右心导管技术及血管反应试验.pdf

右心导管技术及急性血管反应试验右心导管技术及急性血管反应试验 北京朝阳医院北京朝阳医院 呼吸与危重症医学科呼吸与危重症医学科 龚娟妮龚娟妮 主要内容主要内容 导管介绍及穿刺路径导管介绍及穿刺路径 适应症、禁忌症和并发症适应症、禁忌症和并发症 血流动力学与波形血流动力学与波形 氧动力学测定氧动力学测定 Swan-Ganz导管在肺动脉高压中的应用导管在肺动脉高压中的应用 急性血管反应试验急性血管反应试验 右心导管右心导管(RHC(RHC)猪尾或端孔导管：猪尾或端孔导管：可进行肺血管造影，价格便宜，使用简便，可进行肺血管造影，价格便宜，使用简便，但可获得信息较少。但可获得信息较少。漂浮导管（漂浮导管（Swan-Ganz导管）导管）：可直接测量：可直接测量PAWP、CO和和SvO2，但需要一些相关配套设备，价格相对较高。，但需要一些相关配套设备，价格相对较高。SwanSwan-GanzGanz导管导管 导管近端开口：导管近端开口：测量测量CVP、RAP、冰盐水注射、冰盐水注射 导管顶端开口：导管顶端开口：测测量量PAP、取血标本、取血标本 气囊：气囊：膨胀气囊膨胀气囊 热敏电阻热敏电阻-金属导线金属导线 先心病手术评价先心病手术评价 心脏移植术中及术后监护心脏移植术中及术后监护 左心功能不全合并血流动力学不稳定左心功能不全合并血流动力学不稳定 右心功能不全合并血流动力学不稳定右心功能不全合并血流动力学不稳定 其他血流动力学剧烈变化患者其他血流动力学剧烈变化患者 科研需要科研需要 适应症适应症 禁忌症禁忌症 急性感染期急性感染期；右心房、右心室内右心房、右心室内肿瘤或血栓形成肿瘤或血栓形成病人，送导管时可导致瘤病人，送导管时可导致瘤块或血块脱落，脱落的物块能引起肺栓塞块或血块脱落，脱落的物块能引起肺栓塞；三尖瓣或肺动脉瓣严重狭窄病人，导管难以通过狭窄部位，三尖瓣或肺动脉瓣严重狭窄病人，导管难以通过狭窄部位，即使通过会加重阻塞血流即使通过会加重阻塞血流；严重严重心律失常心律失常未控制；未控制；严重高血压尚未控制；严重高血压尚未控制；出血倾向出血倾向或现有出血疾病；或现有出血疾病；无穿刺点可选择患者；无穿刺点可选择患者；严重严重心力衰竭心力衰竭及其他脏器功能衰竭患者；及其他脏器功能衰竭患者；造影剂过敏造影剂过敏者。者。穿刺点选择穿刺点选择 股静脉股静脉 肘正中静脉肘正中静脉 锁骨下静脉锁骨下静脉 颈内静脉：颈内静脉：优点：解剖位置固定，优点：解剖位置固定，变异较少；到右心距离短，变异较少；到右心距离短，途径直；途径直；并发症较其他途径少（气胸、并发症较其他途径少（气胸、血胸、臂丛神经及胸导管损血胸、臂丛神经及胸导管损伤）伤）并发症并发症 心律失常心律失常 气囊破裂气囊破裂 血栓形成血栓形成 肺肺栓塞栓塞 心内组织损伤心内组织损伤(如三尖瓣，乳头肌腱索如三尖瓣，乳头肌腱索)肺动脉破裂、出血肺动脉破裂、出血 导导管被手术者缝住管被手术者缝住、导管打结、导管打结 感染感染 血流动力学与波形血流动力学与波形 导管置入波形及压力导管置入波形及压力 右心房波形右心房波形 右房右房/中心静脉中心静脉(RA/CV)a=心房收缩心房收缩 v=心房充盈，心室收缩心房充盈，心室收缩 右心房压力右心房压力 右房压升高右房压升高 血容量相对增多、心功能不全、容量血管血容量相对增多、心功能不全、容量血管 收缩收缩 右房压降低右房压降低 血容量相对不足血容量相对不足 右心室波形右心室波形 右心室右心室(RV)幅度大幅度大 上升快上升快 舒张压低，接近零点舒张压低，接近零点 右心室压力右心室压力 收缩压升高：收缩压升高：肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄、增加肺血管阻力的因素肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄、增加肺血管阻力的因素 收缩压降低：收缩压降低：低血容量、心源性休克、心包填塞低血容量、心源性休克、心包填塞 舒张压升高：舒张压升高：高血容量、充血性心力衰竭、心包填塞、限制性心包疾病；高血容量、充血性心力衰竭、心包填塞、限制性心包疾病；舒张压降低：舒张压降低：低血容量低血容量 肺动脉波形肺动脉波形 肺动脉肺动脉(PA)快速的上升和下降快速的上升和下降 （收缩射血引起）（收缩射血引起）重脉切迹重脉切迹 （肺动脉瓣的关闭引起）（肺动脉瓣的关闭引起）平缓的下降平缓的下降 肺动脉压力肺动脉压力 肺动脉压升高：肺动脉压升高：肺动脉高压、肺动脉高压、三尖瓣反流、二尖瓣狭窄或反流、心衰、心肌病、三尖瓣反流、二尖瓣狭窄或反流、心衰、心肌病、先天性心脏病、肺部疾病先天性心脏病、肺部疾病 肺动脉压降低：肺动脉压降低：低血容量、肺动脉瓣狭窄、三尖瓣狭窄、三尖瓣闭锁、低血容量、肺动脉瓣狭窄、三尖瓣狭窄、三尖瓣闭锁、Ebstein畸形畸形 右室波形与肺动脉波形比较右室波形与肺动脉波形比较 导管从右室进入肺动脉时波形发生以下的变化：导管从右室进入肺动脉时波形发生以下的变化：舒张压增加舒张压增加 收缩压几乎不变收缩压几乎不变 肺动脉楔压波形肺动脉楔压波形 肺动脉楔压肺动脉楔压（PAWP）实实 实质是左房波实质是左房波 a=心房收缩心房收缩 v=心房充盈，心室收缩心房充盈，心室收缩 PAWP测量方法及作用测量方法及作用 膨胀导管前端的球囊，阻断前向的血流，并测压。膨胀导管前端的球囊，阻断前向的血流，并测压。在导管末端和左心房之间无瓣膜结构且肺部毛细血在导管末端和左心房之间无瓣膜结构且肺部毛细血管及肺静脉阻力很小可忽略管及肺静脉阻力很小可忽略 在没有二尖瓣病变、左心功能不全及肺血管病变的在没有二尖瓣病变、左心功能不全及肺血管病变的情况下情况下 PAWP=左房压左房压=LVEDP 可用可用PAWP预测左心功能预测左心功能 测量压力正常值测量压力正常值 测定所得测定所得 平均值平均值（mmHg）范围范围（mmHg）中心静脉压中心静脉压 CVP 5-10cmH2O 右房压右房压 RAP 5 0-8 右室压右室压 RVP 收缩压收缩压 舒张压舒张压 25 4 20-30 1-7 肺动脉压肺动脉压 PAP 收缩压收缩压 舒张压舒张压 平均压平均压 25 9 15 25-30 8-12 10-20 肺动脉楔压肺动脉楔压 PAWP 9 4-12 心输出量测量心输出量测量 热稀释法测定心输出量热稀释法测定心输出量 理论基础为通过漂浮导管在右心房上部于一定的时间内注入理论基础为通过漂浮导管在右心房上部于一定的时间内注入一定量的冷水，该冷水与心内的血液混合，使温度下降，温一定量的冷水，该冷水与心内的血液混合，使温度下降，温度下降的血液流到肺动脉处，其后低温血液被清除，血温逐度下降的血液流到肺动脉处，其后低温血液被清除，血温逐渐恢复，利用肺动脉处的热敏电阻感应出温度的变化，并记渐恢复，利用肺动脉处的热敏电阻感应出温度的变化，并记录温度录温度-时间曲线。时间曲线。通过改良通过改良StewartStewart-HamiltonHamilton公式，计算出公式，计算出COCO。热稀释法测心输出量热稀释法测心输出量 曲线下面积与心输出量呈反比曲线下面积与心输出量呈反比 优点：可靠性好，易操作优点：可靠性好，易操作 下列情况影响测值下列情况影响测值 注射液的温度不确定注射液的温度不确定 注射容量不确定注射容量不确定 Bolus 测量时如有快速扩容测量时如有快速扩容 呼吸周期影响呼吸周期影响 热稀释法测心输出量热稀释法测心输出量 影响热稀释法心输出量测定因素影响热稀释法心输出量测定因素 右心有血液返流右心有血液返流 肺动脉瓣返流肺动脉瓣返流 心内左向右分流心内左向右分流 心内右向左分流心内右向左分流 Fick法测心输出量法测心输出量 Fick法测定的原理法测定的原理:肺脏对氧气的摄取或释放肺脏对氧气的摄取或释放,是流经肺脏的血是流经肺脏的血流量与动静脉血中该氧气浓度差值的乘积。氧耗量通过计算流量与动静脉血中该氧气浓度差值的乘积。氧耗量通过计算获得获得,动静脉血氧含量差值通过测量与计算获得。动静脉血氧含量差值通过测量与计算获得。Fick法测心输出量法测心输出量 需要有创导管采混合静脉血需要有创导管采混合静脉血 需要身体处在“生理稳定”状态，而大多数需要身体处在“生理稳定”状态，而大多数病人是“不稳定状态”病人是“不稳定状态”临床上，当无法采用热稀释法的时候，我们临床上，当无法采用热稀释法的时候，我们采用采用Fick法测定心输出量法测定心输出量 血流动力学参数血流动力学参数 血流动力学参数血流动力学参数 测定所得测定所得 计算所得计算所得 中心静脉压 CVP 每搏输出量SV 右房压 RAP 每搏输出指数SVI 右室压 RVP 左室每搏功指数LVSWI 肺动脉压 PAP 右室每搏功指数RVSWI 肺毛细血管楔压 PAWP 心指数CI 心输出量 CO 体循环阻力SVR 体表面积 BSA 体循环阻力指数SVRI 体循环血压 BP 肺循环阻力PVR 心率 HR 肺循环阻力指数PVRI 左心做功量LCW 右心做功量RCW 心输出心输出 心指数：心指数：每搏输出量每搏输出量SV：每搏指数每搏指数SI：)/(min0.45.2正常体表面积心排血量心脏指数2mL：（BAS）（CO）（CI）心输出心输出 心输出量心输出量/心指数心指数 临床意义：临床意义：1、同血压相比，心输出量的变化可以提供机体功、同血压相比，心输出量的变化可以提供机体功能或基础代谢率需求发生重大变化时的最早期报警。能或基础代谢率需求发生重大变化时的最早期报警。2、危重病人监护时，、危重病人监护时，CI=23 提示有生命危险；提示有生命危险；CI1.8 提示有严重生命危险；提示有严重生命危险；CI1.0 无法维持生命。无法维持生命。增加：缺氧，氧消耗增加，正性肌增加：缺氧，氧消耗增加，正性肌力力药，贫血，早期脓毒症药，贫血，早期脓毒症 减少：低血容量，灌注不足，心源性休克，代谢性酸中毒，减少：低血容量，灌注不足，心源性休克，代谢性酸中毒，晚晚期期脓毒症脓毒症 心做功心做功 左心室每搏功指数左心室每搏功指数LVSWI：正常：正常：4560g/(m m2)右心室每搏功指数右心室每搏功指数RVSWI：正常：正常：510 g/(m m2)每搏指数周围动脉压左心室每搏功指数100)(36.1PAWP心做功心做功 心脏做功、做功指数：心脏做功、做功指数：代表心室、心脏做功量代表心室、心脏做功量 心脏做功与心肌需氧量呈正比心脏做功与心肌需氧量呈正比 高血压：左室做功增加；高血压：左室做功增加；肺动脉高压：右室做功增加；肺动脉高压：右室做功增加；血管阻力血管阻力 体循环阻力体循环阻力SVR：体循环阻力体循环阻力=（平均动脉压（平均动脉压右房压）右房压）80心排血量心排血量 正常值为正常值为9001600dyn/（s cm-5）R=(P1-P2)/Q 肺循环阻力肺循环阻力PVR：肺循环阻力肺循环阻力=（平均肺动脉压（平均肺动脉压PAWP）80心排血量心排血量 正常值为正常值为150250dyn/（s cm-5）1wood=80dyn/s/cm5 血管阻力血管阻力 循环阻力：循环阻力：临床意义：临床意义：1、代表后负荷；、代表后负荷；2、影响因素：血管收缩和扩张程度、血流量；、影响因素：血管收缩和扩张程度、血流量；压力高、流量高压力高、流量高 阻力不高阻力不高 诊断肺动脉高压：诊断肺动脉高压：PVR3 wood（250dyn/s/cm5）氧动力学参数氧动力学参数 混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度 混合静脉血氧饱和度：混合静脉血氧饱和度：SvO2=755%混合静脉血氧分压：混合静脉血氧分压：PvO2=405mmHg 影响影响SvO2的因素：的因素：血流量血流量/心输出量心输出量、耗氧量耗氧量、SaO2、Hb SvO2=SaO2-VO2/（Q*Hb*1.39）血氧含量血氧含量 血氧含量：血氧含量：表示每表示每100毫升血中含氧总量毫升血中含氧总量 动脉血氧含量动脉血氧含量 CaO2=(Hb*1.39*SaO2)+(0.003*PaO2)正常正常16-22ml/dL 静脉血氧含量：静脉血氧含量：CvO2=(H