口腔种植外科与修复并发症及其应急处理-黄远亮.pdf

中国实用口腔科杂志2011 年 3月第4卷第 3期黄远亮，医学博士、教授、主任医师、博士研究生导师。现任同济大学附属东方医院口腔科主任、上海市卫生系统重点种植专科主任。兼任中华口腔医学会口腔种植专业委员会委员，中华口腔医学会口腔颌面外科专业委员会委员，上海口腔医学会口腔种植专业委员会副主任委员，上海市口腔医学会副会长，国际牙科研究协会（IADR）会员、中国分部委员，口腔颌面外科杂志、中国口腔材料器械杂志、上海口腔医学杂志、口腔医学研究杂志 编委等职。研究领域为口腔种植与颅颌面缺损种植重建，涉足方向包括组织工程技术与种植、基于CT与计算机辅助技术的种植外科以及种植前外科等。1999年入选上海市卫生系统百名跨世纪学科带头人培养计划，2005年创立和领导的口腔种植中心首批入选上海市卫生系统重点专科建设计划。获上海医学科技进步三等奖、上海市卫生系统科技创新新人奖及全国先进工作者称号。国务院政府特殊津贴获得者。提要：随着现代经济、文化及健康教育的进步，口腔种植外科与修复技术有望成为缺失牙患者的首选修复方法。在临床口腔种植技术日趋成熟的今天，注重患者诊疗过程中的细节，分享口腔种植手术的成功经验，探讨修复环节中的失误，分析失败病例的原因，汲取主要的教训，总结应急处理中的要点和方法将对于临床口腔种植医生的健康成长与进步有着十分有益的启迪。本文通过笔者历年积累的临床病例与文献复习着重介绍这一专题。关键词：应急处理；牙种植；并发症The emergency management for surgical and prosthodontic complications during the dental implant therapy.HUANG Yuan-liang.Department of Dentistry，ShanghaiEast Hospital Affiliated to Tongji University，Shanghai 200120，ChinaSummary：With the development of modern economy，culture and health education，dental implant therapy andprosthodontics are expected to be the first-choice treatmentfor patients with missing teeth.Therefore，it is very good forthe clinical physicians to pay attention to the details during theprocess of diagnosis and treatment，to share experience of successful therapy，to discuss the errors in the prosthodonticphase，to analyze the causes of failure cases，to learn lessonsfrom the failure，and to summarize the main points and methods of emergency management.This paper tries to talk aboutthis topic based on years of collection of clinical cases and theliterature review.Keywords：emergency management；dental implant therapy；complications随着现代社会经济、文化与健康教育的进步，口腔种植外科与修复技术有望成为缺失牙患者的首选修复方法。全世界口腔种植的规模与发展不断扩大，据不完全统计，8700万人口的德国每年约植入120万颗种植体；4700万人口的韩国每年约植入120万颗种植体；而中国13亿多人口2008年约植入种植体5万颗，2009年约10万颗，2010年估计有20万颗。尽管目前我国的牙种植体植入数量不及发达国家，但其发展趋势强劲。随着口腔种植义齿受益者数量的庞大，可能出现的问题、并发症或失败也将会大大提升，因此，着力研究口腔种植并发症，提出预防和应急处理的科学方法十分重要1。在临床口腔种植技术日趋成熟的今天，注重患者诊疗过程中的细节，分享口腔种植手术的成功经验，探讨修复环节中的失误，分析失败病例的原因，汲取主要的教训，总结应急处理中的要点和方法将对于临床口腔种植医生的健康成长与进步有着十分有益的启迪。1种植外科中易出现的问题、并发症与应急处理种植外科是口腔种植义齿成功的基础，也是初学者较难把握的关键步骤，具有一定的风险性。其临床可能出现的问题、并发症包括种植区出血、皮下和（或）黏膜下淤血、局部感染、创口裂开致覆盖螺帽外露、种植体植入时肩台作者单位：同济大学附属东方医院口腔科，上海 200120电子邮箱：专家经验谈口腔种植外科与修复并发症及其应急处理黄远亮文章编号：1674-1595（2011）03-0143-04中图分类号：78文献标志码：143Chinese Journal of Practical StomatologyMar.2011 Vol.4 No.3爆裂、愈合基台松脱等。1.1种植区出血（hemmorrhage of dental implanted region）及皮下和（或）黏膜下淤血（extravasated blood related regionafter dental implantation）一般而言，只要掌握种植手术规范，术后出现局部出血不止的现象较少。如果存在种植手术区出血和（或）伴有相应皮下和黏膜下淤血，其可能原因是：（1）黏骨膜翻瓣区域广、手术创伤大或局麻刺破血管；（2）黏骨膜翻瓣损伤血管未给予缝扎处理；（3）服用阿司匹林等血管通透性药物；（4）老人血管脆性大、皮肤及黏膜下组织松弛。应急处理方法：可针对出血原因予以相应治疗，如黏骨膜瓣缝扎加压、停用阿司匹林等血管通透性药物、局部碘酊抗炎治疗等。见图1。1.2局部感染（local infection）种植手术后感染可发生在不同时段，最短3 d即可出现，多在1周左右，甚至1 3个月或更长时间。通常在患者拆线时并无异常，在日后常规复查由医生发现。由于种植体周围感染多为一种缓慢过程，多数患者并无明显自觉症状或对局部不适不够重视，延误了治疗最佳时间。原因分析多与全身抵抗力及免疫力下降状态下进行手术、手术前后疲劳过度、存在口腔局部炎症、局部机械刺激、牙周病控制不当、一段式种植手术时肩台部或愈合基台遭创伤等有关。有些原因无从查找，也有可能与咀嚼硬性食物有关。分段埋置式种植期术后感染的可能性较一段式种植模式大，其可能的解释是完全封闭的黏骨膜下方一定的死腔存在、弹性模量截然不同的硬性肩台覆盖螺帽与上方软性黏骨膜瓣之间的动态摩擦运动创伤等可引发感染；相反，一段式种植体具有颈部穿龈过程，客观上建立了种植手术创伤后的引流条件，其术后肿胀、感染的机会较小，但种植体肩台或愈合基台遭意外机械撞击的风险较大。应急处理方法：一经发现，及时建立引流，局部和全身给予抗菌消炎处理。如可采用高频电刀切排引流与成形。见图2。1.3创口裂开、覆盖螺帽外露（wound dehiscence and coverscrew exposure）对因种种原因无法接受穿龈一段式种植手术的患者，埋置式种植手术成为其可接受的选择。然而术后创口裂开、暴露种植体肩台上的覆盖螺帽现象临床并非少见，大致原因如下：（1）黏骨膜瓣缝合张力过大；（2）种植体肩台植入过高；（3）咀嚼食物伤及；（4）局部感染；（5）因患糖尿病血糖控制不当等自身组织愈合能力差。应急处理方法“因时而变”。过早出现覆盖螺帽暴露者，通常在1个月以内，鉴于正处于种植体骨结合关键期，尤其在种植手术后的2 3周，切忌更换愈合基台来取代覆盖螺帽，此时外加扭力往往会导致种植体松脱失败，这一阶段进行局部冲洗给药、随访观察即可，待术后1 2个月可旋下覆盖螺帽更换愈合基台。如创口裂开出现在术后1个月或以上时，可进行基台更换操作，但须经X线根尖片证实骨结合无异常、种植体与骨结合界面无阴影（图3）。有条件最好应用种植体动度测量仪检测，如目前常采用共振频率分析仪（resonance flrequency analysis），通过测得的种植体稳定系数（implant stability quotient，ISQ）值决定，70以上者其更换操作更安全2。a 术后局部化脓性感染；b 高频电刀切排引流；c 引流与成形术后图2种植I期术后局部感染及处理a 术后种植区出血；b 再次缝扎处理图1种植期黏骨膜成形术后种植区出血及处理ababc144中国实用口腔科杂志2011 年 3月第4卷第 3期1.4种植体植入时肩台爆裂（fixture burst during the inser-tion of dental implants）规范的种植体植入过程是逐级备洞、调整扭力缓慢植入。但在临床操作中，稍有疏忽或莽撞加力即会导致肩台爆裂，此类并发症十分罕见，临阵处置十分困难。早年笔者所在种植中心发生过类似的并发症，现将可能的原因、处置及预防方法介绍如下。发生原因：（1）对受植骨类型认识不足；（2）攻丝不到位；（3）扭力控制不当，扭力过大时未能及时制止；（4）对种植体结构、直径、长度及抗扭力性状缺乏充分认识；（5）机用或手用扭力扳手本身或装配有问题。应急处理方法：利用微型骨凿取出或应用配套环形钻在种植体崩裂肩台周环钻获取，在受植骨骨量充足条件下再更换直径大一号的种植体植入。如受植骨宽度有限、高度有余，则可更换长度大一号种植体植入获得初期稳定性，此时种植体周骨缺损可用各类颗粒性植骨材料充填修复。若骨量严重不足则应及时植骨，延期再行种植术。预防方法：鉴于上述原因，在种植前或种植体植入中要对患者受植骨的骨质量有清醒的认知，选用可靠的扭力控制系统，包括具有精确扭力输出的种植机、手机、手用扭力扳手等。此外，种植体植入扭力大于标准值时切记谨慎小心，必要时推出后重复攻丝。1.5愈合基台松脱（healing abutment loosening）愈合基台松动或脱落既可发生在一段式种植体植入后，亦可发生在种植体II期植入后的一段时间内。一旦愈合基台脱落，其临床表现与危害包括：（1）愈合基台袖口组织迅速收紧；（2）肩台上方软组织愈合不良；（3）假性愈合伴感染。可能的原因有：（1）种植体系统工艺设计与精度不高；（2）基台扭力、锁紧力控制不到位；（3）咀嚼力量过大；（4）愈合基台反复使用致金属疲劳；（5）刷牙力量与方向相反。应急处理方法与技术：要求患者及时报告，医生及时进行处理。包括重置基台排龈挤压、高频电刀修整、再次II期手术、视情况更换新基台、注重扭力控制、去除应力集中点以避免咬合创伤、改变口腔保健方法与咀嚼习惯等。1.6感觉异常或神经损伤（paraesthesia alveolar nerve inju-ry）感觉异常在极少数患者中可有发生，但确定是否属于明显的神经损伤则需要术者提供信息及手术前后影像学资料支持加以说明。如无确切证据支持神经损伤，则大多数患者的异常感觉会在1 3周内逐渐消失，翻瓣区域广、创伤大，牵拉或伤及颏孔区颏神经末梢分支是其可能的原因。神经损伤多为下牙槽神经或颏神经损伤3。一经证实应在第一时间有效解决，针对不同原因采取不同措施和方法。如系种植体尖部挤压下牙槽神经管，则应倒旋退回1 2 mm，无论发生在种植手术2 h后还是1 3 d内。若是因手术时先锋钻的把握失控而伤及神经则后果较严重，及时于下颌神经管开窗行神经干修复或减压引流为不得已的“下策”方法，因为附加的手术创伤及未知的神经感觉恢复难以确切。图4为1例种植术后出现下唇麻木患者CT断层片，显示种植体根方有种植手术先锋麻花钻伤及“痕迹”。因此，科学的预防方法尤为重要。种植前应用基