提高对肺结核病的认识.ppt

提 高 对 肺 结 核 病 的 认 识 云 南 省 第 一 人 民 医 院 翟 凌 云 肺 结 核 是 一 古 老 而 常 见 的 疾病，无 论 医 务 人 员 或 是 普 通 老 百 姓都 知 道 肺 结 核，而 且 都 认 为 是 一 种不 太 可 怕 的 疾 病，对 其 危 害 认 识 不足，因 此 对 它 的 重 视 程 度 和 警 惕 性都 很 差。从 肺 结 核 的 发 病 情 况 和 影像 学 表 现 看，近 几 年 来 变 化 很 大，尤 其 是 本 世 纪 以 来，我 国 的 肺 结核 病 流 行 趋 势 十 分 严 峻。影 像 学检 查 对 肺 结 核 病 的 发 现、诊 断、疗 效 观 察 都 直 接 关 系 到 肺 结 核 病的 防 治，为 此 进 一 步 提 高 对 肺 结核 病 的 认 识 是 非 常 必 要 的。一、发 病 情 况 据 世 界 卫 生 组 织 公 告，全 球每 年 新 发 现 结 核 病 人800 万，死亡 人 数 约300 万。亚 太 地 区 平 均每 天 感 染 结 核 者 达 数 千 人，死 于肺 结 核 者 约 1000 人。我 国 现 有 结核 感 染 者4 亿 多 人，结 核 病 患 者500 万 人，居 世 界 第 二 位，每 年 死 于 结 核 病 者 达 13 万 人，高 于 历 史任 何 时 期，成 为 传 染 病 的 头 号 杀手。80%的 结 核 病 患 者 在 农 村，75%的 结 核 病 人 发 生 在 15-50 岁 之 间，其 中 20 岁 以 上 者 居 多。据 云 南 省的 报 告 我 省 现 有 结 核 病 患 者 约 60万 人，每 年 死 于 结 核 病 者 达 7000 人。每 年 新 增 结 核 病 人 近 5 万 人。1、初 染：20 岁 以 后 尚 未 感 染过 结 核 者 不 到 10%。由 于 缺 乏 免 疫力，易 播 散 至 全 身，以 胸 内 淋 巴结 核 和 血 行 播 散 性 结 核 多 见；因过 敏 反 应 低 下，肺 部 病 变 坏 死 液化 较 少，故 空 洞 少 见。2、再 染：初 次 感 染 后 再 染，由 于 过 敏 反 应 增 强，病 灶 易 产 生坏 死 液 化 形 成 空 洞，同 时 因 免 疫力 提 高，病 灶 易 为 纤 维 组 织 修 复，发 展 缓 慢 而 局 限，即 使 病 变 范 围广 泛，肺 门 和 纵 隔 淋 巴 结 通 常 无肿 大，血 行 播 散 型 结 核 较 少 见。3、复 燃：近 年 来 我 国 结 核 病死 灰 复 燃，疫 情 呈 蔓 延 趋 势，出现“五 多 一 高”的 特 点（感 染、患 病、死 亡、耐 药、误 诊 率 多、传 染 性 肺 结 核 疫 情 高）。为 此，近几 年 来 我 在 部 分 结 核 病 发 病 率 高的 地 区 加 强 了 防 治 工 作。二、临 床 与 检 验：临 床 表 现 与 感 染 结 核 菌 的数 量、毒 力、机 体 免 疫 力、变 态反 应 状 态 及 病 变 的 发 展 阶 段 有关，有 的 为 发 病 急、进 展 快、类似 肺 炎；也 可 无 明 显 的 结 核 中 毒症 状，甚 至 结 核 菌 素 试 验 和 痰 菌 阴 性；也 可 仅 表 现 为 低 热、盗 汗、食 欲 减 退 和 消 瘦 等 缺 乏 特 征 性。因 此，造 成 结 核 病 的 误 诊 和 漏 诊率 增 高。痰 菌（涂、培）是 诊 断肺 结 核 病 的 可 靠 依 据。结 核 菌 素试 验 有 助 于 小 儿 结 核 的 诊 断，结核 抗 体 试 验 有 一 定 参 考 价 值。三、病 理 与 基 本 病 变 结 核 杆 菌 侵 入 肺 组 织 后 发 生一 系 列 特 异 性 的 病 理 改 变，由 于 初染 和 再 染 结 核 的 病 理 变 化 不 同，在病 理 演 变 过 程 中 可 随 机 体 免 疫 功能 及 抗 痨 治 疗 而 发 生 一 些 以 某 种基 本 病 变 为 主 的 影 像 学 改 变。1、渗出性病变：系由炎性细胞和渗出液充盈肺泡和细支气管所致。病变在发展过程中形态与范围都具有多样性，其变化可吸收、好转、稳定、愈合或进展、恶化。病灶可自行缓慢地吸收或经治疗后较快吸收，但较细菌性肺炎为 慢，且 多 残 留 少 许 纤 维 化 改 变。2、增 殖 性 病 变：由 于 渗 出 性病 变 早 期 不 吸 收，很 快 形 成 结 核 性肉 芽 组 织，呈 结 节 状、块 状，肺 段或 肺 叶 状 阴 影，进 而 由 纤 维 组 织 修复 而 愈 合，在 影 像 学 上 密 度 较 高，边 缘 清 楚，变 化 缓 慢。范 围 较 大 的 纤 维 性 病 变 可 引 起 邻 近 组 织 器 官的 移 位，弥 漫 性 纤 维 化 呈 网 状、结节 状 甚 至 蜂 窝 状 表 现。3、变 质 性 病 变：渗 出 性 病 变若 迅 速 发 展 或 互 相 融 合 而 干 酪 变即 可 形 成 局 限 性、肺 段 性、肺 叶 性的 干 酪 性 病 变。易 发 生 液 化 形 成 空 洞；也 可 被 纤 维 包 裹 形 成 结 节 或 肿块；也 可 由 于 钙 质 沉 积 发 生 钙 化 致结 核 愈 合。在 肺 结 核 病 中 上 述 基 本 病 变多 同 时 存 在，但 从 影 像 上 可 提 示 是以 哪 种 病 变 为 主，更 有 利 于 肺 结 核病 的 防 治，如 渗 出、干 酪、空 洞 多 为 活 动 性 病 变。除 上 述 基 本 病 变外，以 下 几 种 影 像 学 基 础 表 现 值得 注 意：（1）结 节：微 结 节 直 径 小 于1 毫 米；小 结 节 直 径 为 1-5 毫 米；中 结 节 直 径 大 于5 毫 米；大 结 节直 径 大 于 10 毫 米。密 度 均 匀，边 缘 清 楚 或 模 糊，大 小 相 等 或 不 等，无 支 气 管 和 肺 泡 充 气 像。（2）网 状：细 网 的 间 隙 约 1-2毫 米；中 网 的 间 隙 大 于3 毫 米；粗 网 的 间 隙 大 于 10 毫 米；中 网 以上 常 可 呈 蜂 窝 状。（3）网 状 结 节：系 网 状 阴 影 重 叠 或 网 状 与 结 节 状 阴 影 同 时 存在。（4）“树 芽”征：表 现 为 从 支柄 上 发 出 同 样 口 径 大 小 的 多 分 支线 样 结 构，似 支 气 管 播 散 性 病 灶。（5）液 体 支 气 管 征：系 近 端支 气 管 壁 增 厚 及 小 气 道 的 支 气 管 壁 浸 润 和 水 肿，细 支 气 管 扩 张 及 管腔 内 渗 出 物 淤 积 所 致，表 现 为 柱 状密 度 增 高 影。据 文 献 报 导“树 芽”和 液 体 支气 征 是 结 核 性 肺 炎 的 特 征 性 表 现。在 尸 检 中 发 现40%病 例，统 计 中 发现 52.8%。结 节、网 状 阴 影 在 肺 结 核的渗出、增殖与变质性病变中都较常见。四、影 像 学 检 查 方 法：影 像 学 检 查 在 肺 结 核 病 的 诊断 中 占 有 十 分 重 要 的 地 位，对 发现 病 变。与 其 它 疾 病 鉴 别、疗 效的 观 察 等 都 离 不 开 影 像 学 检 查。胸 部 X 线 片 是 诊 断 肺 结 核 病 的 基础 影 像 学 检 查 方 法。胸 部 CT 检 查 对 肺 结 核 病 的 诊断 依 据 与 胸 部X 线 片 相 同。但 在显 示 胸 片 隐 蔽 部 位 的 结 核 病 灶、结 核 性 支 气 管 狭 窄 与 扩 张 等 是 胸片 的 补 充，还 可 显 示 肺 段、肺 叶支 气 管 狭 窄 及 管 壁 增 厚，有 助 于支 气 管 内 膜 结 核 的 诊 断。对 肺 门、纵隔淋巴结增大比X线体层确切。利用C T 上密度均匀或环形强化，有助于胸内淋巴结结核的诊断。胸部C T 是肺结核鉴别诊断中常用的检查方法，如肺部球形或肿块性结核灶借助于C T的增强效果，对病灶边缘和密度的分析 有 助 于 与 肺 炎 和 周 围 型 肺 癌 鉴别。利 用 CT 仿 真 内 窥 镜 可 观 察支 气 管 腔 狭 窄，有 助 于 对 中 央 型肺 癌 的 鉴 别。MRI 在 肺 结 核 病 的 诊 断 中 应用 较 少。但 由 于 MRI 对 液 体 的 成像 效 果 较 好，按 其 蛋 白 质 含 量 不 同，所 表 现 的 信 号 强 度 就 不 相 同，对 检 出 少 量 胸 腔 积 液 与 区 别 液 体的 性 质 帮 助 较 大；由 于MRI 对 纵隔 的 一 些 组 织 结 构 具 有 特 征 性 信号，如 心 腔 大 血 管 因 流 空 效 应 呈低 信 号，气 管、主 支 气 管 亦 呈 低信 号，脂 肪 组 织 则 呈 高 信 号，形 成 鲜 明 的 对 比，对 显 示 胸 内 淋 巴结 较 X 线 和 CT 有 一 定 的 优 势。超 声 显 像 是 根 据 超 声 回 波 的类 型，界 面 反 射 的 强 弱 作 出 疾 病的 诊 断，它 对 胸 腔 积 液、纵 隔 肿物 的 囊、实 性 区 别，以 及 对 结 核球、周 围 型 肺 癌、炎 性 假 瘤、肺脓肿等占位性病变的显示有一定的帮助，但定性诊断比较困难，在肺结核的诊断中很少应用。五、发 病 部 位 据 教 科 书 和 过 去 的 文 献 报 告，多 认 为 肺 结 核 好 发 生 的 部 位 在 上叶 的 尖 或 尖 后 段 和 下 叶 的 背 段。而近 几 年 来，不 少 文 献 报 告 发 生 在 上叶 的 前 段、中 叶、舌 叶 及 下 叶 的 各基 底 段 的 肺 结 核 并 不 少 见。六、结 核 病 分 类 结 核 病 的 临 床、病 理 及 影 像学 表 现 比 较 复 杂 较 难 制 定 出 一 个满 意 的 分 类 方 法。尤 其 是 肺 结 核的 分 类 难 度 更 大，而 肺 结 核 病 的分 类 对 于 诊 断 与 鉴 别 诊 断，预 防与 治 疗 及 疗 效 的 观 察 都 是 十 分 重 要 和 不 可 缺 少 的，为 此，先 后 制 定了 我 国 结 核 病 分 类。这 个 分 类 中 除肺 外 结 核 外，就 属 于 肺 结 核 病 的 分类。（一）分 类：1、原 发 性（型）肺 结 核（代号 I 型）：如（初 次）原 发 结 核 感 染 所 致 的 临 床 病 症。包 括 原 发 综合 征 及 胸 内 淋 巴 结 结 核。2、血 行 播 散 性（型）肺 结 核（代 号 II 型）：包 括 急 性 血 行 播散 性 肺 结 核（急 性 粟 粒 型 肺 结 核）及（和）亚 急 性、（或）慢 性 血 行播 散 性（型）肺 结 核。3、继 发 性（型）肺 结 核（代号 III 型）：是（为）肺 结 核 中 的一 个 主 要 类 型，包 括 浸 润 性（渗 出浸 润 为 主 型）、纤 维 空 洞（空 洞 为主 型）及 干 酪 性 肺 炎 等（和 干 酪 为主 型 肺 结 核）。4、结 核 性 胸 膜 炎（代 号 型）临 床 上 已 排 除 其 他 原 因 引 起 的 胸膜 炎。包 括 结 核 性 干 性 胸 膜 炎、结 核 性 渗 出 性 胸 膜 炎、（和）结 核性 脓 胸。（二）病 变 部 位、范 围：肺结 核 病 变 部 位 按 左、右、双 侧；范 围 按 上、中、下 记 录。（三）痰 菌 检 查：痰 菌 检 查是 确 定 传 染 和 诊 断、治 疗 的 主 要依 据。痰 菌 检 查 阳 性 以（+）表 示，阴 性 以（-）表 示。需 注 明 痰 检 方法，如 涂 片（涂）、培 养（培）等，以 涂（+）、涂（），培（+）、培（-）表 示。当 病 人 无 痰 或 未 查 痰 时，则 注 明（无 痰）或（未 查）。（四）化（治）疗