乳腺癌患者术后功能锻炼依从性影响因素的研究进展-胡爽爽.pdf

第49卷第1期2014年中华护理杂志Chin J Nurs，July 2014，Vol.49，No 7中华护理杂志2014年7月第49卷第7期功能锻炼是乳腺癌患者术后康复的重要组成部分，与患者的生活质量密切相关1-3。近年来，研究者1，4-5设计了各种形式的肢体运动方式，尝试改善患者患侧上肢功能。患者良好的锻炼依从性对长期锻炼干预计划的实施是至关重要的6。如果不能坚持锻炼，锻炼的益处将不会延续。但乳腺癌患者术后参加身体锻炼的状况不容乐观6-7，锻炼过程中患者依从性过低是其重要原因之一8。依从性是指患者在求医之后其行为与临床医嘱的符合程度9。多项研究10-12表明，乳腺癌术后患者锻炼依从性处于偏低水平，主要表现在不能完成计划锻炼项目或不能达到要求的锻炼强度、频率，不能长期坚持锻炼计划等。本文将乳腺癌患者锻炼依从性的影响因素分为可改变因素和不可改变因素分别进行阐述，为采取针对性的干预措施提高患者锻炼依从性提供参考。1不可改变因素不可改变因素主要包括患者的人口学特征和疾病相关因素。前者主要包括患者的年龄、性别、婚姻状况、文化程度等；后者主要包括曾经的锻炼依从性、疾病分期、有无合并症等。虽然这些因素难以通过临床干预进行改变，但是在相关的干预计划中应该考虑到这些因素对乳腺癌患者术后功能锻炼的影响。1.1人口学因素1.1.1年龄目前，关于年龄是否是乳腺癌患者锻炼依从性的影响因素之一，尚存在不同的研究结论。梁英等11针对80例行乳腺癌改良根治术患者的横断面调查结果显示，2439岁组患者的功能锻炼依从性得分最高，4059岁组次之，6078岁组得分最低。黄剑等13对60例行乳腺癌根治或改良根治手术后出院患者的横断面调查也有类似的发现，40岁以下患者功能锻炼完全依从性相对较高。这2项研究的锻炼依从性测评量表均采用自行设计，用“完全依从”“部分依从”“不依从”分层表示患者的依从程度，没有报告研究工具的信效度，样本来源为便利取样所得且样本量偏小，因而在推论研究结果时需要审慎。Hsu等14针对196例中国台湾地区乳腺癌患者的一项前瞻性纵向研究也显示，40岁以下的患者更有信心参与锻炼，而年龄超过40岁的患者由于家庭和工作的原因缺乏锻炼的时间。因此，有研究15提出，老年乳腺癌患者的功能锻炼需要更大的推动力。而McGuire等2针对120例合并骨丢失的乳腺癌生存者的随机对照试验则显示，年龄并不影响锻炼依从性。Courneya等8针对242例化疗期乳腺癌患者的随机对照试验研究也表明，人口学因素不能成为乳腺癌患者功能锻炼依从性阻碍因素的预测因子。McGuire等2和Courneya等8的研究均采用参加锻炼的百分数（实际参加的锻炼次数/建议参加的锻炼次数）表示其依从性，测评方法客观，研究结果有较好的可信度。以上关于年龄对乳腺癌患者锻炼依从性影响研究结果的差异可能与所纳入研究对象的个体差异有关，也与研究设计不同有关。1.1.2性别现有的多数研究7，15-16主要集中在描述女性这一性别角色对乳腺癌术后功能锻炼依从性的阻碍作用，如女性在家庭中的多重角色促使其把更多的时间集中于家庭照顾，而仅给自身术后康复锻炼留有极少的时间，这种不均衡的时间分配间接地成为阻碍女性患者术后锻炼依从性的重要原因。极少有研究关注到不同性别乳腺癌人群对功能锻炼依从性的影响。近期的一项研究7虽然包括男、女性别的乳腺癌患者，但因两种性别的患者比例悬殊（女DOI：10.3761/j.issn.0254-1769.2014.07.022本研究为国家自然科学基金资助项目（编号：81101750）；教育部留学回国人员科研启动基金资助项目作者单位：230601合肥市安徽医科大学护理学院通信作者：洪静芳，E-mail：胡爽爽：女，本科，E-mail：2013-08-28收稿乳腺癌患者术后功能锻炼依从性影响因素的研究进展胡爽爽宋永霞洪静芳【关键词】乳腺肿瘤；身体锻炼；病人依从【Key words】Breast Neoplasms；Exercise Movement Techniques；Patient Compliance综述854C MY K中华护理杂志第49卷第1期2014年Chin J Nurs，July 2014，Vol.49，No.7中华护理杂志2014年7月第49卷第7期性78例，男性2例），难以直接进行不同性别功能锻炼依从性的差异性比较。这可能与男性乳腺癌发病率低有关。根据国际癌症研究所（International Agencyfor Research on Cancer，IARC）2008年调查结果显示，中国肿瘤登记地区女性乳腺癌患者共有15625例，男性乳腺癌患者126例，男性仅占约0.8%17。1.1.3婚姻状况婚姻状况对锻炼依从性的影响目前尚无定论。Waltman等5针对223例乳腺癌患者为期两年的随机对照试验结果显示，已婚女性比未婚女性有更高的锻炼依从性。研究中锻炼依从性的评估用患者实际活动量表示，采用改编的7日身体活动状 况 记 录 量 表（7 Day Physical Activity RecordAdapted，7PAR-A），两周重测信度0.90，且该研究有严格的纳入排除标准、随机分组、两组基线有可比性、资料分析方法得当，研究结果较为可信。McGuire等2研究结果也显示，人口学因素中婚姻状况是患者锻炼依从性的唯一预测因子。分析其原因可能与已婚女性有配偶的支持有关。而Courneya等18对160例绝经后女性的随机对照试验则显示，对于无监督的功能锻炼，已婚者依从性较未婚者依从性好（P=0.024），而在进行有监督的功能锻炼时，婚姻状况并不影响锻炼依从性。国内的研究多关注配偶的支持对患者锻炼依从性的影响，很少把婚姻状况单独作为一项因素分析其与锻炼依从性的相关性。1.1.4文化程度高文化程度对功能锻炼的依从性有促进作用。Courneya等18对来自加拿大2个不同城市的160例绝经后女性进行功能锻炼干预，该研究用锻炼时间总计表示锻炼依从性，结果表明，参与者在无监督时的功能锻炼依从性的差异有统计学意义，差异主要表现在参与者受教育程度上，受教育程度越高，总锻炼时间越长，依从性越好。黄剑等13横断面调查60例乳腺癌患者的结果也显示，文化程度高的乳腺癌患者功能锻炼依从性好。但该研究的资料分析仅用百分数表示，未作进一步的统计分析，不同文化层次之间的患者依从性的差异是否具有统计学意义尚不清楚。分析差异产生的原因可能与文化程度高的患者更重视肢体的康复，对未来有较高的期望值，并能正确理解治疗方案和锻炼方法有关。1.1.5经济状况经济收入低的乳腺癌患者功能锻炼依从性较差。胡红等19横断面调查结果发现，家庭月收入1000元的的患者功能锻炼依从性低于家庭月收入1000元的患者，锻炼依从性量表为自行设计，用“完全依从”“部分依从”“不依从”评估患者的依从程度，未报告研究工具的信效度。梁英等11和黄剑等13的研究也有类似的发现。究其原因可能与出院后月收入低的患者将关注点转移到家庭生计及因治疗所欠债务上，而忽略了康复锻炼的持续性有关。以上3项横断面调查研究选取的样本量均较小，且为便利取样，因此也限制了研究结果的可推广性。1.1.6居住地针对居住地这一因素对乳腺癌患者术后功能锻炼依从性的影响，不同学者的研究结果尚存在差异。一项对10例老年乳腺癌患者的质性研究9显示，相比于居住城镇者，边远山区、农村的乳腺癌患者主动寻求知识的能力和意识较差，术后功能锻炼的依从性也较低，究其原因可能与边远地区交通、信息获取途径、医疗水平相对落后有关。该研究采用现象学质性研究方法，探究乳腺癌患者康复期的真实感受，拓展了既往量性研究的结果。但该研究对象局限于老年康复期患者，是否适合于其他情境仍需审慎。McGuire等2研究则表明，居住地与乳腺癌患者术后功能锻炼依从性的相关性无统计学意义。国内外研究结果的差别可能源于地域文化、医疗水平、基础设施水平和居民遵医意识的差异。1.2疾病相关因素患者的疾病相关因素包括曾经的锻炼依从性、疾病分期、有无合并症等。McGuire等2针对120例乳腺癌生存者锻炼干预的纵向研究进行二次分析，用患者参与每周两次的锻炼次数表示其依从性，发现其依从性与其先前的锻炼依从性相关（P0.01），即在为期24个月的依从性锻炼中，后一次的锻炼依从性与前一次的依从性（中间相差4个月）相关（P=0.001）。Courneya等20对242例化疗期乳腺癌患者的研究发现，疾病分期越早、病情越轻，患者锻炼依从性越好；处在乳腺癌分期/A期的患者锻炼依从性好于处在乳腺癌分期B和A期的患者。因此，关注这些疾病相关因素有助于发现遵医行为差的潜在人群，并为进一步提高其锻炼依从性提供方向。2可改变因素可改变因素即可通过临床干预措施改变的心理社会学因素。乳腺癌患者术后锻炼依从性影响因素中的可改变因素主要有患者的认知程度、心理状态、自我效能感、社会支持。2.1认知程度综述855C MY K第49卷第1期2014年中华护理杂志Chin J Nurs，July 2014，Vol.49，No 7中华护理杂志2014年7月第49卷第7期认知程度包括患者对疾病的认知（对疾病的态度、治疗方案、淋巴水肿原因的认知、自感症状等）和对功能锻炼的认知11。杨爱民21对42例乳腺癌术后患者的护理干预结果发现：通过护理人员多次向患者解释锻炼的目的和方法后，患者对功能锻炼知识掌握程度、上肢功能锻炼依从性相对于干预前增加（P0.05，P0.01）。锻炼依从性量表为自行设计，用“完全依从”“部分依从”“不依从”评估患者的依从程度，未报告研究工具的信效度。研究采用研究对象干预前后自身对照设计，没有设立对照组，尚不能排除一些混杂因素的影响。梁英等11研究显示，对疾病有错误认知的患者会因认为术后活动引起切口受损而不愿进行康复训练。因此，协助乳腺癌患者认知重建有利于患者改变不合理的认知，提高其康复锻炼依从性。2.2心理状态乳腺癌术后患者在康复锻炼期间常存在恐惧、焦虑、抑郁等不良心理状态16，22-24，这些不良情绪和消极心理状态也会在一定程度上阻碍康复训练计划的实施13。除此以外，术后患者对疼痛的恐惧和对家人的依赖心理也使得患者遵循康复训练的依从性降低25，从而影响其康复计划按质按量完成。何玲26对88例乳腺癌患者实施心理护理干预，研究结果提示，接受心理护理干预后，乳腺癌患者的焦虑、抑郁评分低于干预前，患者更容易接受甚至主动配合医护人员的治疗及处理，更容易按计划进行康复训练。虽然作者认为心理干预措施提高了患者的治疗依从性，但该研究并没有详细阐述干预的人员及方案，可操作性仍值得商榷。总体而言，关注患者锻炼期间心理状态变化，减轻不良情绪反应，并给予适当的心理引导，有助于提高乳腺癌患者术后功能锻炼依从性。2.3自我效能感自我效能感反映了患者对锻炼的一种可控制感。根据Bandura27的自我效能理论，当一个人相信治疗方案，对完成锻炼有信心，锻炼过程中有目标，则他的锻炼依从性就高。Hsu等14的研究显示，乳腺癌患者的自我效能水平是锻炼依从性的重要预测因子之一，实施自我效能干预措施有助于提高患者锻炼依从性。Pinto等28针对86例癌症患者的随机对照研究也显示，锻炼自我效能是锻炼依从性的重要预测因子。这2项研究中锻炼依从性的测量均用客观数据，如锻炼的强度、频率、持续时间来表示，而锻炼自我效能的测量均采用了信度较好的量表（重测信度相关系数分别为0.77和0.90），因此，研究结果真实可靠。国内有研究者29关注糖尿病等慢性病患者的服药依从性与自我效能感的相关性问题，较少有研究关注乳腺癌患者功能锻炼依从性与自我效能感之间的相关性。2.4社会支持社会支持是乳腺癌患者应对疾病过程中最具有潜力的资源，是影响乳腺癌患者术后功能锻炼依从性的重要因素。广义的社会支持提供者主要由家庭、医护人员、社会机构等主体构成30，有无接受这些社会资源支持和对支持的利用度也影响乳腺癌患者术后康复依从性。2.4.1家庭支持家庭成员的督促影响其锻炼的依从性16。Pekmezi等15的研究发现，女性乳腺癌患者乐于参与集体性锻炼