心血管急症的识别与处置-(2).ppt

|1 常见心血管急症常见心血管急症 识别与处置识别与处置 中国医大四院心内科中国医大四院心内科 苗驰苗驰|2 什么是心血管急症？什么是心血管急症？心血管急症心血管急症:指原发性或继发于其他原因的、以心指原发性或继发于其他原因的、以心脏或大血管病变急性发作为主要特征的一类急脏或大血管病变急性发作为主要特征的一类急症。症。特点：特点：此此类疾患发病急、进展快、诊断或处理不及类疾患发病急、进展快、诊断或处理不及时常危及生命，特别是在继发于危重病基础上由于时常危及生命，特别是在继发于危重病基础上由于患者病情复杂、临床表现容易重叠极易导致漏诊或患者病情复杂、临床表现容易重叠极易导致漏诊或误诊，促使病情急转直下误诊，促使病情急转直下，加，加速患者的死亡速患者的死亡。加强对加强对心血管急症心血管急症的诊断和处理能力，抓住主要的诊断和处理能力，抓住主要矛盾，理顺轻重缓急，提高救治水平、成功率矛盾，理顺轻重缓急，提高救治水平、成功率 。|3 常见心血管急症常见心血管急症 急性急性心力衰竭心力衰竭 高血压急症高血压急症 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 心律失常心律失常 主动脉夹层主动脉夹层 肺动脉栓塞肺动脉栓塞|4 急性急性心力衰竭：心力衰竭：是指心脏在短期内发生心肌是指心脏在短期内发生心肌收缩力收缩力明显降低明显降低和和(或或)心室负荷突然增加心室负荷突然增加，导致心排血量导致心排血量急剧下降急剧下降，体循环或肺循环急性淤血和组织灌注不体循环或肺循环急性淤血和组织灌注不足的临床综合征足的临床综合征。根据根据心脏病变的部位和性质心脏病变的部位和性质，可可分为：急性分为：急性左心左心衰衰竭与急性竭与急性右心右心衰竭衰竭，其中急性左心衰最为常见其中急性左心衰最为常见，主主要表现为急性肺水肿要表现为急性肺水肿，严重严重者可发生心源性休克或者可发生心源性休克或心搏骤停心搏骤停。急性急性右右心衰较心衰较少见少见，主要由右室梗死或主要由右室梗死或大块肺梗死所大块肺梗死所致致。急性急性心力衰竭心力衰竭|5 急性急性左心衰病因左心衰病因 任何突发的心脏解剖或功能损害，导致心排血量任何突发的心脏解剖或功能损害，导致心排血量急骤降低和肺静脉压突然升高的因素，均可引起急骤降低和肺静脉压突然升高的因素，均可引起急性左心衰竭。急性左心衰竭。慢性心衰急性加重慢性心衰急性加重 急性心肌坏死和（或）损伤：急性心肌坏死和（或）损伤：(1)ACS(1)ACS；(2)(2)急性重症心肌炎；急性重症心肌炎；(3)(3)围生期心肌病；围生期心肌病；(4)(4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿 瘤药物和毒物等。瘤药物和毒物等。急性血流动力学障碍：急性血流动力学障碍：(1)(1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣 膜反流加重；膜反流加重；(2)(2)高血压危象；高血压危象；(3)(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；(4)(4)主动脉夹层；主动脉夹层；(5)(5)心包压塞；心包压塞；(6)(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控急性舒张性左心衰竭，多见于老年控 制不良的高血压患者。制不良的高血压患者。|6 症状：急性左心衰竭的主要表现为急性肺水肿。症状：急性左心衰竭的主要表现为急性肺水肿。由于由于肺毛细血管压肺毛细血管压急骤升高，如超过血浆胶体渗急骤升高，如超过血浆胶体渗透压，血浆渗入肺间质和肺泡，影响气体交换。透压，血浆渗入肺间质和肺泡，影响气体交换。病人突然出现严重病人突然出现严重呼吸困难呼吸困难，呼吸浅快，每分钟，呼吸浅快，每分钟可达可达30304040次，次，端坐喘息端坐喘息，频繁咳嗽，咯出大量，频繁咳嗽，咯出大量白色或白色或粉红色泡沫样痰粉红色泡沫样痰，严重者泡沫痰可从口、，严重者泡沫痰可从口、鼻中大量涌出。病人常极度鼻中大量涌出。病人常极度烦躁不安，大汗淋漓烦躁不安，大汗淋漓，面色灰白，皮肤湿冷，严重者可因脑缺氧而致，面色灰白，皮肤湿冷，严重者可因脑缺氧而致神志模糊。神志模糊。临床表现临床表现|7 体征：听诊体征：听诊两肺满布两肺满布湿罗音和哮鸣音湿罗音和哮鸣音，心率增快，心率增快，肺动脉区第二心音亢进，心尖部第一心音低钝，肺动脉区第二心音亢进，心尖部第一心音低钝，可出现收缩期杂音和，可出现收缩期杂音和舒张期奔马律舒张期奔马律。部分早期。部分早期病人，病程在肺间质水肿阶段，肺部可无湿罗音病人，病程在肺间质水肿阶段，肺部可无湿罗音，亦不咳泡沫样痰。，亦不咳泡沫样痰。临床表现临床表现|8 急性急性左心衰的诊断流程左心衰的诊断流程 基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、胸部胸部X X线检查改变、血气分析异常（氧饱和度线检查改变、血气分析异常（氧饱和度90%90%）、超声心动图）、超声心动图 考虑肺部疾病或其考虑肺部疾病或其他疾病他疾病 初步诊断初步诊断（拟诊）（拟诊）BNP/NT-proBNP 明确诊断明确诊断，并作出心并作出心衰分级衰分级、评估严重程评估严重程度度、确定病因确定病因 初始治疗初始治疗 有有 无无 正常正常 异常异常 进一步治疗进一步治疗 位置前移？位置前移？|9 心源性心源性 非心源性非心源性 病史病史 有基础心脏病有基础心脏病 常无基础心脏病史常无基础心脏病史 末梢末梢血运血运 不良（四肢冷）不良（四肢冷）末梢灌注过多（四肢末梢灌注过多（四肢温暖）温暖）颈静脉充盈颈静脉充盈 常怒张常怒张 无无 周围动脉搏动周围动脉搏动 弱弱 有力，宏大有力，宏大 爆裂音爆裂音 有（湿性）有（湿性）常无（如有为干性）常无（如有为干性）心电图表现心电图表现 缺血梗死或心律失常缺血梗死或心律失常 正常或窦性心动过速正常或窦性心动过速 胸部胸部X线线 沿肺门分布沿肺门分布 外周分布外周分布 肺毛细血管楔嵌压肺毛细血管楔嵌压 18mmHg18mmHg 18mmHg18mmHg 水肿液蛋白水肿液蛋白/血清蛋白血清蛋白 0.50.5 0.50.5 非心源性肺水肿与急性左心衰竭鉴别非心源性肺水肿与急性左心衰竭鉴别|10 一般治疗一般治疗：病人取坐位或半卧位，双腿下垂。病人取坐位或半卧位，双腿下垂。建立静脉通道：建立静脉通道：2条以上条以上 监护监护 无创性：血压、体温、心率、呼吸、心电图、血氧无创性：血压、体温、心率、呼吸、心电图、血氧 有创性：动脉置管、中心静脉置管有创性：动脉置管、中心静脉置管 氧疗和通气支持：氧疗和通气支持：维持维持SaO2 95%98%水平水平 高流量氧经乙醇高流量氧经乙醇(30%70%)雾化吸入雾化吸入 无创性通气：无创性通气：BiPAP 气管插管的机械通气（有创性）：用于呼吸肌疲劳者气管插管的机械通气（有创性）：用于呼吸肌疲劳者 急性急性左心衰左心衰|11 药物治疗药物治疗 吗啡吗啡:3mg5mg iv，必要时还可重复，必要时还可重复2-3次次 作用：解除焦虑作用：解除焦虑、扩张血管扩张血管、缓解呼吸困难缓解呼吸困难。注意：血压和呼吸，若发生呼吸抑制，可用吗啡拮注意：血压和呼吸，若发生呼吸抑制，可用吗啡拮抗剂如纳络酮解救。抗剂如纳络酮解救。速尿速尿:20mg40mg iv，必要时可重复使用，必要时可重复使用 作用：降低血容量作用：降低血容量、减轻左心前负荷减轻左心前负荷、降低动脉压降低动脉压 急性急性左心衰左心衰|12 血管药物治疗血管药物治疗 扩张剂：降低心脏前、后负荷扩张剂：降低心脏前、后负荷 硝酸盐：硝酸盐：特别适用于急性冠脉综合征、高血压患特别适用于急性冠脉综合征、高血压患者者，舌下含服或静脉给药舌下含服或静脉给药 硝普钠：硝普钠：特别适用于严重高血压和瓣膜关闭不全特别适用于严重高血压和瓣膜关闭不全患者患者，由由0.2 g/kg min开始静脉滴注开始静脉滴注，常用剂量常用剂量为为3g/kg/min，逐渐加量至逐渐加量至10 g/kg min，不超不超过过24-48小时。小时。急性急性左心衰左心衰|13 药物治疗药物治疗 洋地黄类正性肌力药洋地黄类正性肌力药 西地兰：西地兰：剂量剂量0.20.4mg iv，必要时可重复使用必要时可重复使用 非洋地黄类正性肌力药非洋地黄类正性肌力药 多巴胺：多巴胺：用于急性左心衰伴低血压者用于急性左心衰伴低血压者 剂量剂量0.510 g/kg min 急性急性左心衰左心衰|14 药物治疗药物治疗 非洋地黄类正性肌力药非洋地黄类正性肌力药 多巴酚丁胺：多巴酚丁胺：用于外周低灌注伴或不伴淤血或肺水用于外周低灌注伴或不伴淤血或肺水肿、使用最佳剂量利尿剂和扩肿、使用最佳剂量利尿剂和扩血血管剂无效时管剂无效时 剂量剂量215 g/kg min 磷酸二酯酶抑制剂：磷酸二酯酶抑制剂：米力农，剂量米力农，剂量520 g/kg min 肾上腺素：肾上腺素：通常用于多巴酚丁胺无效且血压又很低通常用于多巴酚丁胺无效且血压又很低时，以时，以0.050.5 g/kg min的速度滴注的速度滴注 急性急性左心衰左心衰|15 药物治疗药物治疗 ACEI 或或 ARB -受体阻滞剂：受体阻滞剂：急性左心衰时禁止使用急性左心衰时禁止使用 急性心梗伴发急性心衰患者病情稳定后应尽早使用急性心梗伴发急性心衰患者病情稳定后应尽早使用 慢性心衰患者，在急性发作稳定后应早期使用慢性心衰患者，在急性发作稳定后应早期使用 急性急性左心衰左心衰|16 非药物治疗非药物治疗 主动脉内气囊反搏主动脉内气囊反搏(IABP)：急性心梗伴发急性心源性肺水肿、心源性休克急性心梗伴发急性心源性肺水肿、心源性休克患者应尽早使用患者应尽早使用 急性急性左心衰左心衰|17|18 急性急性左心衰左心衰常在急慢性心脏病的基础上，由某种诱常在急慢性心脏病的基础上，由某种诱因所诱发，治疗上应强调针对诱因的治疗因所诱发，治疗上应强调针对诱因的治疗 与其它原因引起呼吸困难鉴别（慢喘支、肺梗塞）与其它原因引起呼吸困难鉴别（慢喘支、肺梗塞）控制急性控制急性左心衰左心衰应根据病情适当选用利尿、扩管、应根据病情适当选用利尿、扩管、强心药物治疗强心药物治疗 急性心梗伴发急性心源性肺水肿、心源性休克患者急性心梗伴发急性心源性肺水肿、心源性休克患者应尽早使用主动脉内气囊反搏应尽早使用主动脉内气囊反搏(IABP)对心脏原发病的控制和治疗对预防急性对心脏原发病的控制和治疗对预防急性左心衰左心衰复发复发有重要意义有重要意义 小小 结结|19 常见心血管急症常见心血管急症 急性急性心力衰竭心力衰竭 高血压急症高血压急症 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 心律失常心律失常 主动脉夹层主动脉夹层 肺动脉栓塞肺动脉栓塞|20 高血压急症高血压急症 定义：定义：高血压急症指血压重度升高高血压急症指血压重度升高(SBP180和和(或或)DBP120mmHg)，并伴有急性靶器官功能障碍。，并伴有急性靶器官功能障碍。如高血压脑病、脑梗塞或脑出血、蛛网膜下腔出如高血压脑病、脑梗塞或脑出血、蛛网膜下腔出血、急性心肌缺血或心肌梗死、急性心源性肺水血、急性心肌缺血或心肌梗死、急性心源性肺水肿、先兆子痫或子痫、急性肾功衰、主动脉夹层肿、先兆子痫或子痫、急性肾功衰、主动脉夹层等，需立即住院予以静脉降压药物治疗。等，需立即住院予以静脉降压药物治疗。|21 治疗治疗 必须在短时间内（必须在短时间内（1小时）迅速降低血压。一般采小时）迅速降低血压。一般采用静脉注射降血压药物，以减轻高血压对器官功能用静脉注射降血压药物，以减轻高血压对器官功能的损害的损害 一般使平均动脉压降低一般使平均动脉压降低20%25%或或DBP降至降至100110mmHg 高血压急症高血压急症|22 治疗治疗 SBP下降不低于下降不低于160mmHg，DBP不低于不低于100mmHg，以避免降压过快、幅度过大而引起脑，以避免降压过快、幅度过大而引起脑、心、肾血流灌注不足、心、肾血流灌注不足 最初最初2448小时不要求血压降至正常。静脉降压小时不要求血压降至正常。静脉降压起效后，在起效后，在1224小时左右加用口服降压药，并小时左右加用口服降压药，并逐步减少及停止静