CBCS诊治指南与规范(2015版).pdf

中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2015版)中国抗癌协会乳腺癌专业委员会一乳腺癌筛查指南二常规乳腺X线检查和报告规范三乳腺超声检查和报告规范四常规乳腺MRI检查和报告规范五影像引导下的乳腺组织学活检指南六乳腺癌术后病理诊断报告规范七浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南八乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南九乳腺癌全乳切除术后放射治疗临床指南十乳腺癌全身治疗指南十一乳腺癌患者康复治疗共识十二乳房重建与整形临床指南十三乳腺原位癌治疗指南十四HER-2阳性乳腺癌临床诊疗专家共识十五乳腺癌局部和区域淋巴结复发诊治指南十六乳腺癌骨转移的临床诊疗指南附录中国癌症杂志2015年第25卷第9期 CHINA ONCOLOGY 2015 Vol.25 No.9一乳腺癌筛查指南1乳腺癌筛查的定义、目的以及分类肿瘤筛查，或称作普查，是针对无症状人群的一种防癌措施，而针对有症状人群的医学检查称作诊断。乳腺癌筛查是通过有效、简便、经济的乳腺检查措施，对无症状妇女开展筛查，以期早期发现、早期诊断以及早期治疗。其最终目的是要降低人群乳腺癌的死亡率。筛查分为机会性筛查(opportunistic screening)和群体筛查(mass screening)。机会性筛查是妇女个体主动或自愿到提供乳腺筛查的医疗机构进行相关检查；群体筛查是社区或单位实体有组织地为适龄妇女提供乳腺检查。2妇女参加乳腺癌筛查的起始年龄机会性筛查一般建议40岁开始，但对于一些乳腺癌高危人群(参见附录I)可将筛查起始年龄提前到20岁。群体筛查国内暂无推荐年龄，国际上推荐4050岁开始，目前国内开展的群体筛查采用的年龄均属于研究或探索性质，缺乏严格随机对照研究的不同年龄成本效益分析数据。3用于乳腺癌筛查的措施3.1乳腺X线检查乳腺X线检查对降低40岁以上妇女乳腺癌死亡率的作用已经得到了国内外大多数学者的认可。建议每侧乳房常规应摄2个体位，即头足轴(CC)位和侧斜(MLO)位。乳腺X线影像应经过2位以上专业放射科医师独立阅片。乳腺X线筛查对40岁以上亚洲妇女准确性高。但乳腺X线对年轻致密乳腺组织穿透力差，641642故一般不建议对40岁以下、无明确乳腺癌高危因素或临床体检未发现异常的妇女进行乳腺X线检查。常规乳腺X线检查的射线剂量低，不会危害妇女健康，但正常女性无需短期内反复进行乳腺X线检查。3.2乳腺临床体检乳腺临床体检单独作为乳腺癌筛查的方法效果不肯定，尚无证据显示该方法可以提高乳腺癌早期诊断率和降低死亡率。一般建议将体检作为乳腺筛查的联合检查措施，可能弥补乳腺X线筛查的遗漏。3.3乳腺自我检查乳腺自我检查不能提高乳腺癌早期诊断检出率和降低死亡率。由于可以提高妇女的防癌意识，故仍鼓励基层医务工作者向妇女传授每月1次乳腺自我检查的方法，绝经前妇女应建议选择月经来潮后714 d进行。3.4乳腺超声检查可以作为乳腺X线筛查的联合检查措施或乳腺X线筛查结果为BI-RADS-0级者的补充检查措施。鉴于中国人乳腺癌发病高峰较靠前，绝经前患者比例高，乳腺相对致密，超声可作为乳腺筛查的辅助手段。3.5乳腺磁共振(MRI)检查MRI检查可作为乳腺X线检查、乳腺临床体检或乳腺超声检查发现的疑似病例的补充检查措施。对设备要求高，价格昂贵，检查费时，需静脉注射增强剂。可与乳腺X线联合用于某些乳腺癌高危人群的乳腺癌筛查。3.6其他检查目前的证据不支持近红外线扫描、核素扫描、导管灌洗、血氧检测等检查作为乳腺癌筛查方法。4一般人群妇女乳腺癌筛查指南4.12039岁不推荐对非高危人群进行乳腺筛查。4.24049岁适合机会性筛查。每年1次乳腺X线检查。推荐与临床体检联合。对致密型乳腺(腺体为c型或d型)推荐与B超检查联合。4.35069岁适合机会性筛查和人群普查。每12年1次乳腺X线检查。推荐与临床体检联合。对致密型乳腺推荐与B超检查联合。4.470岁或以上适合机会性筛查。每2年1次乳腺X线检查。推荐与临床体检联合。对致密型乳腺推荐与B超检查联合。5乳腺癌高危人群筛查意见建议对乳腺癌高危人群提前进行筛查(2540岁)，筛查间期推荐每年1次，筛查手段除了应用一般人群常用的临床体检、彩超和乳腺X线检查之外，还可以应用MRI等新的影像学手段。6乳腺癌高危人群的定义有明显的乳腺癌遗传倾向者(具体参见附录)。既往有乳腺导管或小叶中重度不典型增生或小叶原位癌患者。既往行胸部放疗。二常规乳腺X线检查和报告规范(附录)1乳腺X线检查技术规范1.1投照前准备工作医技人员耐心向被检查者解释拍片过程以及拍片时夹板压迫乳房给被检查者带来的不适，使之放松，从而使受检者理解并予以配合。1.2常规投照体位正确摆位是获得高质量乳腺X线片的基础。乳腺X线摄片的常规投照体位为双侧内外MLO位及CC位。1张好的MLO位片显示如下：中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2015版)中国癌症杂志2015年第25卷第9期643乳房被推向前上，乳腺实质充分展开。胸大肌可见，较松弛，下缘达乳头水平。乳头在切线位。部分腹壁包括在片中，但与下部乳腺分开，绝大部分乳腺实质显示在片中。1张好的CC位片显示如下：乳房在片子的中央，乳头切线位，小部分胸大肌可见，内侧乳腺组织充分显示，外侧乳腺组织可能不包括在片中。1.3补充投照体位和投照技术对于MLO位及CC位显示不良或未包全的乳腺实质，可以根据病灶位置的不同选择以下体位予以补充：外内侧(LM)位、内外侧(ML)位、内侧头足轴(MCC)位、外侧头足轴(LCC)位、尾叶(CLEO)位及乳沟位。为了进一步评价在以上常规摄影中显示出的异常改变，可进行一些特殊摄影技术。其可在任何投照位上进行，包括局部加压摄影、放大摄影或局部加压放大摄影。目的是使病灶得以更好地显示而明确病变性质。2诊断报告规范参照美国放射学会的乳腺影像报告和数据系统(Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS)，描述乳腺内肿块和钙化等异常表现的X线征象。2.1肿块在两个相互垂直(或近似垂直)的投照位置上均能见到的有一定轮廓的占位性病变，仅在1个投照位置上见到，在其被确定具有三维占位特征之前，应称为“不对称”。X线所见肿块并不一定与临床所触诊的肿块完全一致。X线图像上所发现的肿块，临床不一定能够触及(因病灶太小、质软或腺体重叠形成伪影)；临床所触及的肿块，X线图像上亦可能因为患者乳腺实质丰富而未能显示。部分患者肿块周边伴有浸润和水肿，触诊常比X线图像所显示的肿块范围要大。肿块的描述包括边缘、形态和密度3个方面，其中肿块的边缘征象对判断肿块的性质最为重要。2.1.1肿块边缘描述清楚：超过75%的肿块边界与周围正常组织分界清晰、锐利。遮蔽：超过25%的肿块边界被邻近的正常组织遮盖而无法对其作进一步判断。小分叶：肿块边缘呈小波浪状改变。模糊：边缘与周边组织分界不清，但并非被周边正常组织遮盖所致。星芒状：从肿块边缘发出放射状线影。2.1.2肿块形态描述肿块形态描述包括圆形、卵圆形和不规则形。2.1.3肿块密度的描述以肿块与其周围相同体积的乳腺组织相比分为高、等、低(不含脂肪)和含脂肪密度4种。大多数乳腺癌呈高密度或等密度，极少数可呈低密度。2.2钙化对钙化的描述从类型和分布两方面进行。2.2.1类型类型分为典型的良性钙化和可疑钙化。良性钙化可不描述，但当这些钙化可能会引起临床医生误解时，这些良性钙化需要描述。典型的良性钙化有以下多种表现：皮肤钙化(粗大、典型者呈中心透亮改变)；血管钙化(管状或轨道状)；粗糙或爆米花样钙化(直径大于2.0 mm，多为退变的纤维腺瘤)；粗棒状钙化(连续呈棒杆状，偶可呈分支状，直径通常大于0.5 mm，沿导管分布，聚向乳头，常为双侧乳腺分布，多见于分泌性病变，常见于60岁以上的妇女)；圆形(直径小于等于0.5 mm)和点状钙化(直径小于0.5 mm)；环形钙化(壁厚小于1 mm，常见于脂肪坏死或囊肿；壁厚大于1.0 mm，可见于油脂性囊肿或单纯性囊肿)；钙乳样钙化(为囊肿内钙化，在CC位表现不明显，为绒毛状或不定形状，在90度侧位上边界明确，根据囊肿形态的不同而表现为半月形、新月形、曲线形或线形，形态随体位而发生变化是这类钙化的特点)；缝线钙化(由于钙质沉积在缝线材料上所致，尤其在放疗后常见，典型者为线形或管形，绳结样改变常可见到)；营养不良性钙化(常出现于放疗后、外伤后乳腺、自体脂肪移植整形术后，钙化形态不644规则，大多大于0.5 mm，呈中空状改变)。可疑钙化：不定形钙化：小而模糊，双侧、弥漫分布多为良性表现，段样、线样及成簇分布时需提示临床进一步活检。其恶性的PPV为20%，BI-RADS分类应为4B；粗糙不均质钙化：钙化多介于0.51.0 mm之间，比营养不良性钙化小些，多有融合，形态不规则可能为恶性表现，也可能出现在纤维腺瘤、外伤后及纤维化的乳腺内。大量、双侧成簇的粗糙不均质钙化，也有可能是良性的。单处集群分布有恶性的可能，其恶性的PPV约为15%，BI-RADS分类应为4B；细小多形性钙化：比无定形钙化更可疑，缺乏细的线样颗粒，大小形态不一，直径小于0.5 mm，其恶性的PPV约为29%，BI-RADS分类应为4B；细线样或细线样分支状钙化：表现为细而不规则线样钙化，直径小于0.5 mm，常不连续，有时也可见分支状，提示钙化是由于被乳腺癌侵犯在导管腔内形成，其恶性的PPV约为70%，BI-RADS分类应为4C。2.2.2钙化分布散在分布：钙化随意分散在整个乳腺。双侧、散在分布的点样钙化和不定形钙化多为良性钙化。区域状分布：指较大范围内(大于2 cm3)分布的钙化，与导管走形不一致，常超过1个象限的范围，这种钙化分布的性质需结合钙化类型综合考虑。集群分布：指至少有5枚钙化占据在1个较小的空间内(小于2 cm3)，良性、可疑钙化都可以有这样的表现。线样分布：钙化排列成线形，可见分支点，提示来源于1个导管，多为可疑钙化。段样分布：常提示病变来源于1个导管及其分支，也可能发生在1叶或1个段叶上的多灶性癌。段样分布的钙化，恶性的可能性会增加，比如点状和无定形钙化。尽管良性分泌性病变也会有段样分布的钙化，但如果钙化的形态不是特征性良性时，首先考虑其为可疑钙化。2.3结构扭曲结构扭曲是指正常结构被扭曲但无明确的肿块可见，包括从一点发出的放射状影和局灶性收缩，或者在实质的边缘扭曲。结构扭曲也可以是一种伴随征象，可为肿块、不对称致密或钙化的伴随征象。如果没有局部的手术和外伤史，结构扭曲可能是恶性或放射状疤痕的征象，应提请临床考虑活检。2.4对称性征象2.4.1不对称仅在一个投照位置上可见的纤维腺体组织，80%可能是伪影或正常组织的重叠所致。2.4.2球形不对称较大范围腺体量的不对称，至少达1个象限，不伴有其他征象，多为正常变异。但当与临床触及的异常相吻合时，则可能有意义。2.4.3局灶性不对称2个投照位置均显示且表现相仿，但缺少真性肿块特有的外凸边缘改变，常为内凹，较球形不对称范围小。它可能代表的是1个正常的腺体岛，尤其当其中含有脂肪时。但缺乏特征性的良性征象，往往需要对其作进一步检查，由此可能会显示1个真性肿块或明显的结构扭曲改变。2.4.4进展性不对称新发，增大的或比以前更明显的局灶性不对称。约15%的进展性不对称被证实是恶性的，其恶性的PPV为12.8%。进展性不对称，除非有特征性的良性改变，都需要进一步的影像评估和活检。2.5乳腺内淋巴结乳腺内淋巴结典型表现为肾形，肉眼可见淋巴结门脂肪所致的透亮切迹，常小于1 cm。当淋巴结较大，但其大部分为脂肪替代时，仍为良性改变。可以是多个，也可能是1个淋巴结由于明显的脂肪替代看上去像多个圆形结节影。对于乳腺外上部的特征性改变可以做出正确诊断。偶尔也可出现在其他区域，多与静脉中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2015版)中国癌症杂志2015年第25卷第9期645伴行。2.6皮肤病变皮肤病变投照在乳腺组织内，尤其是两个投照体位都有显示的时候，应该在评估报告中提及。摄片的技术员应该在皮肤病变处放一个不透X线的标志。2.7单侧导管扩张管状或分支样结构可能代表扩张或增