急性心力衰竭快速判定和紧急处理.pdf

急性心力衰竭简称急性心衰，是发生在原发性心脏病或非心脏病基础上的急性血流动力学异常，导致以急性肺水肿、心源性休克为主要表现的临床综合征。急性心衰通常危及患者的生命，必须紧急实施抢救和治疗。对于慢性心功能不全基础上加重的急性心衰，若治疗后症状稳定，不应再称为急性心衰。急性心衰通常由一定的诱因引起急性血流动力学变化。（一一）心源性急性心衰心源性急性心衰 1.急性弥漫性心肌损害 如急性冠状动脉综合征（约占 15%）、急性心肌损害（急性重症心肌炎和围生期心肌病），急性左心室心肌损害引发泵衰竭，心肌收缩力明显降低，心排出量减少，导致肺静脉压增高和肺淤血，引起急性肺水肿；由于急性心肌梗死的机械并发症，引起急性血流动力学变化，产生急性肺充血；急性大面积右心室心肌梗死后出现低右室心排出量，颈静脉不怒张和低左室灌注压为特征的急性肺充血。2.急性心脏后负荷过重 如突然动脉压显著升高或高血压危象、原有瓣膜狭窄（主动脉瓣、二尖瓣）或左室流出道梗阻者突然过度体力活动、急性心律失常并发急性心衰（快速型心房颤动或心房扑动、室性心动过速），由于后负荷过重导致心室舒张末期压力突然增高，导致肺静脉压显著增高，发生急性肺水肿，迅速降低后负荷可以缓解症状。3.急性容量负荷过重 如新发心脏瓣膜反流（急性缺血性乳头肌功能不全、感染性心内膜炎伴发瓣膜腱索损害）、慢性心衰急性失代偿（约占 70%），由于前负荷过重导致心室舒张末期容积显著增加，导致肺静脉压显著增高，引起急性肺水肿。4.心源性休克 严重的急性心衰，由于心衰导致的组织低灌注，通常表现为血压下降（收缩压90mmHg，或平均动脉压下降30mmHg）和少尿尿量0.5ml/(kgh)。（二二）非心源性急性心衰非心源性急性心衰 无心脏病患者由于高心排出量状态（甲亢危象、贫血、感染败血症）、快速大量输液导致容量陡增、急性肺静脉压显著增高（药物治疗缺乏依从性、容量负荷过重、大手术后、急性肾功能衰退、吸毒、酗酒、哮喘、急性肺栓塞），引起急性肺水肿。（一）临床表现（一）临床表现 1.症状 发病急剧，患者突然出现严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安，呼吸频率达 3040 次/分，频繁咳嗽，严重时咳白色泡沫状痰或粉红色泡沫痰，患者有恐惧和濒死感。2.体征 患者面色灰白、发绀、大汗、皮肤湿冷。心率增快、心尖部第一心音减弱、舒张期奔马律（S3）、P2 亢进。开始肺部可无啰音，继之双肺满布湿罗音和哮鸣音。或有基础心脏病的相关体征。心源性休克时血压下降（收缩压90mmHg,或平均压下降30mmHg）、少尿（尿量17ml/h）、神志模糊。急性右心衰主要表现为低心血量综合征，右心循环负荷增加，颈静脉怒张、肝大、低血压。（二二）实验室及实验室及辅助检查辅助检查 1.心电图：主要了解有无急性心肌缺血、心肌梗死和心律失常，可提供急性心衰病因诊断依据。2.X 线胸片：急性心衰患者可显示肺门血管影模糊、蝶形肺门、重者弥漫性肺内大片阴影等肺淤血征。3.超声心电图：床边超声心电图有助于评价急性心肌梗死的机械并发症、室壁运动失调、心脏的结构与功能、心脏收缩/舒张功能的相关数据，了解心包填塞。4.脑钠肽检测：检查血浆 BNP 和 NT-proBNP，有助于急性心衰快速诊断与鉴别，阴性预测值可排除 AHF，诊断急性心衰的参考值：NT-proBNP 300pg/ml，BNP 100pg/ml。5.心肌标志物检测：心肌肌钙蛋白（cTnT 或 cTnl）和 CK-MB 异常有助于诊断急性冠状动脉综合征。6.有创的导管检查：安置 SWAN-GANZ 漂浮导管进行血流动力学监测，有助于指导急性心衰的治疗（见 Forrester 分级）。急性冠状动脉综合征的患者可酌情进行冠状动脉造影及血管重建治疗。7.其他实验室检查：动脉血气分析：急性心衰时常有低氧血症；酸中毒与组织灌注不足可有二氧化碳潴留。常规检查：血常规、电解质、肝肾功能、血糖、高敏 C-反应蛋白(hs-CRP)。（一一）诊断诊断 根据急性呼吸困难的典型症状和体征、NT-proBNP 升高，一般诊断并不困难。进一步检查明确病因诊断，有助于进行针对性治疗。临床常用的急性心衰严重程度分级有两种：1.Killip 分级 用于急性心肌梗死心功能损害的评价。具体分级方法是：级：无心衰；级：有心衰，肺部中下野湿性啰音（肺叶下 1/2），可闻及奔马律，X 片肺淤血；级：严重的心衰，有肺水肿，满布湿啰音（超过肺液下 1/2）；级：心源性休克、低血压（收缩压90mmHg），发绀、少尿、出汗。2.Forrester 分级 根据临床表现和血流动力学状态分级，主要用于急性心肌梗死患者，也可用于其他原因急性心衰评价。血流动力学分级根据肺毛细血管楔嵌压（PCWP）和心脏指数（cardiac index，CI）：级 PCWP18mmHg，CI2.2L/(min)，无肺淤血及周围灌注不良；级 PCWP18mmHg，CI2.2L/(min)，有肺淤血；PCWP18mmHg，CI2.2L/(min)，有肺淤血和组织灌注不良。（二二）鉴别诊断鉴别诊断 急性心衰常需与重度支气管哮喘鉴别，后者表现为反复发作性哮喘，两肺满布高音调哮鸣音，以呼吸期为主，可伴少许湿啰音。还需与其他原因的非心源性肺水肿、非心源性休克鉴别。根据临床表现及相关的辅助检查、BNP 或 NT-proBNP 的检测，可以进行鉴别诊断并作出正确的判断。心源性肺水肿与非心源性肺水肿鉴别诊断见表 1。表 1 心源性肺水肿与非心源性肺水肿鉴别诊断 参数参数 心源性肺水肿心源性肺水肿 非心源性肺水肿非心源性肺水肿 病史 急性心脏病发作 近期没有心脏病史 潜在非心脏疾病 通常缺乏 存在 体格检查 S3 奔马律 存在 无，脉搏有力 心排出量状态 低心排出量：皮肤湿冷 高心排出量：皮肤温暖 颈静脉怒张 存在 无 肺部啰音 湿性啰音 干性啰音 实验室检查 心电图 心肌缺血/心肌梗死 正常 300pg/ml,100pg/ml 心肌标志物 增高 正常 胸片 肺门影扩大。可呈蝴蝶状 肺周边阴影 肺 毛 细 血 管 楔 嵌 压（PCWP）18mmHg 18mmHg 急性心衰发作是基础病因或诱因引发的血流动力学异常，治疗目的应当包括立即纠正血流动力学异常、祛除诱发急性心衰的诱因、尽早针对引发急性心衰的病因治疗，最大限度的挽救生命，降低病死率。（一一）抢救措施抢救措施 减轻心脏前后负荷纠正血流动力学异常。1.体位：取坐位，双脚下垂，减少静脉回心血量，减轻心脏前负荷。2.吸氧：开始氧流量为 2-3L/min，也可高流量给氧 6-8/min，需要时予以面罩加压给氧或正压呼吸。应用酒精吸氧（即氧气流经 50%70%酒精湿化瓶），或有机硅消泡剂，使泡沫表面张力降低而破裂，有利于肺泡通气的改善。吸氧后保持血氧饱和度（SaO2）在 95%98%。3.镇静：吗啡是治疗急性肺水肿极为有效的药物。吗啡通过抑制中枢性交感神经，反射性降低外周静脉和小动脉张力，减轻心脏前负荷；降低呼吸中枢和咳嗽中枢兴奋性，减慢呼吸和镇咳，松弛支气管平滑肌，改善通气功能；中枢镇静作用能减轻或消除焦虑、紧张、恐惧等反应。用法：吗啡 35mg 静脉注射，必要时每隔 15 分钟重复 1 次，共 23 次，或510mg 皮下注射。低血压或休克、慢性阻塞性肺部疾病、支气管哮喘、神志障碍及伴有呼吸抑制危重患者禁用吗啡。不良反应：常见恶心，如症状明显，可给予止吐剂。4.快速利尿：强效襻利尿剂可大量迅速利尿，降低心脏容量负荷，缓解肺淤血。呋塞米（furosemide 速尿）2040mg 或托塞米（torsemide）1020mg，布美他尼（bumetanide 丁脲胺）0.51mg 静脉注射，根据反应调整剂量。适应证：急性心衰和失代偿心衰急性发作，伴有继发肺充血或体液储留情况。不良反应：最常见的有低血钾、低镁、低氯性碱中毒，可导致严重性心律失常，过度利尿导致血容量不足引起低血压，产生肾毒性及加重肾衰竭。观察和记录每天出入量：对肺淤血水肿明显和体循环淤血水肿明显者应保持出入量负平衡，约500ml/24h，严重肺水肿者可负平衡 10002000ml/24h，有时可达 30005000ml/24h，患者症状方可缓解。5.扩张血管：大多数急性心衰患者血压正常存在低灌注状态，或有淤血体征且尿量减少。硝普钠和硝酸甘油在体内转化为一氧化氮，后者对动脉和静脉平滑肌作用，扩张外周静脉和小动脉，减轻前后负荷，缓解肺淤血。硝普钠：对于严重心衰患者和原有后负荷增加者（如高血压心衰或二尖瓣反流），推荐硝普钠从 0.3ug/(kg.min)静脉滴注缓慢加量至1ug/(kg.min)再到 5ug/(kg.min)，静脉滴注过程中需要密切监测血压，长期应用可引起硫氰酸盐毒性，本药适宜短期应用。硝酸甘油：静脉给予硝酸甘油 20ug/min，密切监测血压，静脉滴注的剂量应防止血压过度下降，保持平均动脉血压降低 10mmHg 左右。如果收缩压降低至 90100mmHg 以下，硝酸盐应减量。重组人脑钠肽（rhBNP，奈西利肽）：rhBNP 是基因重组高纯度冻干制剂，由 32 个氨基酸构成，与内源性脑钠肽具有相同的氨基酸排序和生物活性，它通过血管环鸟苷一磷酸受体通路介导血管扩张，利钠利尿、降低肺毛细血管褉嵌压和肺动脉压，能够适度抑制交感神经统、醛固酮和内皮素等血管神经收缩激素，对于纠正急性心衰时血流动力学异常具有较好作用，已积累大量临床实验证据，各国指南均推荐用于急性心衰的治疗。用法：负荷量 1.5ug/kg 静脉注射，维持剂量 0.0075ug/(kg.min)静脉滴注 24 小时。rhBNP 量常见不良反应为低血压。6.正性肌力药物：适用于低心排综合征（如症状性低血压），或心排出量减低伴有淤血的患者，可减轻低灌注所致的症状，保证重要脏器的血供。（1）多巴酚丁胺：在急性心力衰竭中短期应用，主要是缓解症状。用法：起始剂量为23ug/(kg.min)，不需要负荷剂量。最大剂量可达 20ug/(kg.min)，约 100250ug/min。滴注速度可以根据患者的症状、对利尿剂的反应或者患者临床状态进行调整。停药前可逐渐减量，停止滴注后，多巴酚丁胺很快被清除。不良反应：室性或房性心律失常、心动过速，可触发冠心病患者胸痛，加重心肌缺血。（2）多巴胺：小剂量多巴胺【5ug/(kg.min)】可作用于 a 受体导致血管收缩和系统血管阻力增加，用于维持伴有低血压心衰患者的收缩压，但是有心动过速、心律失常的危险。（3）磷酸二酯酶抑制剂：常用药物为米力农，首剂为 25ug/kg，稀释后 1520 分钟静脉注射。继之 0.3750.75ug/(kg.min)维持静脉点滴。临床也可以直接采用静点特别对低充盈压患者可避免低血压的风险。（4）毛花苷丙：成年人常用量：首剂 0.4mg，用 5%葡萄糖注射液稀释后缓慢注射，以后每 24 小时可再给 0.20.4mg，总量 11.2mg。适应证：低心排量心衰效果比高心排量心衰好；心房颤动快速心室率的心衰。禁忌症：洋地黄类的中毒。注意事项急性心肌梗死（尤其发病 24 小时内）、急性心肌炎、低钾血症、房室传导阻滞（二度以下者）、甲状腺功能低下患者也应禁用。7.支气管解痉：地塞米松 10mg 静脉注射，可以解除支气管痉挛。可用氨茶碱 0.25g 加入 5%葡萄糖液 40ml 中缓慢静脉注射解痉，但急性心肌梗死时氨茶碱慎用。8.其他疗法：用血压计袖带进行四肢轮流结扎。充气压力应低于舒张压 10mmHg/（1.3kpa），减少回心血量，降低前负荷。静脉放血适用于大量输血输液所致的急性肺水肿。9.主动脉内球囊反搏治疗：是一种有效的改善心肌灌注且同时降低心肌耗氧量、增加心排出量的治疗手段，适用于心源性休克、血流动力学障碍的严重冠心病（急性心肌梗死合并机械并发症）、顽固性肺水肿。10.机械通气治疗：急性心衰时由于肺淤血（水肿），心功能损害、组织灌注不良，患者会出现不同程度的低氧血症和组织缺氧，机械通气维持 SaO2在 95%98%，可以有效防止外周脏器和多器官功能衰竭。无创通气治疗是一种无需气管插管、自主呼