我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状及合理用药剖析.ppt

我国革兰氏阳性致病球菌的我国革兰氏阳性致病球菌的 耐药现状及合理用药耐药现状及合理用药 李忠思 自然界微生物所产生的抗生素本是一种自然界微生物所产生的抗生素本是一种“抗生物抗生物质质”，它是细菌或其他微生物在生长末期产生的次级它是细菌或其他微生物在生长末期产生的次级代谢产物代谢产物。用来抑制自身的蛋白质合成和酶功能活动用来抑制自身的蛋白质合成和酶功能活动，以降低生长期那种迅速以降低生长期那种迅速、旺盛的代谢过程旺盛的代谢过程，节约能节约能量消耗量消耗，为进入静止期作好准备为进入静止期作好准备。同时也用它来杀灭同时也用它来杀灭其他微生物以保证自己的生存其他微生物以保证自己的生存。为了不被其他微生物为了不被其他微生物所产生的所产生的“抗生物质抗生物质”侵入与杀灭侵入与杀灭，还必须不断加强还必须不断加强自身耐受和抵御这些外来抗生物质的能力自身耐受和抵御这些外来抗生物质的能力，这就是自这就是自然界微生物间存在的然界微生物间存在的“抗生抗生”现象现象。一、微生物间的抗生现象与细菌耐药性的产生一、微生物间的抗生现象与细菌耐药性的产生 微生物间的抗生现象与细菌耐药性的产生微生物间的抗生现象与细菌耐药性的产生 在人类发现抗生素并利用它作为化疗制剂后在人类发现抗生素并利用它作为化疗制剂后，微生物间的抗生现象由简单而变得愈来愈复杂微生物间的抗生现象由简单而变得愈来愈复杂。这这是因为致病菌和条件致病菌接触到的抗生素不但多是因为致病菌和条件致病菌接触到的抗生素不但多而且花样翻新而且花样翻新，不得不加强菌体内生物合成工场不得不加强菌体内生物合成工场，改变生物合成路线改变生物合成路线，加强防御能力加强防御能力，抵抗外来侵犯抵抗外来侵犯。这就是细菌这就是细菌、真菌真菌、病毒等微生物对抗生素等化疗病毒等微生物对抗生素等化疗药物产生耐药性的主要原因药物产生耐药性的主要原因。而人类为了对付这些变得愈来愈难治的耐药致而人类为了对付这些变得愈来愈难治的耐药致病菌引起的感染病菌引起的感染，也不得不加强抗生素的研究也不得不加强抗生素的研究，千千方百计制造出能杀灭各种耐药菌的新抗生素方百计制造出能杀灭各种耐药菌的新抗生素。这样这样就形成了有人类制造的抗生素和抗菌药参加的微生就形成了有人类制造的抗生素和抗菌药参加的微生物抗生现象物抗生现象，使耐药菌愈来愈多使耐药菌愈来愈多，耐药程度不断增耐药程度不断增加加，并且出现对多种抗生素都耐药的多重耐药菌并且出现对多种抗生素都耐药的多重耐药菌。细 菌 耐 药 总 的 可 分 为细 菌 耐 药 总 的 可 分 为“固 有 耐 药固 有 耐 药”（intrinsic resistance）和和“获 得 耐 药获 得 耐 药”（acquired resistance）两类两类。固有耐药是由细菌染色体基因决定固有耐药是由细菌染色体基因决定，代代代代相传的天然耐药性相传的天然耐药性。如：如：肠道阴性杆菌肠道阴性杆菌 天然耐药天然耐药 青霉素青霉素 链球菌属链球菌属 天然耐药天然耐药 庆大霉素庆大霉素 微生物间的抗生现象与细菌耐药性的产生微生物间的抗生现象与细菌耐药性的产生 绿脓杆菌绿脓杆菌 天然耐药天然耐药 氨苄西林氨苄西林 获得耐药是指细菌在接触抗生素后获得耐药是指细菌在接触抗生素后，改变代改变代谢途径谢途径，使自身对抗生素或抗菌药具有不被杀灭使自身对抗生素或抗菌药具有不被杀灭的抵抗力的抵抗力。这种获得耐药大多由质粒介导引起耐这种获得耐药大多由质粒介导引起耐药性药性，但也可由染色体介导获得但也可由染色体介导获得。获得耐药有多获得耐药有多种机制种机制，并且随着新抗生素的不断开发变得愈来并且随着新抗生素的不断开发变得愈来愈复杂愈复杂。这种耐药菌的产生和增加这种耐药菌的产生和增加，及其耐药基及其耐药基因的传代因的传代、转移转移、转播转播、扩散以及不断变异形成扩散以及不断变异形成高度和多重耐药性高度和多重耐药性，对人类形成了严重的威胁对人类形成了严重的威胁。微生物间的抗生现象与细菌耐药性的产生微生物间的抗生现象与细菌耐药性的产生 二、我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状二、我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状 临床常见的革兰氏阳性致病球菌主要包括：临床常见的革兰氏阳性致病球菌主要包括：金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡凝固酶阴性葡萄球菌萄球菌、溶血性链球菌溶血性链球菌、肺炎球菌和肠球菌属等肺炎球菌和肠球菌属等。我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状 自自70年代后期出现对甲氧西林（年代后期出现对甲氧西林（Methicillin）耐药金葡菌（耐药金葡菌（MRSA）以来，革兰氏阳性致病球菌）以来，革兰氏阳性致病球菌的耐药性逐年上升。进入的耐药性逐年上升。进入90年代以后，更是出现年代以后，更是出现了难治的多重耐药球菌，有重要临床意义的多重了难治的多重耐药球菌，有重要临床意义的多重耐药球菌主要包括：耐药球菌主要包括：甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）甲氧西林耐药表皮葡萄球菌甲氧西林耐药表皮葡萄球菌（MASE）甲氧西林耐药的凝固酶阴性葡萄球菌甲氧西林耐药的凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）青霉素耐药肺炎链球菌青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）万古霉素耐药肠球菌万古霉素耐药肠球菌（VRE）我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状 MRSA耐药性的发展耐药性的发展 自从自从70年代后期出现对甲氧西林耐药金葡菌年代后期出现对甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）以来以来，现在实际上现在实际上MRSA早已不是单纯早已不是单纯对甲氧西林对甲氧西林（Methicillin）耐药的问题了耐药的问题了。MRSA是是一种多重耐药菌株一种多重耐药菌株，它同时对头孢菌素它同时对头孢菌素、四环素四环素类类、氯霉素氯霉素、红霉素红霉素、克林霉素克林霉素、庆大霉素和氟庆大霉素和氟喹诺酮类的耐药率高达喹诺酮类的耐药率高达60-80%以上以上。而且而且，MRSA近来在一些大医院的临床分离金葡菌中所占比例近来在一些大医院的临床分离金葡菌中所占比例呈迅速上升趋势呈迅速上升趋势，特别是在院内感染病人中特别是在院内感染病人中MRSA高达高达80%以上以上。我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状 中国医院和社区获得性感染革兰氏阳性球菌耐中国医院和社区获得性感染革兰氏阳性球菌耐药性监测研究结果显示：药性监测研究结果显示：1313家样本医院从家样本医院从20002000年年7 7月月1 1日至日至20012001年年6 6月月3030日从住院感染患者中分离到日从住院感染患者中分离到238238株金葡菌，株金葡菌，MRSAMRSA占占37.4%37.4%（89/23889/238），其中医院获得性感染（），其中医院获得性感染（HAIHAI）患）患者者MRSAMRSA检出率为检出率为89.2%89.2%（33/3733/37），而社区获得性感），而社区获得性感染（染（CAICAI）患者）患者MRSAMRSA检出率为检出率为30.2%30.2%（42/13942/139）。）。-（引自李家泰，中华医学杂志2003.3（5）临床分离金葡菌中临床分离金葡菌中MRSA分离率在经济发分离率在经济发达地区的大型医院中最为严重达地区的大型医院中最为严重。在经济落后在经济落后地区地区MRSA的分离率相对较低的分离率相对较低。但近几年均呈但近几年均呈迅速增加的势头迅速增加的势头。据据国家细菌耐药性监测中心报道：国家细菌耐药性监测中心报道：19992000年北京年北京和河北地区临床分离金葡菌中和河北地区临床分离金葡菌中MRSA分别为：北京分别为：北京地区地区59.2%（161/272），湖北地区湖北地区39.9%（105/263）。-（引自：马越，中国临床药理学杂志2002，18（3）185-187）海军总医院海军总医院196-1999年临床分离金葡菌中年临床分离金葡菌中MRSA占占54.4%（192/353），检出率从检出率从1996年的年的48.9%上升到上升到1999年的年的58.3%。-（引自海军总医院学报2000，13（4）239-242）天津第四医院烧伤病房从临床分离的金葡菌中天津第四医院烧伤病房从临床分离的金葡菌中MRSA占占83%。-（引自：中华流行病杂志，1997，18（3-A）254-257）我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状 1998年下半年广州市年下半年广州市12间医院临床分离的金葡菌间医院临床分离的金葡菌中中MRSA占占42.4%（72/170）。）。-（引自：中华妇产科杂志（1999.34（9）：558）上海中山医院上海中山医院 1993年年6月月1994年年7月临床分离金葡月临床分离金葡菌中菌中MRSA占占77.9%（134/172），其中），其中80.6%（108/134）为）为HAI。-（引自：中华医院感染学杂志 1996，6（2）：114116 天津市第一中心医院临床分离金葡菌中天津市第一中心医院临床分离金葡菌中MRSA占占70.8%。-（引自：世界感染学杂志 2003，（1）：4748 广东省人民医院临床分离金葡菌中广东省人民医院临床分离金葡菌中MRSA占占71.88%。-（引自：中华医院感染学杂志 2002.12（7）：549550）我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状 我国医院临床分离的凝固酶阳性葡萄球菌我国医院临床分离的凝固酶阳性葡萄球菌（CNS），特别是表皮葡萄球菌特别是表皮葡萄球菌（SE）的耐药性也很严重的耐药性也很严重。MRCNS和和MRSE的现状的现状 我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状 中国地区中国地区1313家医院家医院20002000年年7 7月月1 1日日20012001年年6 6月月3030日年度内日年度内分离的表皮葡萄球菌（分离的表皮葡萄球菌（SESE）中，）中，MRSEMRSE占占33.8%33.8%（51/15151/151）。-（引自：李家泰中华医学杂志 2003.83（5）365-374）19981998年下半年广州地区年下半年广州地区1212间医院临床分离的间医院临床分离的CNSCNS中，中，MRCNSMRCNS占占55.0%55.0%（72/13172/131）。）。-（引自：广州医学院学报，1999，27（4）：29-32）武汉同济医学院附属同济医院武汉同济医学院附属同济医院19971997年年1212月月-19991999年年1212月月两年间从临床分离出的两年间从临床分离出的353353株凝固酶阳葡萄球菌（株凝固酶阳葡萄球菌（CNSCNS）中）中MRCNSMRCNS占占66.8%66.8%（256/353256/353）.-（引自：江西医学检查 2002，20（4）：27-228）广东省人民医院临床分离的广东省人民医院临床分离的CNSCNS中中MRCNSMRCNS占占86.99%86.99%。-（引自：中华医院感染学杂志 2002，12（7）：549-550）解放军总医院解放军总医院1995199519991999年临床分离的年临床分离的CNSCNS中，中，MRCNSMRCNS从从67.3%67.3%增至增至74.2%74.2%。成都市第二人民医院成都市第二人民医院19991999年年-20012001年临床分离的年临床分离的CNSCNS中中MRCNSMRCNS占占62%62%。-（引自：中国全科医学研究，2002，3（2）：34）天津市第一中心医院重症监护病房（天津市第一中心医院重症监护病房（ICUICU）临床分离的）临床分离的CNSCNS中，中，MRCNSMRCNS占占83.8%83.8%。-（引自：中华综合医学，2002，3（4）；359-360）我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状 肠球菌属的耐药现状肠球菌属的耐药现状 据国家细菌耐药性检测中心的分析资料显示据国家细菌耐药性检测中心的分析资