6药学监护.pdf

药学综合知识与技能药学综合知识与技能第六章 药学监护第六章 药学监护第一节 常用药物的治疗监护第一节 常用药物的治疗监护小单元细目要点小单元细目要点1.抗菌药物（抗菌药物（1）抗菌药物应用指导原则（包括治疗性应用、预防性应用和特殊病理、围术期用药、老年人、不同生理状况患者应用基本原则）（）抗菌药物应用指导原则（包括治疗性应用、预防性应用和特殊病理、围术期用药、老年人、不同生理状况患者应用基本原则）（2）常见疾病的选药（）常见疾病的选药（3）抗菌药物治疗监护点）抗菌药物治疗监护点2.肾上腺糖皮质激素类（肾上腺糖皮质激素类（1）用药原则（）用药原则（2）治疗监护点）治疗监护点3.维生素（维生素（1）滥用危害（）滥用危害（2）治疗监护点）治疗监护点4.非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（1）滥用危害（）滥用危害（2）用药原则（）用药原则（3）治疗监护点）治疗监护点5.抗凝血药和抗血小板药（抗凝血药和抗血小板药（1）用药原则（）用药原则（2）抗凝血药华法林、肝素治疗监护点（）抗凝血药华法林、肝素治疗监护点（3）抗血小板药阿司匹林、氯吡格雷治疗监护点）抗血小板药阿司匹林、氯吡格雷治疗监护点6.抗心力衰竭药（抗心力衰竭药（1）抗心力衰竭的用药原则（）抗心力衰竭的用药原则（2）利尿剂用药原则与治疗监护点（）利尿剂用药原则与治疗监护点（3）强心苷的治疗监护点）强心苷的治疗监护点7.抗心律失常药（抗心律失常药（1）用药原则（）用药原则（2）治疗监护点）治疗监护点8.抗癫痫药（抗癫痫药（1）用药原则（）用药原则（2）治疗监护点）治疗监护点9.免疫抑制药免疫抑制剂中的环孢素、他克莫司治疗监护点免疫抑制药免疫抑制剂中的环孢素、他克莫司治疗监护点10.抗肿瘤药（抗肿瘤药（1）用药原则（）用药原则（2）治疗监护点（蒽醌类抗生素、抗代谢药、植物来源生物碱、铂类化合物）（一）重点药物监护）治疗监护点（蒽醌类抗生素、抗代谢药、植物来源生物碱、铂类化合物）（一）重点药物监护一、抗菌药物的治疗监护一、抗菌药物的治疗监护?总结：总结：1、青霉素类、头孢菌素类等、青霉素类、头孢菌素类等-内酰胺类较安内酰胺类较安全，可应用于老年人、新生儿和儿童；全，可应用于老年人、新生儿和儿童；2、肾毒性的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古、肾毒性的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素对于老年人、新生儿和儿童均尽量避免霉素对于老年人、新生儿和儿童均尽量避免使用。使用。?肾功减退不宜选用：四环素、土霉素肾功减退不宜选用：四环素、土霉素?肾功减退避免使用，确有指征调整药量的是：氨基糖苷类肾功减退避免使用，确有指征调整药量的是：氨基糖苷类?肝功减退正常量使用：青霉素、氨基糖苷类等肝功减退正常量使用：青霉素、氨基糖苷类等?肝功减退仍正常使用，必要时减量：红霉素等大环内酯类，林可霉素，克林霉素肝功减退仍正常使用，必要时减量：红霉素等大环内酯类，林可霉素，克林霉素?肝功减退应避免使用：氯霉素，利福平，红霉素酯化物肝功减退应避免使用：氯霉素，利福平，红霉素酯化物?老年尤其是高龄接受主要经肾排出的抗菌药物，可按正常量的老年尤其是高龄接受主要经肾排出的抗菌药物，可按正常量的2/31/2，青霉素类，头孢菌素类和其它内酰胺类，青霉素类，头孢菌素类和其它内酰胺类?避免使用：氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素避免使用：氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素?新生儿避免使用：氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素；磺胺药，呋喃类新生儿避免使用：氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素；磺胺药，呋喃类?禁用四环素类、氟喹诺酮类禁用四环素类、氟喹诺酮类?减量使用：青霉素类头、孢菌素类等减量使用：青霉素类头、孢菌素类等?妊娠期可正常选用：青霉素类，头孢菌素类等内酰胺类和磷霉素妊娠期可正常选用：青霉素类，头孢菌素类等内酰胺类和磷霉素?妊娠期避免使用：氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素（相对），四环素类、氟喹诺酮类（绝对）妊娠期避免使用：氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素（相对），四环素类、氟喹诺酮类（绝对）?哺乳期避免使用：哺乳期避免使用：磺胺药（核黄疸，溶血性贫血）磺胺药（核黄疸，溶血性贫血）协同毒性作用（记住以下实例）协同毒性作用（记住以下实例）氨基糖苷类氨基糖苷类+氨基糖苷类氨基糖苷类（两种以上氨基糖苷类合用）应用常导致耳毒性和肾毒性增强，神经（两种以上氨基糖苷类合用）应用常导致耳毒性和肾毒性增强，神经-肌肉阻肌肉阻滞滞。氨基糖苷类与克林霉素氨基糖苷类与克林霉素联合用药，可引起神经联合用药，可引起神经-肌肉阻肌肉阻断作用断作用。氨基糖苷类与头孢菌素联用可致肾毒性增强氨基糖苷类与头孢菌素联用可致肾毒性增强；氨基糖苷类与强效利尿剂联用，可使耳毒性增强氨基糖苷类与强效利尿剂联用，可使耳毒性增强。小结：抗菌药静脉滴注的速度和浓度小结：抗菌药静脉滴注的速度和浓度（1）要高浓度快速滴入（）要高浓度快速滴入（-内酰胺类）内酰胺类）-内酰胺类内酰胺类100 ml输液，于输液，于0.5-1h内滴完内滴完例外例外亚胺培南西司他丁：以亚胺培南西司他丁：以1-2h为宜。（太快易蓄积毒性）为宜。（太快易蓄积毒性）（2）安全范围窄，缓慢滴入（林可霉素、克林霉素、氨基糖苷）安全范围窄，缓慢滴入（林可霉素、克林霉素、氨基糖苷）林可霉素林可霉素滴注时间滴注时间1h克林霉素克林霉素浓度浓度6gL，缓慢滴注，滴速，缓慢滴注，滴速1h 两性霉素两性霉素B避光缓慢静滴避光缓慢静滴6h 二、肾上腺糖皮质激素的治疗监护二、肾上腺糖皮质激素的治疗监护?严重中毒性感染和休克严重中毒性感染和休克大剂量冲击疗法，疗大剂量冲击疗法，疗程程5天内，中效的甲泼尼龙天内，中效的甲泼尼龙?顽固性慢性疾病顽固性慢性疾病一般剂量长期疗法，中效的一般剂量长期疗法，中效的泼尼松泼尼松?肾上腺功能减退肾上腺功能减退小剂量替代，短效的可的小剂量替代，短效的可的松、氢化可的松松、氢化可的松?隔日疗法隔日疗法慢性顽固性疾病，中效的泼尼松、慢性顽固性疾病，中效的泼尼松、泼尼松龙泼尼松龙坚持随访检查坚持随访检查定期检查以下项目：定期检查以下项目：血糖、尿糖或糖耐量试验；血糖、尿糖或糖耐量试验；小儿应定期监测生长和发育情况小儿应定期监测生长和发育情况；眼科检查眼科检查，注意白内障、青光眼或眼部感染注意白内障、青光眼或眼部感染的发生；的发生；电解质和大便隐血；电解质和大便隐血；高血压和骨质疏松的检查，老年人尤应注意高血压和骨质疏松的检查，老年人尤应注意。三、维生素的治疗监护三、维生素的治疗监护?长期服用异烟肼，缺乏维生素长期服用异烟肼，缺乏维生素B6?妊娠哺乳缺叶酸；肝肾不好缺维妊娠哺乳缺叶酸；肝肾不好缺维C；严重肝病缺维；严重肝病缺维K?维生素维生素A一次性大量摄取，急性中毒；常年应用，慢性中毒；孕一次性大量摄取，急性中毒；常年应用，慢性中毒；孕妇过量，胎儿畸形妇过量，胎儿畸形?脂溶或水溶维生素一般均为餐后服用脂溶或水溶维生素一般均为餐后服用?液体石蜡可减少脂溶性维生素液体石蜡可减少脂溶性维生素A、D、E、K的吸收的吸收?维生素维生素B6可消除左旋多巴的治疗作用可消除左旋多巴的治疗作用?广谱抗生素可抑制肠道细菌，使维生素广谱抗生素可抑制肠道细菌，使维生素K合成减少合成减少?维生素维生素C 可破坏维生素可破坏维生素B12?铁剂伴服维生素铁剂伴服维生素C可增加铁离子吸收。可增加铁离子吸收。?维生素维生素C和维生素和维生素B1不宜与氨茶碱、口服避孕药同服，降低药效。不宜与氨茶碱、口服避孕药同服，降低药效。四、非甾体抗炎药的治疗监护四、非甾体抗炎药的治疗监护（一）滥用危害（一）滥用危害胃肠道损害胃肠道损害肾损害肾损害肝损害肝损害心脑血管以外心脑血管以外抑制血小板聚集、增加出血倾向抑制血小板聚集、增加出血倾向阿司匹林荨麻疹和哮喘阿司匹林荨麻疹和哮喘五、抗凝血药和抗血小板药的治疗监护五、抗凝血药和抗血小板药的治疗监护A.抗凝血药抗凝血药?（1）维生素）维生素K拮抗剂拮抗剂华法林钠，体内抗华法林钠，体内抗凝、作用久凝、作用久?（2）肝素和低分子肝素）肝素和低分子肝素体内外抗凝、起效迅体内外抗凝、起效迅速、抗血栓首选速、抗血栓首选）?（3）直接凝血酶拮抗剂）直接凝血酶拮抗剂磺达肝癸钠、水蛭素、阿加曲班、希美加群。磺达肝癸钠、水蛭素、阿加曲班、希美加群。B.抗血小板药抗血小板药（1）环氧酶抑制剂）环氧酶抑制剂主要有阿司匹林主要有阿司匹林。（2）二磷酸腺苷受体阻断剂）二磷酸腺苷受体阻断剂噻氯匹定、氯吡格雷、普噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷拉格雷。（3）血小板膜糖蛋白）血小板膜糖蛋白GPba受体抑制剂受体抑制剂目前临床应用的有阿昔单抗、替罗非班、依替巴肽、拉米非班。目前临床应用的有阿昔单抗、替罗非班、依替巴肽、拉米非班。（4）磷酸二酯酶抑制剂）磷酸二酯酶抑制剂双嘧达莫、西洛他唑。双嘧达莫、西洛他唑。（5）血小板腺苷环化酶刺激剂）血小板腺苷环化酶刺激剂主要激活主要激活cAMP水平，抑制血小板的聚集，药物有肌苷、前列环素、依洛前列素和西卡前列素。水平，抑制血小板的聚集，药物有肌苷、前列环素、依洛前列素和西卡前列素。（6）血栓烷合成酶抑制剂）血栓烷合成酶抑制剂主要有奥扎格雷钠。主要有奥扎格雷钠。抗凝血药华法林治疗监护点抗凝血药华法林治疗监护点1.华法林起效滞后的时间段须联合应用肝素华法林起效滞后的时间段须联合应用肝素2.监护华法林所致的出血和国际标准化比值监护华法林所致的出血和国际标准化比值（INR），出现出血倾向时需要及时救治），出现出血倾向时需要及时救治?（INR）4时出血危险性增加时出血危险性增加?INR5时危险性急剧增时危险性急剧增加。加。?如患者有高危出血倾向，需将如患者有高危出血倾向，需将INR在在24h内降内降至正常，可口服维生素至正常，可口服维生素K1?当重新使用华法林时应同时给予肝素，直至当重新使用华法林时应同时给予肝素，直至患者恢复对华法林敏感性患者恢复对华法林敏感性。抗凝血药肝素治疗监护点抗凝血药肝素治疗监护点?需要监护出血和凝血相关指标；需要监护出血和凝血相关指标；?明显出血用硫酸鱼精蛋白对抗；明显出血用硫酸鱼精蛋白对抗；?治疗活动性血栓形成时，最佳肝素剂量应使治疗活动性血栓形成时，最佳肝素剂量应使APTT较正常值延长较正常值延长1.5-2.5倍倍肝素禁忌症和不良反应肝素禁忌症和不良反应血友病、出血性疾病慎用；血友病、出血性疾病慎用；脊柱和硬膜外麻醉者禁用；脊柱和硬膜外麻醉者禁用；可致血小板减少，需监测血小板计数；可致血小板减少，需监测血小板计数；长期应用可导致骨质疏松。长期应用可导致骨质疏松。规避与肝素配伍禁忌和有相互作用的联合用药规避与肝素配伍禁忌和有相互作用的联合用药?肝素与肝素与-内酰胺类抗生素、氨基糖苷类抗内酰胺类抗生素、氨基糖苷类抗生素、红霉素等有配伍禁忌（青霉红霉头孢氨生素、红霉素等有配伍禁忌（青霉红霉头孢氨基苷）；基苷）；?肝素与抗甲亢药（甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶）肝素与抗甲亢药（甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶）有协同作用；有协同作用；?肝素可致高血钾。肝素可致高血钾。?肝素不能口服和肌肉注射，只能静注、静肝素不能口服和肌肉注射，只能静注、静滴、深部皮下注射滴、深部皮下注射?低分子肝素与肝素给药途径同，均不能口服和低分子肝素与肝素给药途径同，均不能口服和肌肉注射肌肉注射?低分子肝素对妊娠过程、胎儿和新生儿均无有低分子肝素对妊娠过程、胎儿和新生儿均无有害作用，但含防腐剂的注射液因含有能够通过害作用，但含防腐剂的注射液因含有能够通过胎盘的苯甲醇，故在妊娠阶段不能使用。胎盘的苯甲醇，故在妊娠阶段不能使用。六、抗心力衰竭药的治疗监护六、抗心力衰竭药的治疗监护大多数心力衰竭患者需常规合用大多数心力衰竭患者需常规合用3类药物：类药物：利尿剂（塞米、噻嗪）、利尿剂（塞米、噻嗪）、醛固酮受体阻断剂（螺内酯）、醛固酮受体阻断剂（螺内酯）、受体阻断剂（比索洛尔、美托洛尔）。受体阻断剂（比索洛尔、美托洛尔）。另外，地高辛另外，地高辛利尿剂药物选择利尿剂药物选择塞米作用强，心力衰竭首选，适用于伴肾功塞米作