中国痴呆与认知障碍诊治指南(四)-辅助检查及其选择.pdf

生堡医堂盘查垫!堡兰旦!旦筮!鲞筮1 2 翅堕趔丛鱼g 照i 坚：画!：!Q!：坠!：!：盟垒!中国痴呆与认知障碍诊治指南(四)：辅助检查及其选择标准与规范贾建平王荫华章军建徐江涛彭丹涛罗本燕张晓君陈晓春丁新生张振馨张朝东李焰生杨莘汪凯肖世富周爱红唐牟尼蔡晓杰魏翠柏在痴呆的诊断流程中，辅助检查是必需的，能为我们确定痴呆和认知障碍的类型提供有力的证据。辅助检查包括体液检查、影像学检查、电生理检查、基因检查，各项检查在不同痴呆和认知障碍类型诊断中价值也不相同，正确理解和判读显得十分重要。写作组参考了国内外近期发表的相关临床研究、荟萃分析和系统性综述，以循证医学结果为依据，并结合我国实际情况，编写了辅助检查及其选择，希望能指导临床医师选择恰当的实验室检查。文献证据级别和推荐强度标准参见本杂志刊载系列中的中国痴呆与认知障碍指南(一)：痴呆诊断流程一文(见本刊2 0 1 1 年9 1 卷第9 期5 7 7-5 8 1 页)。一、体液检测1 血液和尿液检查：血液的实验室检查是痴呆与认知障碍患者总体筛奄的重要组成部分。血液的检测目的包括：(1)发现存在的伴随疾病或并发症；(2)发现潜在的危险因素；(3)揭示痴呆的病因。例如在阿尔茨海默病(A D)中，血常规(全血细胞计数和分类计数)、血电解质、生化检查、甲状腺功能检查(T S H)、维生素B 1 2 水平、梅毒的血清学检查等和尿常规均正常，这些检查可以排除能导致和诱发认知障碍的代谢性疾病，例如甲状腺功能低下、肝性脑病、恶性贫血、尿毒症、低钠血症和目前已少见的期梅毒等。血清学生化标志物一直是痴呆与认知障碍的研究热点。如A D 的常见血清学生化标志物包D O I：1 0 3 7 6 0 e n nj i a s n 0 3 7 6-2 4 9 1 2 0 1 1 1 3 0 0 2基金项目：“十一五”国家科技支撑计划基金(2 0 0 6 B A l 0 2 8 0 1)作者单位：1 0 0 0 5 3 北京，首都医科大学宣武医院神经科(贾建平、周爱红、魏翠柏)，护理部(杨莘)；北京大学第一医院神经科(王荫华)；武汉大学中南医院神经科(章军建)92 9 2-州军区乌鲁木齐总医院神经内科(徐江涛)；卫生部北京医院神经内科(彭丹涛、蔡晓杰)；浙江大学医学院附属第一医院神经内科(罗本燕)；北京同仁医院神经内科(张晓君)；福建医科大学附属协和医院神经内科(陈晓春)；南京医科大学第一附属医院神经内科(丁新生)；北京协和医学院北京协和医院神经内科(张振馨)；中国医科大学第一I 临床医学院神经内科(张朝东)；上海交通大学医学院附属仁济医院神经内科(李焰生)；安徽医科大学第一附属医院神经科(汪凯)；上海市精神卫生中心(肖世富)；广州脑科医院精神科(唐牟尼)通信作者：贾建平，E m a i l：j i a x u a n w u 1 2 6 o o m括淀粉样蛋白(A 1 3 蛋白、邮自身抗体、血小板淀粉样前体蛋白亚型)等【l 引。但迄今为止，尚没有一项血清学生化标志物能够用于A D 的临床诊断。其他的痴呆与认知障碍疾病同样缺乏特异、敏感的血清学生化标志物。也无尿液生化标志物检查用于痴呆与认知障碍的临床诊断。【推荐】对所有首次就诊的患者进行以下血液学检测有助于揭示认知障碍的病因或发现伴随疾病：全血细胞计数、红细胞沉降率、血电解质、血钙、血糖、肝肾功能和甲状腺素(T S H)水平，在有些患者常需要进行更多的检测如：维生素B 1 2、梅毒血清学检测、H I V、伯氏疏螺旋体等【专家共识】。血液和尿液生化标志物检查不作为痴呆与认知障碍的I 临床诊断的常规检查【专家共识】。2 脑脊液检查：脑脊液(C S F)除了常规检查外，可检查一些特殊蛋白如：B 淀粉样蛋白(A 1 3)、总t a u 蛋白(T t a u)、磷酸化t a u 蛋白(P t a u)、1 4-3-3 蛋白含量的检测，有助于了解痴呆病因，区别痴呆与非痴呆人群p 1(级证据)，并一定程度上有助于鉴别不同痴呆亚型一1(级证据)。(1)A 3 4 2 检测：A D患者脑脊液B 淀粉样蛋白A p 4 2 水平降低。一项M e t a 分析显示，脑脊液中A B 4 2 含量有利于鉴别A D与正常人，其敏感性和特异性分别为8 6 和9 0 J(级证据)。额颞叶变性(F T D)6-73、路易体痴呆(D L B)捧J、血管性痴呆(V a D)9-1 0 和C r e u t g f e l d t J a k o bd i s e a s e(C J D)患者的脑脊液中A 1 3 4 2 水平也有不同程度降低。有报道比较脑脊液中A 1 3 4 2 蛋白含量的差异，鉴别A D 与额颞叶痴呆、血管性痴呆，其特异性分别为5 9 8 1【w 1 23 和7 1【6(级证据)。还有研究显示检测A 3 4 0 A 1 3 4 2 比值可提高A D 诊断的敏感性和特异性【l 列(级证据)。(2)T t a u 检测：A D、V a D、C J D、m 痴呆患者T-t a u水平均有不同程度升高，但D L B 患者脑脊液T t a u含量通常为正常范围1(级证据)。C J D 患者脑脊液中T t a u 含量常高于A D，敏感性和特异性分别为9 3 和9 0 一1 0 0“1 7 1(I 级证据)，T t a u 极度万方数据生堡医堂盘查!Q!生垒旦旦箜!鲞箜!翅盟趔丛鲤b i 些，P 堕!：2 Q!：!：2 1：盟垒!升高多提示C J D 可能。T t a u 在A D 组患者脑脊液中含量较与其年龄相匹配的非痴呆的其他神经系统疾病组高，其特异性可达9 0 p 1(级证据)，但其对A D 敏感度相对较低为6 4 18 1 8 1【5 1(均级证据)。目前脑脊液T t a u 检测有利于鉴别A D 与非痴呆患者，但不能有效区分痴呆亚型。(3)P t a u检测：检测脑脊液中P t a u 蛋白含量，有助于从M C I患者中筛查出A D 引(n l 级证据)。P t a u T t a u 比值有助于鉴别不同类型痴呆，A D 患者中P t a u T t a u比值较C J D 组患者高，有助于两者鉴别旧1(1 级证据)。T a u 蛋白磷酸化位点不同在诊断中的意义受到关注，目前已发现T a u 蛋白P t a u1 8 1、P t a u2 3 1、P-t a u1 9 9 三种不同磷酸化位点对不同痴呆类型鉴别作用不同。P t a u2 3 1：对A D 与F r D，以及A D与非痴呆患者(与A D 组相匹配其他神经系统疾病对照组)的鉴别力高旧u(级证据)；区分A D 与抑郁导致假性痴呆的鉴别中，对A D 特异性可达8 7 2 23(I 级证据)，可鉴别A D 与F T D(敏感性和特异性分别为8 8 0 一9 0 2 和8 0 O 一9 2 0)2 2 3(I 级证据)；P t a u 2 3 1 含量变化可预测M C I 向A D 转化(敏感性和特异性分别为6 6 7 1 0 0 O 和6 6 7 7 7 8)o(I 级证据)。P t a u l 9 9：对A D 与非A D 鉴别的敏感性和特异性较P t a u 2 3 1 略弱，分别为8 5 2 和8 5 0【2 2 1(I 级证据)。P t a u l 8 1：A D 与D L B 鉴别中对A D 的敏感性和特异性分别为9 4 和6 4 E 2 3 (I 级证据)，与F T D 鉴别，对A D 的敏感性和特异性分别为6 8 4 和8 5 7 o(I 级证据)，与特发性正常颅压脑积水鉴别分别为8 8 7 和8 6 7 2 6 1(I 级证据)。同时检测P t a u1 8 1、P t a u2 3 1、P t a u1 9 9 三种不同磷酸化位点t a u 蛋白含量，能提高对A D 患者诊断准确率。P t a u l 8 1 T t a u 比值可提高对A D 与正常老化鉴别，对A D 敏感性和特异性分别为9 2 5 和1 0 0 0(I 级证据)。P t a u 2 3 1 与P，t a u1 9 9 联合检测也可提高从神经系统疾病中诊断A D 正确率，对A D 鉴别敏感性及特异性可达8 0 一9 0 之间L l s (级证据)。(4)A 阱2和T a u 联合检测：对病理确诊病例的研究显示，A 酗2 和T a u 联合检测可提高A D 与非痴呆、F T D 鉴别的敏感性和特异性口瑚1(I 级证据)。联合检测A B 4 2 和P t a u 是目前A D 与非A D 痴呆早期鉴别最有效的生物标记物m 1(级证据)，敏感性和特异性均可达到8 0 一9 0 口刊(级证据)。(5)1 4-3-3蛋白检测：脑脊液1 4-3-3 蛋白水平升高，有助于散发型C J D 的诊断，敏感性和特异性分别为9 0 1 0 0 和8 4 9 6”1(均级证据)。但脑梗死、脑炎、脑肿瘤和快速进展性A D 也可出现假阳性 3 3 札蚓(均级证据)。研究提示脑脊液T-t a u 与1 4-3 3 蛋白联合检测可提高C J D 与其他神经系统疾病导致痴呆的鉴别准确率，对C J D 敏感度可达9 6，特异度达8 4 E 1 6 1(级证据)。当临床拟诊C J D 时，应结合E E G【3 7【、M R I、脑脊液1 4-3-3 蛋白及T t a u 蛋白检测结果，以提高C J D 诊断的准确性汹圳(均级证据)。(6)常规项目检测：包括脑脊液压力、细胞计数、糖定量、蛋白定量、蛋白电泳检查和病原学检查等，对排除因中枢神经系统炎症、脱髓鞘疾病、感染性疾病和血管炎性疾病等所致的非A D 性痴呆有一定的意义J。【推荐】当怀疑痴呆的病因为中枢神经系统炎症、血管炎或脱髓鞘疾病等所致时，推荐进行脑脊液常规检查，包括脑脊液压力、细胞计数、糖定量、蛋白定量和(或)蛋白电泳检查等【专家共识】。对拟诊A D 患者推荐进行C S FT t a u、P t a u 和A B 4 2 检测【B 级推荐】。对快速进展的痴呆患者推荐进行C S F1 4-3-3蛋白检测【B 级推荐】。二、影像学检查神经影像学是辅助临床A D、V a D、D L B 及F T D诊断和鉴别诊断，排除其他可治疗性痴呆(如手术治疗)非常重要的手段。1 头颅C T：A D 患者头颅C T 可见脑萎缩，分为脑灰质及脑白质萎缩，前者表现为脑回变窄，脑沟加深、增宽，后者表现为侧脑室扩大，脑室角变钝。A D患者的脑萎缩改变主要表现在颞叶、脑白质及脑灰质。颞叶(颞中叶)萎缩表现为颞叶脑沟增多、加深，颞中回变窄，鞍上池和环池增宽、侧脑室颞角扩大；脑白质萎缩显示三脑室和侧脑室体部增宽；脑灰质普遍萎缩，可见双侧大脑半球脑沟增多、加深和脑裂增宽。C T 作为结构影像学检查通常用于排除其他可治疗性疾病引起的痴呆，如：肿瘤、血肿及脑积水，这些疾病占痴呆总数l 一1 0 L 4 1 。C T 扫描对V a D 诊断辅助作用更为明显。对于未明确的l 临床痴呆患者神经影像学检查，能帮助发现可逆性原因所致的痴呆。但C T 难以准确显示海马结构，诊断痴呆的特异性并不高，临床主要用于疑似痴呆的筛查检查。【推荐】万方数据生望匡堂盘查垫!生垒旦!旦筮!鲞筮!i 塑恻幽堑塑：叁趔i：垫!：型：!：坠!三C T 检查可用于疑似痴呆患者的筛查，鉴别如外科手术等可治疗疾病和血管性疾病引起的痴呆，推荐在没有颅脑M R I 或无条件应用颅脑M R I 的情况下，C T 作为痴呆检查的手段【A 级推荐】。2 头颅磁共振(M R I)：同C T 一样，在临床诊疗中有助于发现一些适宜外科手术治疗或因血管性疾病导致的可治疗性痴呆。头颅M R I 对痴呆诊断的敏感性及特异性远高于C T，而且M R I 还可对脑萎缩作定量分析。(1)阿尔茨海默病(A D)：M R I 诊断包括结构影像学检查和功能影像学检查。M R I 内颞叶结构测鼍可有效区分轻度A D 与认知正常的老年人。在内颞叶结构测量指标中，以海马和内嗅皮质最为重要【4 2】，有研究发现A D 最早病变发