严重创伤输血专家共识.pdf

虫堡剑鱼塞查!壬!旦箍!鲞筮!塑堡!也!垫堕!：垒!趔壁!Q!：Y!：塑：盟!：!严重创伤输血专家共识文爱清张连阳蒋东坡周健蒋建新田兆嵩汪德清骆群李碧娟李志强郝一文张茂白祥军都定元陈允震创伤在世界范围内仍是致死、致残的主要原因，而出血是创伤致死的首要原因。创伤后早期(2 4h内)死亡的患者中，3 0 4 0 死于难以控制的出血。2。外科止血、液体复苏及输血是创伤患者的主要救治措施，但目前国内还没有一部比较系统化的专门针对严重创伤患者的输血指南。笔者根据中国生物医学文摘数据库、M e d l i n e 数据库和P u b M e d数据库有关各种严重创伤患者输血实践，参考临床输血进展、输血治疗学旧。4J，结合2 0 1 0 年欧洲严重创伤出血处理指南(新版)、美国血库协会(A A B B)临床输血规范与实践(第三版)、美国红十字会输血实践指南(第二版)、英国皇家血液中心临床输血手册(第四版)垆-8 ，以及中国临床输血技术规范(2 0 0 0 版)和卫生部令第8 5 号医疗机构临床用血管理办法制定本指南。希望为广大医师对严重创伤患者大量失血后的紧急处理及复苏早期的输血治疗提供指导意见，以科学合理用血、规避风险、优化输血治疗、提高严重创伤患者的救治成功率。根据“推荐等级的评估、制定与评价”(g r a d i n go fr e c o m m e n d a t i o n sa s s e s s m e n t，d e v e l o p m e n ta n de v a l u a t i o n，G R A D E)工作小组推出的推荐意见标准和国D O I：1 0 3 7 6 0 c m a j i s s n 1 0 0 1 8 0 5 0 2 0 1 3 0 8 0 1 1基金项目：国家“十二五”科技支撑计划资助项目(2 0 1 2 B A I l l B 0 1)作者单位：4 0 0 0 4 2 重庆，第三军医大学附属大坪医院野战外科研究所输血科(文爱清)，全军战创伤中心，创伤、烧伤与复合伤国家重点实验室(张连阳、蒋东坡、周健、蒋建新)；广州市血液中心(田兆嵩)；解放军总医院输血科(汪德清)；解放军第三。七医院输血科(骆群)；中南大学湘雅医院输血科(李碧娟)；上海市第六人民医院输血科(李志强)；中国医科大学第一附属医院输血科(郝一文)；浙江医科大学附属第二医院急诊医学科(张茂)；华中科技大学同济医学院附属同济医院创伤科(白祥军)；重庆市医疗急救中心(都定元)；山东大学齐鲁医院骨创科(陈允震)共同通信作者：文爱清，电话：1 3 9 8 3 7 0 3 0 2 6，E m a i l：d p y y s x k w a q h o t m a i l e O i T l；蒋建新，电话：1 3 9 8 3 8 3 5 6 9 8，E m a i l：h e l l o j j x 1 2 6 e o n规范与指南际统一证据分级，本指南分为强、弱两级(G r a d el 和2)，证据级别分为高、中、低三级(G r a d e A、B 和C)9 1 1 1。1 定义1 1大量失血(m a s s i v eb l o o dl o s s)指2 4h 内丢失一个自身血容量；或3h 内丢失5 0 自身血容量；或成年人出血速度达到1 5 0m E m i n；或出血速度达到1 5m 1 k g r a i n 1 超过2 0r a i n 1，8，12|一1 2大量输血(m a s s i v et r a n s f u s i o n)指2 4h 内给成年人输注超过2 0u 红细胞；或输注血液制品超过患者自身血容量的1 1 5 倍；或1h内输注血液制品 5 0 自身血容量；或输血速度1 5m l k g r a i n 1 8，1 3-15|。临床上，患者急性失血量达自身血容量的3 0 5 0 时，往往需要大量输血5，1 2 。2 推荐意见2 1实验室检查2 1 1推荐早期复苏的同时采集血液样本，并贴上患者的标识，派专人迅速送到实验室以进行输血前相容性试验、输血前病原学检查、凝血功能检查：包括凝血酶原时间(p r o t h r o m b i nt i m e，P T)、活化部分凝血活酶时间(a c t i v a t e dp a r t i a lt h r o m b o p l a s t i nt i m e，A P T F)、纤维蛋白原(f i b f i n o g e n，F i b)浓度、国际标准化比值(i n t e r n a t i o n a ln o r m a l i z e dr a t i o，I N R)、血栓弹力图(t h r o m b o e l a s t o g r a m，T E G)、血常规、生化检测和动脉血气分析等，成分输血后选择性重复检测8，1 2，1 6 83(1 B)。2 1 2 推荐以碱缺失值和血清乳酸浓度评估和监测失血及休克程度，并指导液体复苏口 1 9o(1 B)。2 1 3不推荐以单次血红蛋白(h e m o g l o b i n，H b)或红细胞压积(h a e m a t o c r i t，H c t)检查作为独立的实验室指标来决定是否输血，应结合每个患者的失血万方数据生堡剑鱼盘查!Q!生!旦筮!鲞箜!塑垡!i!型坐!：垒!蹬坠垫!i：!：!：塑!：墨7 0 7 速度、血容量、临床表现、贫血持续时间和程度以及心、肺功能而综合考虑1(1 B)。2 1 4 不推荐单独以某个常规凝血指标来指导输血治疗p 一川(1 C)。2 2 输血治疗2 2 1红细胞口-8,2 0 1：红细胞主要用于纠正贫血，提高携氧能力，保证组织氧供。(1)对于急性大量失血和血流动力学不稳定和(或)组织氧供不足的创伤患者，需要输注红细胞(1 A)。(2)对于复苏后的创伤患者，H b 7 0g L 和(或)H c t 0 2 1 时，推荐输注红细胞，使H b 维持在7 0 9 0 L，或H c t 维持在0 2 1 0 2 7(1 C)。(3)对于复苏后的创伤患者，H b 在7 0 1 0 0g L 和(或)H c t 在0 2 1 0 3 0时，应根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高及年龄等因素决定是否输注红细胞(1 B)。若无组织缺氧症状，暂不推荐输注红细胞(1 c)。若合并组织缺氧症状：混合静脉血氧分压(p a n i a lp r e s s u r eo fo x y g e ni nm i x e dv e n o u sb l o o d，P m v 0 2)3 5m i l lH g(1r a i nH g=O 1 3 3k P a)，混合静脉血氧饱和度(o x y g e ns a t u r a t i o no fm i x e dv e n o u sb l o o d，S v 0 2)1 0 0g L 时，可以不输注红细胞(1 B)。(5)对于术后的创伤患者，若存在胸痛、体位性低血压、心动过速且输液无效或伴有充血性心功能衰竭症状时，当H b 8 0g L 时，考虑输注红细胞(1 C)。(6)对于合并严重心血管疾病的创伤患者，当H b 1 0 0g L 时，考虑输注红细胞(1 C)。(7)对于中度和重度颅脑损伤患者，H b 1 0 0g L 时，考虑输注红细胞2 2。2 33(2 C)。(8)在复苏完成后，如果患者合并有急性肺损伤(a c u t el u n gi n j u r y，A u)或A R D S 的风险，应尽量避免输注含有白细胞成分的红细胞1 2 1,2 4-2 5 (1 B)。(9)对于需要大量输血的严重创伤患者，推荐输注储存时间 1 5 倍参考值，I N R 1 5 或T E G 参数R 值延长时，推荐输注F F P(1 B)。(2)对于严重创伤大出血、预计需要输注I 2 0U 红细胞的患者，推荐尽早积极输注F F P(1 B)。(3)对于明确存在凝血因子缺乏的创伤患者，推荐输注F F P(1 B)。(4)推荐输注的首剂量为1 0 1 5m l k g，然后根据凝血功能以及其他血液成分的输注量决定进一步输注量(1 C)。(5)对于既往有口服华法林的创伤患者，为紧急逆转其抗凝血作用，推荐输注F F P(5 8m l k g)(1 C)。2 2 3血小板3-8,2 9-3 2 ：对于大量输血的患者，应尽早积极输注血小板一2 6。(1 B)。(1)血小板 1 0 0 1 0 9 I，可以不输注(1 C)。(4)对于创伤性颅脑损伤或严重大出血多发伤的患者，血小板应维持在1 0 0 1 0 9 L 以上(2 C)。(5)推荐输注的首剂量为2U 1 0k g 浓缩血小板或1 个治疗量单呆血小板(1 袋)(2 C)。推荐根据T E G(已修正)参数M A 值及时调整血小板输注量(1 C)。(6)如果术中出现不可控制的渗血，或存在低体温，T E G 检测显示M A 值降低，提示血小板功能低下时，血小板输注量不受上述限制(1 C)。2 2 4F i b 和冷沉淀-8 ：(1)当出血明显且T E G 表现为功能性F i b 缺乏或血浆F i b 低于1 5 2 0g L时，推荐输注F i b 或冷沉淀(1 C)。(2)推荐输注的首剂量为F i b3 4g 或冷沉淀2 3U 1 0k g(1 0 0m l F F P 制备的冷沉淀为1U，对于7 0k g 左右的成年人而言，大概为1 5 2 0u)(2 C)。(3)推荐根据T E G 参数K 值及仅角决定是否继续输注，紧急情况下，应使F i b 浓度至少达1 0g L(1 C)。2 2 5回收式自体输血H 8”J：(1)对于严重创伤腹腔内出血者，如外伤性肝脾破裂，或手术过程中失血较多者，推荐采用回收式自体输血(1 C)。(2)对于开放性创伤超过4h，或非开放性创伤在体腔内积聚超过6h 的积血，有溶血及污染危险，不能使用回收式自体输血(1 C)。(3)对于合并全身情况不良，如肝、肾功能不全及血液可能混有癌细胞的严重创伤患者，不能使用回收式自体输血(1 C)。2 3 止血药物o止血药物可减少出血，提高输血疗效，减少血液成分的输注。2 3 1抗纤溶药物：(1)对于创伤出血的患者，考虑尽早使用抗纤溶药物(2 c)。(2)推荐监测所有大出血患者的纤溶功能，对于明确存在纤溶亢进的患者应给予抗纤溶药物(1 B)。(3)氨甲环酸可以有效降低创伤出血患者的死亡率口3|，推荐尽早(伤后3h内)使用氨甲环酸(1 A)，但如果延迟使用，其疗效将下降，甚至有害无益(增加因失血致死的风险)4|。万方数据生堡剑笾苤圭!Q!至!旦筮!鲞笠!塑垦!垫坠塑塑!：垒!趔塾!：!：垫：堕!：!(4)推荐氨甲环酸的首剂量为1g，1 0r a i n 内静脉滴注完，随后以1 2 0m g h 泵注，维持8h 4 1(1 A)。6 一氨基己酸的首剂量为1 0 0 1 5 0m g k g，随后1 5m l k g m i n。1(2 C)。推荐根据T E G 参数指导抗纤溶治疗(1 C)。一旦出血得到有效控制，应停止使用抗纤溶药物(2 C)。(5)抑肽酶副作用明显，不推荐使用 3 5-3 8 (1 c)。2 3 2重组活化因子(a c t i v a t e dr e c o m b i n a n tC O a g u l a t i o nf a c t o rV I I，r F V I I a)：(1)对于钝性伤患者，如果采取多种措施控制出血，并积极使用血液成分及抗纤溶药物，H c t 0 2 4，血小板 5 0 1 0 9 L，F i b 1 5 2 0g L，重度酸中毒、严重低体温、低钙血症已经纠正后，仍然持续存在的顽固性出血，推荐考虑使用r F a，推荐剂量为9 0j x g k g；没有明确指征者不推荐使用r F V I I a(2 C)。(2)对于穿透伤患者，r F a 作用有限。2 3 3 凝血酶原复合物(p