复发性卵巢癌患者的生存质量评估及处理策略.pdf

月10,个别情况可达1824个月。肿瘤负荷量与CA125水平呈正相关,在病情监测中,如果CA125持续升高,提示肿瘤负荷量逐渐增加,而始终不能得到放射学等检测的支持,往往说明腹腔内以2cm的播散性病灶为主,再次手术多得不到满意切除率,反而及时调整化疗方案对缓解病情更有意义。如果CA125水平升高,同时发现大块病灶存在,再次手术成功率较高。放射学等诊断发现肿块,而肿瘤标志物逐渐下降或没有复升,尤其术前肿瘤标志物升高的患者,要注意非癌性病灶的可能,如炎症包块、淋巴囊肿、子宫内膜异位症等11。AFP等多种卵巢生殖细胞恶性肿瘤标志物在术后持续监测可确切估计预后和早期判断复发,血清AFP的半衰期为5d,术后5d内下降者提示预后良好,复升者提示复发,尤其内胚窦瘤和胚胎癌灵敏度、特异度均较高,该类肿瘤多发于青少年女性,近年来配合理想的化疗方案,使这类恶性度最高、发病凶险、预后极差的卵巢癌5年存活率得到明显提高,而且多可保留生育功能,所以,肿瘤标志物的监测意义更大。在无性细胞瘤联合检测LDH,可明显提高监测价值。性激素的连续监测可提示卵巢功能性肿瘤的预后,下降正常又上升者可早期诊断此类肿瘤的复发,再次规范治疗,仍可能获得良好预后。总之,联合应用多种肿瘤标志物诊断复发性卵巢癌,可提高准确率,再结合临床症状、妇科检查等则诊断更为精确。肿瘤标志物检测既方便、经济又无创伤,能够较早地发现卵巢癌的复发。并且对于提示预后不良者,可以及时更改治疗方案、增加药物剂量、延长放、化疗疗程等,可明显改善卵巢癌的预后,提高病人的存活率。参 考 文 献1Cruickshank DJ,Fullerton WT,Klopper A.The clinical signifi2cance of preoperative serum CA125 in ovarian cancer.Brit J ObstetGynaeocol,1987,94:68226952 曹泽毅主编.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社,199911053Nagele F,Petru E,MedlM,et al.Preoperative CA125:an inde2pendent prognostic factor in patientswith stageepithelial ovariancancer.Obstet Gynecol,1995,86(2):25922644GadducciC.The concomitant determination of different tumormark2ers on patients with epithelial ovarian cancer and benigh ovarianmasses:relevance for differential diagnosis.GynecolOncol,1992,44(2):1475Kierkegaard O,Mogensen O,Mogensen B,et al.Predictive andprognostic values of cancer associated serum antigen(CASA)andcancer antigen 125(CA125)levels prior to second look laparotomyfor ovarian cancer.GynecolOncol,1995,59(2):25122546Pressley RH,Muntz HG,Falkenbery S,et al.Serum lactic dehy2drogenase as a tumor marker in dysgerminoma.Gynecol Oncol,1992,44(3):28122837Crombach G,ZippelHH,WurzH.Clinical significance of cancerantigen 125(CA125)in ovarian cancer.Cancer Detect Prev,1985,8(122):13521398Crombach G,ZippelHH,WurzH.Clinical significance of cancerantigen 125(CA125)in ovarian cancer.Acta Obstet GynecolScand,1998,67(1):532589Halila H,Lehtovirta P,StenmanUH,et al.CA125 in the follow2up of patients with ovarian cancer.Acta Obstet Gynecol Scand,1988,67(1):5325810Woolas RP,ConawayMR,Xu F,et al.Combinations of multipleserum markers are superior to individual assays for discriminatingmalignant from benign pelvic masses.Gynecol Oncol,1995,59(1):111211611Caroline C,Bashir T.Exceptionally high levels of CA125 due toendometriosis.J Obstet Gynaecol,2002,22(3):3292330(2005-04-10收稿)文章编号:1005-2216(2005)07-0391-03复发性卵巢癌患者的生存质量评估及处理策略丁晓曼 郎景和中图分类号:R71 文献标识码:A作者单位:中国医学科学院北京协和医院妇产科(100730)E2mail: 近20年,虽然卵巢癌的手术技巧、辅助支持手段和化疗方案有了显著的进步,但卵巢癌患者的存活率却没有明显提高1。75%的患者就诊时仍为晚期(、期),高达85%的患者最终都要复发,5年存活率仅为15%20%。即使二次探查阴性的患者,30%50%也可能复发。超过I期的患者一般在5年内复发,而复发患者存活时间很少超过3年2。与初次治疗不同,对复发性卵巢癌的治疗还存有争议。由于大多数复发患者的治愈率极低,所以其治疗目的不仅是治愈,还应提高患者的生存质量。1 复发性卵巢癌患者生存质量的评估Bodurka2Bevers等3发现患者被告知肿瘤复发时,她们表现的焦虑和恐惧比初次诊断时更明显。因为她们再一次感到生命受到了威胁。Hamilton4指出卵巢癌患者的情绪受到随诊时CA125水平的控制,即使CA125正常范围内的波动也会影响患者的精神心理状态。一旦发现CA125升高,她们感觉绝望,并希望尝试各种可能的治疗。在开始复发性卵巢癌的治疗之前,告之患者实际的病情并讨论制定正确的治疗目标是极其重要的。流行病学调查显示虽然复发性卵巢癌的预后差,存活率低,但大多数的患者仍希望积极治疗。90%的患者希望得到关于她们疾病的全部信息,68%的患者盼望得到各种可选择的治疗方案193中国实用妇科与产科杂志2005年7月 第21卷 第7期 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co.,Ltd.All rights reserved.的信息5。所以,及时与患者交流,使其理解并帮助她们做出正确的决定是临床医师的职责。这时应使患者明确治疗的目的不是治愈,而是症状的控制和生存质量的提高。虽然已证实生存质量是卵巢癌患者的一个重要的独立预后因素,但目前关于卵巢癌生存质量评估的文献有限。Doyle等6利用EORTCQLQ C30和FACT2O两个调查表观察化疗对复发性卵巢癌患者生存质量的影响发现,患者在经过2个疗程的化疗后,尽管仅有25%的反应率,但其身体的机能状态和情绪则有了明显的提高,并可分别持续23个月。Carter等7在观察化疗的疗程数对生存质量的影响时,亦发现增加患者的化疗疗程数并不降低其生存质量的身体机能,社会心理和功能状态。Kornblith等8对151例复发的卵巢癌患者12个月的观察发现,患者身体的机能状态与其精神抑郁密切相关。Payne9研究了不同治疗方法对患者生存质量的影响,他们发现住院化疗对患者产生较大的精神压力,而焦虑和抑郁明显降低患者的生存质量。虽然我们还不能提高复发患者的存活率,但对其并发症的良好控制如疼痛、肠梗阻等可提高其生存质量。疼痛是复发患者常见的问题。估测60%90%癌症的治疗中,大约25%的患者可产生疼痛。大约2/3卵巢癌患者的疼痛可影响其日常活动(68%)、情绪(62%)、工作(62%)和对生活的乐趣(61%)。所以除了积极治疗外,对复发患者的心理咨询、营养支持、精神关怀以及控制疼痛是提高生存质量的重要方面。目前还没有统一的方法来测定复发性卵巢癌患者的生存质量,但不论采用何种方式,重要的是应把生存质量的测定结果与临床相联系。生存质量的微小差异可能对患者产生明显的影响。尤其对于复发患者,她们易于主观上尽量缩小任何治疗的副反应,而夸大其有效性。对患者的这种倾向应加以重视。2 复发性卵巢癌患者的处理策略临床上接受铂类和紫杉醇联合化疗的、期卵巢癌患者其平均复发时间是1822月。其中30%45%的患者复发,复发病灶常见腹部(31%),盆腔(36%),盆腹腔(14%),或淋巴结(7%)。23%的患者为远处复发,常见肝实质10。部分患者通过再次肿瘤细胞减灭术和放疗、化疗而使疾病得到控制。理论上讲,再次肿瘤细胞减灭术可以迅速缩小肿瘤体积,使残余的肿瘤细胞获得更有利的细胞动力学效应,减少耐药菌株和减少获得再次疾病缓解所需的化疗疗程数。部分临床试验已证实,经过再次肿瘤细胞减灭术,切除一切肉眼可见病灶的患者,其复发后的平均生存时间要延长23倍11。但这并不适合于所有的复发患者,它仅对于疾病缓解时间超过612个月,即初次治疗对化疗敏感者,复发后再次手术治疗的效果才好,存活时间长。另外,复发肿瘤的大小、位置及组织学类型与再次肿瘤细胞减灭术的预后也密切相关。因此,复发性卵巢癌患者的治疗要因人而异。决定是否实行再次肿瘤细胞减灭术时,要考虑到患者的疾病程度、组织学类型、治疗目的和生存质量等各个方面12。由于仅有极少数的复发患者可以治愈,所以大多数复发的卵巢癌患者在生存期可能一直要接受抗癌药的治疗。正确选择化疗药物,减少毒副反应,是复发患者化疗的关键。化疗药物的选择要根据患者的受益程度、可能的毒副反应,患者的依从性,以及患者初次治疗后的器官功能等情况综合考虑,尽可能减少各种影响患者生存质量的毒副反应。另外,化疗方案的选择与疾病缓解的时间长短也密切相关。一般来讲,根据最初的化疗结束到证实疾病进展或复发的时间,可判断铂类化疗药的敏感性和对抗性,也是预测存活率的重要指标。初次化疗结束后3个月疾病进展者为铂类化疗药耐药;对化疗有反应但6个月内复发者为铂类化疗药对抗;超过6个月后疾病进展为铂类化疗药敏感13。敏感者复发后,再次的化疗方案中仍可首选铂类化疗药。而铂类化疗药对抗者对大多数化疗药反应率降低,愈后差。其原因可能在于肿瘤的恶性程度高,所以对所有的化疗药产生对抗。因此,采用传统的联合化疗是不可取的。因为它既不能改善存活率,又带来明显的毒副反应。大规模的临床试验已证实可选择的二线化疗药有拓扑替康,阿霉素,鬼臼乙叉甙,它们的反应率自20%40%不等14。目前还不能证实何种药物是最有效的二线化疗药。所以临床医师选择二线药物时,应注意所选择药物的作用机制和毒性反应应不同于其初次治疗。一般建议选用单药化疗,尤其对已长时间应用联合化疗的患者。对药物疗效的评价应于2或3个疗程后,如果症状控制并可耐受毒副反应,则继续应用。几乎所有的化疗药都有一定的毒副反应。考虑到化疗药的累积毒性和对机体造成的不可逆的反应,有效的控制其毒副反应,可以提高患者对化疗药的依从性,提高生存质量。复发性卵巢癌患者中化疗药的给药途径也影响着其毒副反应。与静脉给药相比,腹腔给药可增加药物浓度,而降低全身的毒副反应。近几年,人们一直在寻求新