改良盲插法鼻空肠管置入术在危重症病人中的应用-谢艳梅.pdf

短篇论著改良盲插法鼻空肠管置入术在危重症病人中的应用谢艳梅，幸莉萍，梁玮秦(赣南医学院第一附属医院重症医学科，江西赣州 341000)关键词 改良盲插法;鼻空肠管;危重症病人 中图分类号 473 6 文献标志码 A 文章编号 1007-810X(2014)06-0379-01为防治危重症病人经胃喂养时发生胃-食管反流导致的肺炎和营养不良，多项临床指南推荐“对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的危重症病人，宜选择经小肠营养”1 3。留置小肠营养管的方法，除了手术中放置、内镜引导、X 线辅助和经皮内镜下空肠造口置管术外，已有不少床边盲插鼻空肠管置管的报道。盲插法是指不借助任何辅助工具，通过一定的手法操作，将导管头端通过幽门送入十二指肠或空肠，如胃内注气法4、床边盲插鼻肠喂养管5、盲视放置鼻空肠管6、盲插鼻肠管7 8 等，均介绍了床边盲插鼻空肠管技术。我们对传统鼻空肠管置入术与改良鼻空肠管置入术进行比较，观察 ICU 病人的置管成功率，现将研究结果报道如下。1资料和方法11一般资料本研究收集 2013 年 7 12 月入住我院 ICU 的72 例病人，其中男52 例，女20 例，年龄为 14 89 岁。原发疾病包括重型颅脑损伤 30 例，重症胰腺炎 23 例，脑梗死 12 例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)7 例。采用电脑产生随机数字法将 72 例病人分为传统组和改良组，每组各 36 例。传统组病人采用传统鼻空肠管植入法置管;改良组病人采用改良鼻空肠管植入法置管。两组病人由同一人置管。两组病人的性别、年龄、是否带人工气道、疾病种类等，差异均无统计学意义(P 0 05)，具有可比性，见表 1。12材料采用荷兰 Nutricia 公司生产的 Flocare螺旋形鼻空肠管 1 套(CH10，长 145 cm，直径 3 3mm)、换药碗 1 个，等渗盐水 250 ml、灭菌手套 1 双、50 ml 注射器 1 副，无菌巾 1 张，宽胶布 1 条、听诊器1 付和 pH 试纸等。1 3置管方法1 3 1传统鼻空肠管植入术第一步先将导管置入胃内。置管前 15 30 min 给病人肌内注射甲氧氯普胺 10 mg，病人取半卧位或头高脚低位，操作者戴灭菌手套，用等渗盐水润滑鼻空肠管。用带刻度的鼻空肠管测量病人剑突-前额发际距离(成人约45 55 cm)，记录长度。按鼻胃管置入术先将导管置入胃内，导管抽出胃液或听诊有气过水声以证实导管在胃内。第二步置管胃至空肠。导管证实在胃内后，往胃内注入 100 300 ml 空气，往十二指肠送管，若遇阻力，放松，让导管自动回退，待阻力下降或消失时继续置管，插管至 105 cm 以上，由导管尾端注入 20 ml 等渗盐水，抽出导丝，固定。表 1两组病人的一般资料(n=36)病人资料传统组改良组性别(男/女，n)25/1127/9年龄(岁)385 76392 91带人工气道/不带人工气道(n)19/1722/14重型颅脑损伤(n)1416重症胰腺炎(n)1211脑梗死(n)66COPD(n)4313 2改良鼻空肠管植入术第一步同传统方法。第二步导管证实在胃内后，往胃内注入 50 100 ml 等渗盐水，操作者保持轻柔的、不间断的推进力。推进力度以不使握持点至鼻孔一段管体弯曲为度，随着病人每次的呼吸运动，导管将克服摩擦力而前进数毫米，在导管进入十二指肠之前(约 75 cm)，推进力不得间断，以免导致导管头端移位。导管在通过幽门进入十二指肠时有轻微突破感，进入十二指肠降部后(约 75 85 cm)，自导管开口回抽检查，若有金黄色胆汁，证实导管已经进入十二指肠;若无，可继续置管。无论回抽是否见到胆汁，均继续置(下转第 381 页)973肠外与肠内营养2014 年11 月 第21 卷 第6 期Parenteral Enteral Nutrition，Vol21，No6，November，2014作者简介:谢艳梅，副主任护师，护理本科，从事危重症医学护理专业。E-mail:gyfyicu163 com在 PEG/J 广泛应用于 EN 的今天，病人并发症也逐年增加，对已愈合的造口仍要警惕，良好的营养支持和规范的护理对长期置管的病人尤为重要，在有条件的医院，亦可选择加压氧作为辅助治疗手段。【参考文献】1汪志明，江志伟，刁燕青，等 经皮内镜下胃/肠造口术的临床应用 中国医学科学院学报，2008，30(3):249-252 2何发明，徐 昉，刘景仑，等 经皮内镜下胃/空肠造瘘术并发症的发生原因及预防 中国急救医学，2008，28(9):857-858 3李温仁，倪国坛主编 高压氧医学 上海:科学技术出版社，1998:130-137(2014-02-24 收稿;2014-10-31 修回櫓櫓櫓櫓櫓櫓櫓櫓櫓櫓櫓櫓櫓櫓櫓櫓櫓櫓櫓櫓櫓櫓櫓櫓櫓櫓櫓櫓櫓櫓櫓櫓櫓櫓櫓櫓櫓櫓櫓櫓櫓櫓櫓櫓櫓櫓)(上接第 379 页)管至 105 cm 以上，由导管尾端注入 20 ml 等渗盐水，抽出导丝后固定。两组病人置管后立即行床边腹部 X 线检查，以确认导管形态和头端的位置。1 4观察指标置管成功标准:置管后立即摄 X线片，以 X 线片结果为标准。导管尖端通过幽门到达十二指肠或空肠为置管成功，否则置管失败;置管时间:记录自导管进入鼻腔开始至导管固定完毕所需要的时间，单位以分钟计算。分别记录两组病人置管成功例数和置管时间。1 5统计学方法数据采用 SPSS 17 0 软件进行统计学分析。两组病人的一般资料统计分析方法:年龄采用两独立样本 t 检验;性别、是否带人工气道及诊断采用卡方检验。两组病人置管成功率比较采用四格表卡方检验，置管时间采用两独立样本 t 检验。P0 05 为差异有显著性统计学意义。2结果改良组病人置管成功率高于传统组，两组间比较差异有显著性统计学意义(P 0 05)。两组病人的置管时间相近，差异无统计学意义(P 0 05)，见表 2。表 2两组病人置管时间和置管成功率的比较(n=36)组别置管时间(min)成功率 n(%)传统组25 61 6 6121(58 3)改良组25 11 8 4332(88 9)*与传统组比，*P 0 053讨论ICU 危重症病人胃肠蠕动功能受到抑制，严重时呈“胃瘫”状态。盲插鼻空肠管时，采用传统的注入空气的置管方法，置管成功率低，从而限制了盲插鼻空肠管技术在 ICU 的应用。改良法与传统法的区别在于采用胃内注入等渗盐水而不是空气引导，并且采用缓慢轻柔不间断的送管方法。侯叶挺等9 研究表明，液体胃排空最快。等渗盐水因排空快，导管随着液体的排空进入空肠。而空气注入胃腔后积聚在胃的顶部，不利于胃的排空和导管进入十二指肠。在前期的试验研究中，我们为了观察两种置管方法中导管运行方向不同，进行了 5 例 X 线透视下置管，发现采用缓慢轻柔不间断的置管方法，有利于导管沿着胃大弯持续通过幽门。而传统的置管方法因导管置入较快，容易戳入胃壁受阻，且在遇到阻力放松导管时，导管头端容易偏移胃大弯至幽门的路径，导致置管失败，导管盘曲在胃内。因此，我们认为，改良的盲插法鼻空肠管置入术是 ICU 危重症病人更为有效的床边盲插置管的方法，能提高盲插鼻空肠管的置管成功率，适合在 ICU 危重症病人中应用。【参考文献】1Heyland DK，Dhaliwal，Drover JW，et al Canadian clinicalprac-tice guidelines for nutrition support in mechanically venti-lated，critically ill adult patients J Parenter Enteral Nutr，2003，27(5):355-373 2中华医学会重症医学分会 危重患者营养支持指导意见(草案)中国危重病急救医学，2006，18(10):582-590 3Kreymann KG，Berger MM，Deutz NE，et al ESPEN guidelines onenteral nutrition:intensive care Clin Nutr，2006，25(2):210-223 4王莹，马洁，惠彩虹，等 胃内注气法在鼻肠管置管中的应用 天津护理，2010，18(4):219-220 5蓝惠兰，钟华荪，黄碧灵，等 床边盲插鼻肠喂养管两种置管方法的比较 护士进修杂志，2003，17(3):316-318 6魏威，唐元旭，杨聪 盲视放置鼻空肠管在重症患者中的临床应用 大理学院学报，2011，20(8):855-857 7刘芳，壮楠辉，肖树芹 重症患者盲插鼻肠管的研究进展解放军护理杂志，2013，30(4):30-33 8Ari，Melanie G Validation of a blind transpyloric feeding tubeplacement technique in pediatric intensive care:apid，simple，and highly successful Pediatr Crit Care Med，2000，1(2):151-155 9侯叶挺，苏秉忠，张占军 胃排空异常影响因素的研究进展内蒙古医学杂志，2010，42(9):1082-1084(2014-05-09 收稿;2014-07-15 修回)183肠外与肠内营养2014 年11 月 第21 卷 第6 期Parenteral Enteral Nutrition，Vol21，No6，November，2014