内镜黏膜下剥离术的疗效及出血危险因素分析.pdf

生堡逍丝内鱼盘查垫!生!塑旦筮!鲞筮!塑垡!坐旦选垦!O c t o b e r2 0 1 2：Y!：塑：盟!：!内镜黏膜F 剥离术的疗效及出血危险因素分析侯晓佳李兆中施新岗刘枫陈洁杜奕奇【摘要】目的分析内镜黏膜F 剥离术(E S D)治疗消化道黏膜浅表性病变的有效性及并发症的危险因素。方法前瞻性观测卜海长海医院应用E S D 治疗1 5 4 例消化道浅表性病变的效果以及并发症发生情况，并对后者发生率较高的出血及其相关危险因素进行统计学分析。结果完成E S D的1 4 5 例中，一一次性整块切除率1 0 0 0，其中组织学完全治愈性切除率9 9 3；9 例因术中出血(5 例)或穿孔(4 例)末能完成E S D。发生术中大量出血6 例(6 1 5 4，3 9)，少量出血5 例(3 2)，术后延迟出血1 例L 0 6)，消化道穿孔4 例(2 6)，消化道狭窄1 例(0 6)，以上均经相应治疗后好转，无死亡病例。术后残留1 例，经再次E S D 治愈。术后8 周复查，溃疡愈合率1 0 0；平均随访1 0 6(8 1 8)个月，无局部复发。E S D 出血并发症的独立危险因素为：病变部位(贲门胃底部)，病变面积(随着病变面积增大其危险度提高)。结论E S D 是治疗消化道浅表性病变安全、有效的方法，严格掌握手术适应证、个体化治疗，有助f 降低并发症发生。【关键词】内窥镜；内镜黏膜下剥离术；有效性；出血；危险因素T h et h e r a p e u t i ce f f e c to fe n d o s c o p i cs u b m u c o s a ld i s s e c t i o na n dr i s kf a c t o r so fb l e e d i n gH O UX i a o 一面，1 1Z h a o s h e n，S H IX i n g a n g，L I UF e n g，C H E N e，D UY i q i D e p a r t m e n to fG a s t r o e n t e r o l o g y，S h a n g h a iC h a n g h a iH o s p i t a l，t h eS e c o n dM i l i t a r yM e d i c a lU n i v e r s i t y，S h a n g h a i2 0 0 4 3 3，C h i n aC o r r e s p o n d i n ga u t h o r：L 1Z h a o s h e n，E m a i 2：z h s l i 8 1 8 9 0 n e t【A b s t r a c t】o b j e c t i v eT oe v a l u a t et h ee f f i c a c ya n ds a f e t yo fe n d o s c o p i cs u b m u c o s a ld i s s e c t i o n(E S D)f o rd i g e s t i v et r a c tm u c o s a ll e s i o n s，a n dr i s kf a c t o ro fc o m p l i c a t i o n s M e t h o d sT h ed a t ao f15 4c o n s e c a t l v ep a t i e n t sw h ou n d e r w e n tE S Df o rs u p e r f i c i a ld i g e s t i v et r a c tm u c o s a ll e s i o n sw e r ea n a l y z e dp r o s p e c t i v e l yf o rt h e r a p e u t i ce f f e c ta n dr a t eo fc o m p l i c a t i o n s R i s kf a c t o r sf o rb l e e d i n gw a sa n a l y z e d R e s u l t sT h ee n b l o cr e s e c t i o nr a t ei n1 4 5c o m p l e t e dE S Dp r o c e d u r e sw a si 0 0 0 H i s t o l o g i c a l l y c o m p l e t er e s e c t i o nr a t ew a s9 9 3 E S Dw a sn o tc o m p l e t e di n9p a t i e n t sd u et ob l e e d i n g(n=5)a n dp e r f o r a t i o n(n=4)A c u t em a s s i v eb l e e d i n go c c u r r e di n6p a t i e n t s(6 1 5 4，3 9)，m i l db l e e d i n gi n5(3 2)，d e l a y e db l e e d i n gi nl(0 6)，p e r f o r a t i o ni n4(2 6)a n dp o s t E S Ds t e n o s i si nl(0 6)A l lc o m p l i c a t i o n sw e r ec u r e d T h ep o s t E S Du l c e r h e a l i n gw a sa c h i e v e di n1 0 0 a t8w e e k sa f t e rt r e a t m e n t D u r i n gf o l l o w u po f1 0 6m o n t h s(r a n g e df r o m8t o1 8m o n t h s)，n or e m d u a lo rl o c a lr e c u r r e n c ew a sf o u n d S t a t i s t i ca n a l y s i ss h o w e di n d e p e n d e n tr i s kf a c t o r sf o rb l e e d i n gi nE S Dw e r e1 e s i o nl o c a t i o n(c a r d i a cf u n d u s)，a n dl e s i o ns i z e C o n c l u-s i o nE S Di sa ne f f e c t i v ea n ds a f ep r o c e d u r ej nt r e a t m e n to fd i g e s t i v et r a c tm i d(、o s a ll e s i o n s T h ec o m p l i c a t i o n so fE S Da r ep r e v e n t a b l ea n dc u r a b l e S t r i c t l yc o n t r o l l i n go p e r a t i o ni n d i c a t i o n s，i n d i v i d u a l i z e dt r e a t m e n ta n dt h ep r o f i c i e n to p e r a t i o ns k i l l so fp h y s i c i a n sa r et h ek e y st os u c c e s s【K e yw o r d s】E n d o s c o p e s；E n d o s c o p i cs u b m u c o s a ld i s s e c t i o n；E f f i c i e n c y；H e m o r r h a g e；R i s kf a c t o r s近年来，随着内镜诊疗技术及器械的不断进D 0 1：1 0 3 7 6 0 c m a j i s s n 1 0 0 7-5 2 3 22 0 1 21 0 0 0 3作者单位：2 0 0 4 3 3 卜海，第军医大学附属长海医院消化内科通信作者：李兆申，E m a i l：z h s l i 8 1 8 9 0 n e t5 4 9-论著步，内镜黏膜下剥离术(e n d o s c o p i cs u b m u c o s a ld i s s e c t i o n，E S D)治疗消化道黏膜浅表性病变往往可取得与外科手术相似的治疗效果，且具有微创、不改变消化道结构、避免外科手术风险及减少术后生活质量卜降等优点旷。本研究旨在探讨E S D 治疗消万方数据虫堡逍丝内壁参盛2 0 1 2 生!旦筮垫鲞筮!塑垦!垫旦亟垦!些：Q!塑!Q 1 2：!尘：!：N o 1 0化道浅表性病变的临床疗效和安全性，分析并发症的相关危险因素。资料和方法一、研究对象2 0 1 0 年1 月至2 0 1 1 年1 0 月间，前瞻性选择符合E S D 适应证，且在我院住院行E S D 的患者1 5 4 例进行研究。其中男性9 0 例，女性6 4 例，平均年龄(5 9 84-1 0 5)岁，6 0 岁以上5 9 例，最高年龄8 5 岁。病变位于食管5 2 例，胃9 0 例(残胃5 例)，直肠1 2例，其中病变 2a m 的病例分别为4 0 4(2 1 5 2)、2 6 7(2 4 9 0)、3 3 3(4 1 2)。术前病理活检结果：消化道早癌9 例，高级别上皮内瘤变7 3 例，低级别上二皮内瘤变2 2 例，其他消化道黏膜良性浅表性病变5 0 例。二、E S D 主要方法1 器械：采用O l y m p u sG I F H2 6 0 或Q2 6 0 型胃镜、针状刀(K D 1 0Q 一1)、K D 6 1 0L 型r r 刀、H o o k刀(K D 6 2 0L R)、F l e x 刀(K D-6 3 0T)、透明帽(D2 0 1 1 0 7 0 4)、C o a g r a s p e r 止血钳(F D 4 1 0L R)及E R B EI C C 2 0 0 等。2 主要步骤。：所有患者均签署知情同意书及手术自愿书。(1)术前评价：术前采用超声内镜、放大内镜结合窄带成像或C Tr 解病灶的大小、形态、范围等情况。(2)染色：以0 2 靛胭脂或卢氏液染色显示病变边界。(3)标记：应用F l e x 刀或针状刀于病灶边缘0 5c m 进行电凝标记。(4)黏膜卜注射：采用5 果糖、1 0 甘油、靛胭脂、肾上腺素和0 9 氯化钠混合溶液，每点2m 1 黏膜下注射。(5)切开病变外侧缘黏膜：应用H o o k 刀或I T 刀沿病灶边缘标点切开黏膜。(6)剥离病变：应用H o o k 刀或I T 刀沿病灶外侧进行环形剥离。(7)创面处理：对黏膜缺损创面可见血管以热活检钳、氩离子血浆凝固术等行预防性止血，较大裸露血管以止血夹夹闭，最后确认完全止血。(8)标本处理：切下的病变组织用大头针平板固定，1 0 甲醛固定后及时送病理检查。3 术后处理：术后第1 天禁食水，常规抗感染、止血，静脉营养，七消化道病变应用质子泵抑制剂及胃黏膜保护剂 3J，如临床表现及相关检查无异常，术后第2 天进食流质。记录术后生命体征，有无腹痛、黑便、呕血、发热、血常规、淀粉酶数值、术后病理结果、住院日期等指标。1 周后复查内镜以了解E S D 后黏膜缺损创面的愈合情况。出院后上消化道E S D 患者口服胃黏膜保护剂和质子泵抑制剂8周，直至溃疡愈合。三、E S D 的疗效评价标准及定义1 组织学评价标准”。5：(1)一次性整块切除标本切缘及基底均无癌细胞及良性肿瘤组织为组织学完全治愈性切