下呼吸道感染细菌培养操作规范.pdf

Standard for Bacterial Culture Procedures of Lower Respiratory Tract Infections主要起草人：卫生部临床检验中心胡继红Standard for Bacterial Culture Procedures of Lower Respiratory Tract Infections主要起草人：卫生部临床检验中心胡继红类型类型标本来源标本来源出现的正常菌群出现的正常菌群临床意义阈值临床意义阈值1类标本来自标本来自“正常无菌正常无菌”部位部位血培养、CSF、胸腹水、活检组织血培养、CSF、胸腹水、活检组织NONO2类其他标本其他标本尿、呼吸道尿、呼吸道YesYes3类含大量定植菌标本含大量定植菌标本皮肤、表皮、粘膜、粪便、咽部皮肤、表皮、粘膜、粪便、咽部YesNOEuropean Manual Microbiology.1European Manual Microbiology.1ststedition.EMCM,2012.edition.EMCM,2012.?罗斯菌属（Rothia spp.)罗斯菌属（Rothia spp.)?嗜血杆菌属（非流感嗜血杆菌）嗜血杆菌属（非流感嗜血杆菌）?艾肯菌属艾肯菌属?放线杆菌属放线杆菌属?嗜二氧化碳菌嗜二氧化碳菌?莫拉菌属莫拉菌属?酵母样真菌酵母样真菌?金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌?革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌?脑膜炎奈瑟菌脑膜炎奈瑟菌?草绿色链球菌草绿色链球菌?非致病奈瑟菌非致病奈瑟菌?类白喉菌类白喉菌?凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌?厌氧菌厌氧菌?F群链球菌F群链球菌?肠球菌属肠球菌属草绿色链球菌、奈瑟菌属嗜血杆菌属、莫拉菌属草绿色链球菌、奈瑟菌属嗜血杆菌属、莫拉菌属常见引起细菌性社区感染常见引起细菌性社区感染典型肺炎典型肺炎病原菌：病原菌：肺炎链球菌肺炎链球菌 流感嗜血流感嗜血杆菌杆菌上呼吸道正常菌群上呼吸道正常菌群 金黄色葡萄球金黄色葡萄球 卡他莫拉菌卡他莫拉菌细胞内病原引起细胞内病原引起非典型肺炎非典型肺炎：肺炎支原体肺炎支原体肺炎/鹦鹉热衣原体肺炎/鹦鹉热衣原体嗜肺军团菌嗜肺军团菌柯克斯体（Q热）柯克斯体（Q热）痰的来源？是否被上呼吸道污染？?卫生部临床检验中心?陕西省人民医院?安徽省立医院?卫生部北京医院?北京大学人民医院?中国医学科学院北京协和医院?首都医科大学附属北京友谊医院?解放军总医院?浙江省温州医科大学附属第二医院胡继红任健康马筱玲胡云建王辉徐英春苏建荣罗燕萍李向阳1 美国微生物学会:临床微生物学操作手册（第3版）.2007.（Clinical Microbiology Procedures Handbook）2 美国微生物学会:下呼吸道感染临床微生物学检验技术及操作系列丛书.2004 3 叶应妩,等.全国临床检验操作规程(第3版).20064 美国微生物学会:临床微生物学手册(第10版).20115 美国微生物学会:临床微生物学手册(第9版).20066 欧洲临床微生物学手册（Eropean Manual Microbiology）.1美国微生物学会:临床微生物学操作手册（第3版）.2007.（Clinical Microbiology Procedures Handbook）2 美国微生物学会:下呼吸道感染临床微生物学检验技术及操作系列丛书.2004 3 叶应妩,等.全国临床检验操作规程(第3版).20064 美国微生物学会:临床微生物学手册(第10版).20115 美国微生物学会:临床微生物学手册(第9版).20066 欧洲临床微生物学手册（Eropean Manual Microbiology）.1ststedition.EMCM,2012.edition.EMCM,2012.7 Nagendra,S.,P.Bourbeau,S.Brecher,M.Dunne,M.LaRocco,and G.Doern.2001.Sampling variability in the microbiological evaluation of expectorated sputa and endotracheal aspirates.J.Clin.Microbiol.39:2344-2347.8 Roson,B.,J.Carratala,R.verdaguer,J.Dorca,F.Manresa,and F.Gudiol.2000.Prospective study of sputum Gram stain in the initial approach to community-acquired pneumonia requiring hospitalization.Clin.Infec.Dis.31:869-874.9 Gleckman,R.,J.DeVita,D.Hibert,C.Pelletier,and R.Martin.1988.Sputum gram stain assessment in community-acquired bacteremic pneumonia.J.Clin.Microbiol.26:846-849.7 Nagendra,S.,P.Bourbeau,S.Brecher,M.Dunne,M.LaRocco,and G.Doern.2001.Sampling variability in the microbiological evaluation of expectorated sputa and endotracheal aspirates.J.Clin.Microbiol.39:2344-2347.8 Roson,B.,J.Carratala,R.verdaguer,J.Dorca,F.Manresa,and F.Gudiol.2000.Prospective study of sputum Gram stain in the initial approach to community-acquired pneumonia requiring hospitalization.Clin.Infec.Dis.31:869-874.9 Gleckman,R.,J.DeVita,D.Hibert,C.Pelletier,and R.Martin.1988.Sputum gram stain assessment in community-acquired bacteremic pneumonia.J.Clin.Microbiol.26:846-849.?应用范围：针对医疗机构微生物实验室；?引言：是全篇的背景知识；?三个“规范性附录”：是报告结果的重要依据。（1）明确：下呼吸道标本（1）明确：下呼吸道标本适合诊断的病原和检验项目适合诊断的病原和检验项目；（2）规定：细菌培养项目需同时做革兰染色涂片（；（2）规定：细菌培养项目需同时做革兰染色涂片（培养+药敏+涂片培养+药敏+涂片）；（3）规范：痰培养/气管吸出物的）；（3）规范：痰培养/气管吸出物的定性培养定性培养程序、气管镜采集标本的程序、气管镜采集标本的定量培养定量培养程序；（4）明确：报告程序；（4）明确：报告的临床意义和格式内容的临床意义和格式内容。内容内容1.口咽部定植菌群变化对肺部感染的重要影响肺部感染的影响因素(定植菌变化：健康人G+免疫、基础病/住院、用抗菌药物G-b)肺部感染的影响因素(定植菌变化：健康人G+免疫、基础病/住院、用抗菌药物G-b)2.肺部感染的常见机制主要机制：吸入定植菌；吸入气溶胶；血播性；附录A:附录A:“下呼吸道感染的主要类型及主要病原菌”附录A汇总表3.痰涂片对下呼吸道感染病原菌诊断的重要作用痰培养：敏感性低/培养+涂片：提高特异性和敏感性4.支气管纤维镜标本定量培养的临床意义特异性82%91%，诊断价值远高于痰标本；附录B附录B:“适合诊断的病原及检验项目”附录B汇总表5.下呼吸道感染细菌培养的局限性培养结果假阴性、假阳性的原因?人类口咽部定植：需氧菌、兼性厌氧菌和厌氧菌等微生物；?菌群总数：10101012CFU/mL;?健康人咽部定植菌特点：1.菌量最少；2.需氧的正常菌群组成：革兰阳性菌为主；3.影响因素：人体基础条件变化影响定植菌群的种类和数量；（微生态）举例：长期接触携带定植菌人群菌群会变化，如日托儿童的父母的肺炎链球菌、流感嗜血杆菌（具侵袭性）定植数量会增加；举例：长期接触携带定植菌人群菌群会变化，如日托儿童的父母的肺炎链球菌、流感嗜血杆菌（具侵袭性）定植数量会增加；?基础条件变化：使用免疫抑制剂、慢性肺病、广谱抗菌药物治疗或住院患者等人群中，革兰阴性杆菌的优势明显增加。常见因素：住院患者（48h后）：?病毒感染病毒感染?抗菌药物抗菌药物?损害损害?侵入性仪器侵入性仪器?继发细菌感染继发细菌感染?杀死、抑制正常菌群，使G-b、耐药菌过度繁殖，如大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌、阴沟肠杆菌等；杀死、抑制正常菌群，使G-b、耐药菌过度繁殖，如大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌、阴沟肠杆菌等；?定植菌：肠道菌，MRSA，多重耐药菌定植菌：肠道菌，MRSA，多重耐药菌?机械通气（ICU）机械通气（ICU）?嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌?鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌引起医院获得性感染引起医院获得性感染1）1）肺部感染的最常见机制：肺部感染的最常见机制：肺泡内吸入了口咽部定植菌；肺泡内吸入了口咽部定植菌；?吸入性肺炎患者咽部菌群种类：多侵袭性细菌或耐药细菌，如肺炎链球菌或革兰阴性杆菌。?清除机制：健康宿主吸入口腔定植菌后常无临床症状，细菌通常被粘液柱状纤维清除。?吸入能否引起肺部感染取决于：吸入菌的致病性及数量；患者免疫系统；呼吸道功能等诸方面的因素。2）吸入气溶胶肺部感染占第二位：主因：使用了不清洁的呼吸机。3）血液播散性肺炎占第三位：感染通常造成双肺下叶肺炎。由呼吸道感染引发的菌血症占12%，因此对肺部感染的高热患者送类型/免疫状态类型/免疫状态最常见病原菌最常见病原菌少见病原菌少见病原菌社区获得性典型肺炎1肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，肺炎克雷伯菌金黄色葡萄球菌，卡他莫拉菌，脑膜炎奈瑟菌社区获得性非典型肺炎2肺炎支原体，呼吸道病毒，流感病毒，肺炎衣原体，军团菌属沙眼衣原体，结核分枝杆菌，真菌等吸入性肺炎厌氧菌，金黄色葡萄球菌，需氧G-b 医院获得性肺炎G-b(肠杆菌属/克雷伯菌属/不动杆菌属/假单胞菌属)，金黄色葡萄球菌，厌氧菌，社区获得性肺炎的典型菌军团菌，肺炎链球菌血液播散性肺炎金黄色葡萄球菌，链球菌需氧革兰阴性杆菌注1注1：肺炎链球菌肺炎链球菌和和流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌是引起儿童和老年人肺炎的最常见致病菌；是引起儿童和老年人肺炎的最常见致病菌；卡他莫拉菌、脑膜炎球菌卡他莫拉菌、脑膜炎球菌多发于:基础病患者或病毒感染后的继发感染；金黄色葡萄球菌肺炎可引发肺脓肿；肺炎克雷伯菌大叶性肺炎，常合并脓肿或肺粘连，死亡率较高。多发于:基础病患者或病毒感染后的继发感染；金黄色葡萄球菌肺炎可引发肺脓肿；肺炎克雷伯菌大叶性肺炎，常合并脓肿或肺粘连，死亡率较高。类型/免疫状态类型/免疫状态最常见病原菌最常见病原菌少见病原菌少见病原菌免疫抑制宿主条件致病菌感染性肺炎免疫抑制宿主条件致病菌感染性肺炎社区获得性肺炎典型菌，奴卡菌属，念珠菌属，条件致病真菌，曲霉菌环境暴露3引起的肺炎结核分枝杆菌、军团菌属、双相真菌、曲霉属、肺炎支原体、肺炎衣原体鼻疽假单胞菌，假鼻疽假单胞菌，鼠疫耶尔森菌，贝纳柯克斯体、图拉热弗朗西斯菌急性气管炎病毒，百日咳博德特菌，肺炎支原体和肺炎衣原体注2：通常可用分子生物学方法快速诊断，也可在感染后期用血清学方法检测肺炎支原体、肺炎衣原体和军团菌属抗体确诊。由生物恐怖病原菌，如和鼠疫耶尔森菌引起的感染，血清学检测可作为辅助诊断方法。结核分枝杆菌可用罗氏培养基或快速结核杆菌液体培养仪培养，或分子诊断方法检测。注3：暴露在特殊气溶胶环境：暴露在特殊气溶胶环境：与飞