中国早期结直肠癌筛查及内镜诊治指南(2014年-北京).pdf

胃肠病学 2015 年第 20 卷第 6 期共识与指南中国早期结直肠癌筛查及内镜诊治指南（2014 年，北京）中华医学会消化内镜学分会 中国抗癌协会肿瘤内镜学专业委员会*DOI：10.3969/j.issn.1008-7125.2015.06.006*本文通信作者：李兆申，上海长海医院消化内科，Email：；王 贵 齐，中 国 医 学 科 学 院 肿 瘤 医 院 内 镜 科，Email：wangguiq ；姜泊，北京清华长庚医院消化内科，Email： 一、引言结直肠癌（colorectal cancer，CRC）是起源于结直肠黏膜上皮的恶性肿瘤，是临床最常见的恶性肿瘤之一。我国每年结直肠癌新发病例超过 25 万，死亡病例约 14 万，新发和死亡病例均占全世界同期结直肠癌病例的 20%1。因此，降低我国结直肠癌的发病率和死亡率是刻不容缓的重大临床科学问题。结直肠癌的转归和预后与病变分期紧密相关。局部进展期结直肠癌 5 年癌症相关生存率为 70%，而发生远处转移的晚期结直肠癌 5 年生存率仅为12%2，且生活质量低。大部分早期结直肠癌则可获得良好预后，5 年生存率超过90%2，部分可行内镜微创治疗获得根治。但目前我国结直肠癌的早期诊断率较低，明显低于欧美国家。因此，逐步普及结直肠癌筛查和推广内镜下早诊早治，是提高我国结直肠癌早期诊断率、降低结直肠癌相关死亡率的有效途径。为规范我国结直肠癌诊疗方案，我国卫生部先后颁布了 结直肠癌诊疗规范（2010 年版）3和结直肠癌诊疗质量控制指标（试行）4，中华医学会消化内镜学分会肠道学组5和中华医学会消化病学分会6也相继发布了相关指南。但目前我国尚缺乏侧重于结直肠癌内镜早期诊治且兼顾筛查等方面内容的综合性共识意见。因此，由中华医学会消化内镜学分会和中国抗癌协会肿瘤内镜学专业委员会组织我国消化、内镜、外科、肿瘤、病理等多学科专家，并邀请澳大利亚谭达恩教授和新加坡霍光明教授参与，共同制订本指南。二、定义和术语1.早期结直肠癌：根据 1975 年日本结直肠癌研讨会意见，目前我国普遍将局限于结直肠黏膜层和黏膜下层的癌定义为早期结直肠癌，其中局限于黏膜层的为黏膜内癌，浸润至黏膜下层但未侵犯固有肌层者为黏膜下癌。而 2000 年版世界卫生组织（WHO）肿瘤分类则规定结直肠发生的上皮恶性肿瘤，只有穿透黏膜肌层、浸润至黏膜下层时才被认为是恶性的。鉴于我国实际情况，推荐使用 WHO推荐术语6，但也可暂时沿用原位癌、黏膜内癌等术语。2.上皮内瘤变：低级别上皮内瘤变（low-gradeintraepithelial neoplasia，LGIN）相当于原来的轻、中度异型增生，高级别上皮内瘤变（high-grade intra-epithelial neoplasia，HGIN）则包括重度异型增生、原位癌、原位癌可疑浸润以及黏膜内癌。3.结直肠癌癌前病变：指与结直肠癌发生密切相关的病理变化，包括结直肠腺瘤、腺瘤病和炎症性肠病（IBD）相关异型增生等5，新近命名的传统锯齿状腺瘤（traditional serrated adenoma，TSA）和广基 锯齿状腺瘤/息肉（sessile serrated adenoma/polyps，SSA/P）等锯齿状病变也属于癌前病变的范畴7。（1）结直肠腺瘤：可分为管状腺瘤、管状绒毛状腺瘤和绒毛状腺瘤，以绒毛状腺瘤癌变率最高，管状腺瘤最低。大多数结直肠癌经由腺瘤-腺癌途径形成。（2）进展期腺瘤：指满足以下一项或多项标准的腺瘤：a）直径 10 mm；b）含有绒毛成分；c）有重度异型增生或高级别上皮内瘤变。（3）锯齿状病变：指一组以上皮锯齿状结构为特征的病变，包括增生性息肉、SSA/P 和 TSA8。一般认为增生性息肉不具有恶变潜能，而 SSA/P 和TSA 可通过锯齿状途径癌变9。SSA/P 根据细胞异型性分为不伴和伴有细胞异型增生型。4.侧向发育肿瘤（laterally spreading tumor，LST）：指直径10 mm，沿肠壁侧向扩展而非垂直生543Chin J Gastroenterol，2015，Vol.20，No.6长的一类表浅性结直肠病变，依据其表面形态可分为颗粒型（颗粒均一型和结节混合型）和非颗粒型（扁平隆起型和假凹陷型）10。LST 并非组织学分类，其病理可能为腺瘤或锯齿状病变等，有黏膜下浸润风险。5.整块切除（en bloc resection）：病灶在内镜下被整块切除并获得单块标本。6.水平/垂直切缘阳性：内镜下切除的标本固定后每隔 2 mm 垂直切片，标本侧切缘有肿瘤细胞浸润为水平切缘阳性，基底切缘有肿瘤细胞浸润则称为垂直切缘阳性。7.完全切除（complete resection/R0 resection）：整块切除标本的水平和垂直切缘均为阴性称为完全切除。8.治愈性切除（curative resection）：切除标本水平和垂直切缘均为阴性且无淋巴结转移风险。9.局部复发/残留（local recurrence/residual）：结肠镜表现：原内镜切除部位存在肿瘤病灶；伴有黏膜聚集的肿瘤病灶；不伴黏膜聚集但紧邻部位有明确内镜切除术后瘢痕的肿瘤病灶11。早期局部复发/残留指内镜治疗 6 个月后第一次结肠镜随访发现上述病灶；晚期局部复发则定义为至少1 次结肠镜随访阴性后发现上述病变11。10.间期结直肠癌（interval colorectal cancer）：也称为结肠镜后结直肠癌（post-colonoscopy colorectalcancer，PCCRC），指结肠镜筛查或监测未被发现，而在推荐的下一次检查日期前发生的结直肠癌12。三、流行病学“中国肿瘤登记年报”数据显示，结直肠癌是我国肿瘤登记地区 2009 年第二常见的消化道肿瘤，仅次于胃癌，发病率为 29.44/10 万，同期死亡率为14.23/10 万，居恶性肿瘤死亡率的第五位13（图1 4）。我国结直肠癌分布地区差异明显，沿海（东部）地区较内陆（西北）地区高发，江苏、浙江、上海、福建和东北以及华北部分地区发病率上升较快，长江中下游地区的发病率和死亡率最高。男性发病率和死亡率约为女性的 1.2 1.3 倍，且增长趋势更为显著；年龄标化后城市人口的发病率和死亡率均较农村人口高 65%以上，增幅为农村人口的 2 倍以上。近二十年来我国结直肠癌发病率呈持续上升趋势，结肠癌发病率增高明显，直肠癌基本稳定；死亡率从40 岁开始持续快速上升，85 岁组达峰值且未见图 1 中国部分省市和地区男性结直肠癌发病率分布图（2009 年）图 2 中国部分省市和地区女性结直肠癌发病率分布图（2009 年）图 3 中国部分省市和地区男性结直肠癌死亡率分布图（2009 年）图 4 中国部分省市和地区女性结直肠癌死亡率分布图（2009 年）643胃肠病学 2015 年第 20 卷第 6 期下降。第三次死因调查显示，我国结直肠癌死亡率与第二次死因调查相比上升了 40.0%，与第一次死因调查相比上升了77.9%14。目前，我国结直肠癌发病数和死亡数均占世界同期的 18%20%1。来自我国香港、启东、上海、天津的数据显示，结直肠癌平均 5 年年龄标化相对生存率为 44%（36%63%）15；我国一项对超过 1 万例确诊为结直肠癌患者的研究发现，年龄标化 5 年相对生存率为 47.2%，城市患者 5 年生存率 50%，农村患者则 50 年的人群发病风险较不吸烟人群增加 38%。结直肠癌发病风险可随戒烟时间的延长和戒烟年龄的提前而降低27。（3）超重或肥胖：超重或肥胖影响结直肠腺瘤的发生和癌变过程。体质指数（BMI）每增加 5 个单位，结直肠腺瘤的风险增加19%（RR 1.19）；其发生风险独立于种族、地理分布、研究设计、性别等混杂因素28。5.2 型糖尿病：与非糖尿病患者相比，2 型糖尿病患者的结直肠癌发生率增加 27%，死亡率增加 20%29。（二）结直肠癌的报警症状报警症状包括：消化道出血（黑便、血便等）、消瘦、腹泻、腹部肿块、排便习惯改变等。报警症状对结直肠癌的预测作用一直存在较多争议。国内大规模单中心研究30对超过 1 万例因下消化道症状就诊患者的结肠镜资料进行分析后发现，除腹部肿块外，其余报警症状对结直肠癌的预测作用极为有限，但有腹部肿块的患者绝大多数为晚期结直肠癌。因此在我国，有无报警症状并不能作为是否行结肠镜检查的决定因素。考虑我国结肠镜检查费用较为低廉、普及率高的现状，对有下消化道症状的患者建议行结肠镜检查排除肿瘤、炎症等器质性病变。（三）结直肠癌风险分层根据危险因素对不同人群进行个体化风险分层可筛选出高危受检者，具有重要临床意义。高危因素问卷是一种经济、可行的筛查方法，可通过病史、症状、家族史等筛选出高危人群，已在我国部分地区使用31-33。我国一项研究34发现，年龄、性别、吸烟史、糖尿病以及绿色蔬菜、腌制食品、油炸食品和白肉的摄入是结直肠癌的独立预测因素。2014743Chin J Gastroenterol，2015，Vol.20，No.6年亚太结直肠癌筛查共识指出，年龄、男性、结直肠癌家族史、吸烟和肥胖是亚太地区结直肠癌和进展期腺瘤的危险因素，亚太风险评分可作为进展期结直肠肿瘤高危人群的筛选工具35，适用于亚太地区无症状人群的结直肠癌筛查36。后续研究37提示基于我国无症状人群年龄、性别、吸烟、结直肠癌家族史、BMI 和自诉糖尿病的评分系统可预测结直肠肿瘤的风险（包括腺瘤、进展期腺瘤和结直肠癌），有助于筛查方案的选择。根据该方案，并结合我国实际情况，可参考表 1 对患者进行风险评分：推荐高危患者（3 6 分）行结肠镜检查，低危患者（0 2分）可考虑粪隐血筛查和（或）血清（浆）标记物筛查（如 Septin 9 基因甲基化检测等）。表 1 预测结直肠肿瘤风险评分37危险因素 标准分值年龄50 55 岁056 75 岁1性别女性0男性1家族史一级亲属无结直肠癌0一级亲属有结直肠癌1吸烟无吸烟史0吸烟史（包括戒烟者）1BMI25 kg/m2025 kg/m21糖尿病无0有1五、病理学1.分型：结直肠癌可分为腺癌、腺鳞癌、梭形细胞癌、鳞状细胞癌、未分化癌，其中腺癌又包括筛状粉刺型腺癌、髓样癌、微乳头癌、黏液腺癌、锯齿状腺癌、印戒细胞癌六个变型。非特殊类型腺癌依据腺样结构形成的比例，分为3 个级别（高、中、低分化或1、2、3级）或2 个级别（低级别、高级别）38。2.浸润深度分类：早期结直肠癌根据其浸润层次可分为黏膜内癌和黏膜下癌。黏膜下癌根据其浸润深度可分为 SM1（癌组织浸润黏膜下层上1/3）、SM2（癌组织浸润黏膜下层中 1/3）和 SM3（癌组织浸润黏膜下层下 1/3）。对于黏膜切除标本，SM1 指癌组织浸润黏膜下层的深度 85%。多数研究表明，肠道准备一般和较好时，结肠镜的腺瘤检出率相当70；如肠道准备不充分，腺瘤检出率将显著降低，漏诊率显著上升71。在结肠镜报告中须描述肠道准备情况。目前已有多种肠道准备评分量表，波士顿量表在主动冲洗和吸引肠道之后进行评定，当评分5 分时，息肉检出率可达 40%，95%。完成全结肠检查对预防结直肠癌具有重要意义，盲肠插镜率高于 95%的内镜医师，其患者的间期癌发病率显著低于盲肠插镜率低于 80%的内镜医师对应的患者73。3.退镜时间：与平均退镜时间 6 min 者瘤变检出率显著提高（28.3%对 11.8%）；中位退镜时间为 9 min 的内镜医师腺瘤、锯齿状息肉检出率最高74。鉴于我国国情，推荐退镜时间应至少保证 6 min75-76。4.腺瘤检出率（adenoma detection rate，ADR）：在 50 岁以上首次就诊的无症状平均风险人群中，ADR 应 20%，男性 25%，女性 15%77，近年来图 7 早期结直肠癌内镜下分型（巴黎分型，2005 年）39253胃肠病学 2015 年第 20 卷第 6 期该标准在欧美有提高的趋势。ADR 被认为是与结肠镜检查质量相关性最高、最重要的指标；ADR 每增加 1.0%，相应的间期癌发病率将降低 3