菌淋球菌苍白螺旋体结核分支杆菌胎儿弯曲菌伤寒沙门菌等衣原体(CT)解脲尿原体-病毒乙肝病毒人类免疫缺陷病毒巨细胞病毒单纯疱疹病毒麻疹病毒-原虫弓形体锥虫可以引起早产且可垂直传播的病原体郑州大学第三附属医院新生儿早发型GBS感染新生儿早发型GBS感染早发型GBS感染多由I、II、III型引起，又以Ia多见；I、II、III型引起，又以Ia多见；最常见于发病12-24h内最常见于发病12-24h内，早产儿常在6h内发病；有统计，生后立即发病者高达43.5,患儿的病死率为25.6%，以新生儿败血症为主临床表现：肺炎、败血症居多，少部分脑膜炎临床表现：肺炎、败血症居多，少部分脑膜炎呼吸系统症状：呻吟、紫绀、呼吸暂停、X线胸片有时表现为白肺，类似RDS。呼吸系统症状：呻吟、紫绀、呼吸暂停、X线胸片有时表现为白肺，类似RDS。郑州大学第三附属医院新生儿晚发型GBS感染新生儿晚发型GBS感染晚发型感染9 90由III型GBS引起III型GBS引起；常发生于生后7 d16周，可由产时垂直传播、院内感染或其他因素所致；临床表现：常隐匿起病，最初为为脑膜炎症状，如发热、昏睡、呕吐、颅内高压等，后遗症率、死亡率较高；与早发病不同的是：晚发感染多为有产科并发症的早产儿，发病率为足月儿的7倍，如果发生脓毒血症，死亡率高。郑州大学第三附属医院新生儿李斯特菌病临床特点多数为早产儿（包括晚期流产儿）早发型（5）出生时即或出生后表现异常：窒息、呼吸困难、发热、循环障碍、）出生时即或出生后表现异常：窒息、呼吸困难、发热、循环障碍、DIC等，也有病例表现的较为温和，取决于被感染时间、治疗及时与否等，也有病例表现的较为温和，取决于被感染时间、治疗及时与否晚发型（5）常在新生儿出院后发病。宫内感染？社区感染？尚不确定新生儿感染李斯特菌病例均能在母亲检测到李斯特菌感染证据，包括血及胎盘培养。）常在新生儿出院后发病。宫内感染？社区感染？尚不确定新生儿感染李斯特菌病例均能在母亲检测到李斯特菌感染证据，包括血及胎盘培养。Jiao Y，et al.Early onset of neonatal listerisis.Pediatr Int,2011,53:1034郑州大学第三附属医院新生儿李斯特菌病临床特点母亲临产时常有发热、早破水、宫内羊水污染母亲临产时常有发热、早破水、宫内羊水污染大多数具有败血症的非特异症状，常并发脑膜炎；在新生儿脑膜炎病例中，李斯特菌感染率为大多数具有败血症的非特异症状，常并发脑膜炎；在新生儿脑膜炎病例中，李斯特菌感染率为1.5。外周血外周血WBC异常、血小板降低、异常、血小板降低、CRP升高。升高。药敏试验对头孢菌素类抗生素天然耐药，对青霉素、氨苄西林、亚胺培南、万古霉素、红霉素、复方新诺明、环丙沙星、庆大霉素敏感；药敏试验对头孢菌素类抗生素天然耐药，对青霉素、氨苄西林、亚胺培南、万古霉素、红霉素、复方新诺明、环丙沙星、庆大霉素敏感；1 Cekmez F,et al.Well-known but rare pathogen in neonates:Listeria monocytogenes.Eur Rev Med Pharmacol Sci,2012,16Suppl4:58 2 郭金珍，康哲，李占魁，等郭金珍，康哲，李占魁，等.早产儿李斯特菌败血症临床特征早产儿李斯特菌败血症临床特征.中国儿童保健杂志，中国儿童保健杂志，2012;20(6):560郑州大学第三附属医院新生儿感染的分类新生儿感染的分类社区性感染社区性感染医院获得性医院获得性郑州大学第三附属医院医院感染常见类型医院感染常见类型包括血流感染、肺炎、尿路感染、消化道感染、皮肤感染、中枢神经系统感染、结膜炎等，其中血流感染、肺炎最常见。与使用各种救治器械有关的感染称为器械相关感染，主要为导管相关感染(Catheter-related infection，CRI)和呼吸机相关肺炎。导管相关感染可为导管局部感染，或引起全身性感染即导管相关血流感染。郑州大学第三附属医院NICU医院感染的病原医院感染的病原包括细菌、病毒、真菌，其中细菌感染最常见。耐药细菌感染是NICU医院感染控制面临的重要问题。发达国家主要以革兰阳性菌为主，发展中国家则主要革兰阴性菌为主。肺部感染（包括VAP）主要病原为革兰阴性菌。革兰阳性菌和真菌感染是医院感染引起死亡的主要病原。郑州大学第三附属医院医院感染的途径医院感染的途径内源性感染(自身感染)：内源性感染(自身感染)：病原体来自患儿的体表及体内多为人体正常定植菌，机体抵抗力降低时发生；病原体来自患儿的体表及体内多为人体正常定植菌，机体抵抗力降低时发生；外源性感染(交叉感染)：外源性感染(交叉感染)：患儿遭受医院内非自身病原体侵袭而发生的感染，分为直接感染、间接感染；传播途径以工作人员的手最为重要。患儿遭受医院内非自身病原体侵袭而发生的感染，分为直接感染、间接感染；传播途径以工作人员的手最为重要。郑州大学第三附属医院NICU医院感染的危害医院感染的危害NICU内NI发生率为20-50%新生儿死亡：45%2周后死亡的新生儿与晚发型败血症有关延长住院时间，增加医疗费用与神经系统后遗症相关：PVL、脑性瘫痪郑州大学第三附属医院新生儿感染诊断问题主要的困难在于鉴别感染与非感染性疾病在疑似败血症的患儿中除外感染存在困难鉴别不同病原导致的感染困难对疑似细菌感染的患儿连续使用抗生素常导致不必要的、长时间的治疗郑州大学第三附属医院血培养全血细胞记数及血小板白细胞计数不是细菌感染的可靠指标，治疗主要依据临床情况，一旦怀疑败血症，需立即给予抗生素治疗CRP、前降钙素原考虑腰穿年龄大于3天，通过导尿管或耻骨上穿刺留尿培养怀疑NEC，拍摄腹部X片诊断性检查郑州大学第三附属医院白细胞计数和中性粒细胞指数白细胞计数和中性粒细胞指数血白细胞20*109/L或 5*109/L和/或伴有血小板下降血白细胞20*109/L或 5*109/L和/或伴有血小板下降中性粒细胞 indices:绝对 PMN 计数,绝对杆状核细胞计数和不成熟中性粒细胞比(I/T)非常有意义.中性粒细胞 indices:绝对 PMN 计数,绝对杆状核细胞计数和不成熟中性粒细胞比(I/T)非常有意义.最有效的指标是 I/T，最特异性的是中性粒细胞减少.最有效的指标是 I/T，最特异性的是中性粒细胞减少.中性粒细胞预测败血症I/T 0.2、杆状核细胞计数 2000/mm3中性粒