前庭生理基本原则3...pdf

第二军医大学第二附属医院第二军医大学第二附属医院 庄建华庄建华 前庭生理的基本原则前庭生理的基本原则 前庭传导通路前庭传导通路 前庭迷路解剖前庭迷路解剖 三个半规管三个半规管 水平半规管水平半规管 前半规管前半规管 后半规管后半规管 两个耳石器两个耳石器 椭圆囊椭圆囊 球囊球囊 半规管壶腹嵴、耳石器毛细胞排列半规管壶腹嵴、耳石器毛细胞排列 半规管壶腹解剖半规管壶腹解剖 壶腹嵴毛细胞偏斜依赖：壶腹嵴毛细胞偏斜依赖：内淋巴液惯性内淋巴液惯性 耳石器解剖耳石器解剖 耳石器毛细胞偏斜依赖：耳石器毛细胞偏斜依赖：耳石膜惯性耳石膜惯性 毛细胞解剖毛细胞解剖 抑制抑制 兴奋兴奋 两种毛细胞区别两种毛细胞区别 型放电频率不规则型放电频率不规则 型型放电放电频率规则频率规则 低频时低频时型放电型放电功率大于功率大于型型 前庭系统也有频率特性前庭系统也有频率特性 脑干前庭神经核脑干前庭神经核部位部位:纵向纵向 前庭神经核：主要在桥脑下端和延髓前庭神经核：主要在桥脑下端和延髓 脑干前庭神经核脑干前庭神经核部位部位:横向横向 前庭神经核：位于桥脑和延髓的背侧前庭神经核：位于桥脑和延髓的背侧 前庭前庭小脑的调节作用小脑的调节作用 前庭小脑：主要是绒球和小结前庭小脑：主要是绒球和小结 前庭系统的前庭系统的特点：对称性特点：对称性 前庭系统的前庭系统的特点：对称性特点：对称性 眩晕产生基础：两侧前庭不对称眩晕产生基础：两侧前庭不对称 前庭系统的前庭系统的特点：获得性特点：获得性 眩晕疾病恢复基础：前庭代偿眩晕疾病恢复基础：前庭代偿 原则一：前庭通过反射原则一：前庭通过反射维持视觉维持视觉稳定和姿势平稳稳定和姿势平稳 前庭生理的基本原则前庭生理的基本原则 反射主要包括反射主要包括 1.1.前庭眼反射（前庭眼反射（VOR）尤其在不自主头部运动时发挥作用尤其在不自主头部运动时发挥作用 反射主要包括反射主要包括 2.2.前庭脊髓反射前庭脊髓反射 (VSR)反射主要包括反射主要包括 3.3.其他视动系统如平滑追踪等也参与（低频）其他视动系统如平滑追踪等也参与（低频）这些系统对这些系统对高高频率、频率、高高速率和速率和高高加速度的头部运动加速度的头部运动无效无效 过程：扫视过程：扫视+追踪追踪 原则二：半规管感受头部角加速度原则二：半规管感受头部角加速度 半规管感受的是半规管感受的是加速度加速度变化，而不是变化，而不是速度速度 原则三：耳石器感受直线加速度原则三：耳石器感受直线加速度 两个耳石器两个耳石器 椭圆囊椭圆囊 （水平、（水平、头斜头斜）球囊球囊 （重力）（重力）剪切力剪切力 原则三：耳石器感受直线加速度原则三：耳石器感受直线加速度 两个耳石器两个耳石器 椭圆囊椭圆囊 （水平、水平、头斜）头斜）球囊球囊 （重力）（重力）损害时患者头位？损害时患者头位？头倾侧椭圆囊兴奋头倾侧椭圆囊兴奋 也属于也属于VOR 反向偏斜反向偏斜 头头 斜斜 眼球共轭扭转眼球共轭扭转 主观垂直视觉偏差主观垂直视觉偏差 三联征三联征 单侧椭圆囊损害时大脑认为头部倾向对侧单侧椭圆囊损害时大脑认为头部倾向对侧 OTR 原则三：耳石器感受直线加速度原则三：耳石器感受直线加速度 两个耳石器两个耳石器 椭圆囊椭圆囊 （水平、头斜）（水平、头斜）球囊球囊 （重力）（重力）剪切力剪切力 原则三：耳石器感受直线加速度原则三：耳石器感受直线加速度 两个耳石器两个耳石器 椭圆囊椭圆囊 （水平、头斜）（水平、头斜）球囊球囊 （重力）（重力）突发性的球囊兴突发性的球囊兴奋性改变可引起奋性改变可引起姿势变化姿势变化 -重力方向重力方向 Tumarkin危象危象 椭圆囊椭圆囊？球球 囊囊？外周前庭器官的功能外周前庭器官的功能 椭椭 圆圆 囊囊 水平半规管水平半规管 上上 半半 规规 管管 后后 半半 规规 管管 垂直直线垂直直线加速度：加速度：如坐电梯如坐电梯的的启动和启动和加速加速 水平直线水平直线角加速度：角加速度：如如汽车启汽车启动和动和加速加速和头倾斜和头倾斜 水平旋转水平旋转角加速度：角加速度：如原地如原地旋旋转的启动转的启动或或加速加速 翻转翻转角加角加速度速度 翻转翻转角加角加速度速度 球球 囊囊 原则四：头部旋转运动总是引起一侧半规原则四：头部旋转运动总是引起一侧半规管管兴奋兴奋而对侧同平面偶联的半规管而对侧同平面偶联的半规管抑制抑制 原则四：头部旋转运动总是引起一侧半规原则四：头部旋转运动总是引起一侧半规管管兴奋兴奋而对侧同平面偶联的半规管而对侧同平面偶联的半规管抑制抑制 偶联半规管偶联半规管 双侧水平双侧水平 LARP LPRA 兴奋兴奋抑制抑制 推推拉现象拉现象 一侧兴奋反应一侧兴奋反应 另一另一侧抑制反应侧抑制反应 一侧一侧ASC眼震眼震 另一侧另一侧PSC坐起时坐起时 原则五：单个半规管兴奋后引起的眼球运原则五：单个半规管兴奋后引起的眼球运动与该半规管的空间位置关系一致动与该半规管的空间位置关系一致 （Flouren Law）水平半规管：水平半规管：水平为主水平为主 （30%扭转）扭转）原则五：单个半规管兴奋后引起的眼球运原则五：单个半规管兴奋后引起的眼球运动与该半规管的空间位置关系一致动与该半规管的空间位置关系一致 （Flouren Law）PRM复位复位B位：扭转向上向地眼震位：扭转向上向地眼震 PRM复位复位C/D：扭转向上离地眼震：扭转向上离地眼震 成功成功 原则五：单个半规管兴奋后引起的眼球运原则五：单个半规管兴奋后引起的眼球运动与该半规管的空间位置关系一致动与该半规管的空间位置关系一致 （Flouren Law）扭转向上扭转向上向地向地眼震眼震 水水 平平 扭转扭转向下向下向地眼震向地眼震 反反 向向 不出现眼震不出现眼震 不成功不成功 观察每个位置眼震观察每个位置眼震 成成 功功 PRM复位复位:C/D位位 原则五：单个半规管兴奋后引起的眼球运原则五：单个半规管兴奋后引起的眼球运动与该半规管的空间位置关系一致动与该半规管的空间位置关系一致 （Flouren Law）眼震类型眼震类型 诱发诱发方式方式 Dix-Hallpike Roll test 原则六：多个半规管同时兴奋后引起的眼球原则六：多个半规管同时兴奋后引起的眼球运动相当于每个半规管单独刺激矢量总和运动相当于每个半规管单独刺激矢量总和 眼震 眩晕 跌倒 同侧 对侧 对侧 前庭神经 前庭神经节 下前庭神经下前庭神经 面部神经 中间神经 膝状神经节 上前庭神经上前庭神经 椭圆囊椭圆囊 球囊球囊 前、水平半规管前、水平半规管 后半规管后半规管 前庭神经炎前庭神经炎 右侧上前庭神经炎：右水平、前半规管损害右侧上前庭神经炎：右水平、前半规管损害 左水平、后半规管功能相对增强左水平、后半规管功能相对增强 眼震 眩晕 跌倒 同侧 对侧 对侧 左水平半规管功能相对增强左水平半规管功能相对增强 左后半规管功能相对增强左后半规管功能相对增强 慢相慢相 快相快相 前庭神经炎前庭神经炎 两侧均可诱发出眩晕与眼震两侧均可诱发出眩晕与眼震 Dix-Hallpike-Roll test 悬头试验悬头试验不转头直接躺下不转头直接躺下 对侧水平对侧水平 对侧水平对侧水平 双侧后双侧后 原则七：半规管平面上的头部运动，原则七：半规管平面上的头部运动，对该半规管的刺激是最大的对该半规管的刺激是最大的 原则七：在半规管平面上的头部运动原则七：在半规管平面上的头部运动对该半规管的刺激是最大的对该半规管的刺激是最大的 同理可以理解下列诱发试验及检查：同理可以理解下列诱发试验及检查：水平半规管：水平半规管：roll test 水平半规管甩头试验水平半规管甩头试验 后、前半规管甩头试验后、前半规管甩头试验 摇头试验摇头试验 变温试验变温试验 原则八：对于头部旋转运动仅有半规管的信原则八：对于头部旋转运动仅有半规管的信号尚不足驱动眼球运动，完整的号尚不足驱动眼球运动，完整的VOR还需还需中枢介导的中枢介导的速度储存（速度储存（velocity storge）BPPV:水平半规管受累时眼震速度大于、持续水平半规管受累时眼震速度大于、持续时间长于后半规管（水平半规管速度储存是后时间长于后半规管（水平半规管速度储存是后半规管的半规管的2 2-3 3倍）；倍）；摇头试验结果解释：摇头试验结果解释：眼震向健侧：未恢复眼震向健侧：未恢复 眼震向患侧：恢复中眼震向患侧：恢复中 未出现眼震：恢复未出现眼震：恢复 原则八：对于头部旋转运动仅有半规管的信原则八：对于头部旋转运动仅有半规管的信号尚不足驱动眼球运动，完整的号尚不足驱动眼球运动，完整的VOR还需还需中枢介导的中枢介导的速度储存（速度储存（velocity storge）旋转时眼震主要也是速度储存机制（旋转时眼震主要也是速度储存机制（VOR后备）后备）垂直半规管：垂直半规管：水平半规管：水平半规管：内淋巴向壶腹运动：抑制内淋巴向壶腹运动：抑制 内淋巴远离壶腹运动：兴奋内淋巴远离壶腹运动：兴奋 内淋巴远离壶腹运动：抑制内淋巴远离壶腹运动：抑制 内淋巴向壶腹运动：兴奋内淋巴向壶腹运动：兴奋 原则九：原则九：Ewald first law 与半规管中毛细胞排列相关与半规管中毛细胞排列相关 原则九：原则九：Ewald first law 相同的刺激，兴奋反应相同的刺激，兴奋反应 抑制反应抑制反应 坐坐 起起 躺躺 下下 兴奋：兴奋：90 40090 400 抑制：抑制：90 090 0 原则十：原则十：Ewald second law HC-BPPV判断：判断：Ewald second law 游离耳石：患侧转强；粘附耳石：患侧转弱游离耳石：患侧转强；粘附耳石：患侧转弱 右侧受累右侧受累 向右转头向右转头 向左转头向左转头 游离耳石游离耳石 粘附耳石粘附耳石 ：患患侧（侧（Ewald 第二定律）第二定律）canalithiasis cupulolithiasis 变温试验时眼震特点：变温试验时眼震特点：COWS Ewald first +second law 灌水灌水 热涨内淋巴上升热涨内淋巴上升 兴奋半规管兴奋半规管 眼震向同侧眼震向同侧 冷缩内淋巴下降冷缩内淋巴下降 抑制半规管抑制半规管 眼震向对侧眼震向对侧 热水热水 冷水冷水 原则十一：半规管损害后（外周）引起的原则十一：半规管损害后（外周）引起的眼震有固定的方向和旋转轴线眼震有固定的方向和旋转轴线 亚历山大定律亚历山大定律 原则十一：半规管损害后（外周）引起的原则十一：半规管损害后（外周）引起的眼震有固定的方向和旋转轴线眼震有固定的方向和旋转轴线 方向改变方向改变 类型改变类型改变 原则十二：视觉对原则十二：视觉对VOR抑制作用抑制作用 小脑损害后出现小脑损害后出现VOR抑制失败抑制失败 晕车？晕车？原则十二：视觉对原则十二：视觉对VOR抑制作用抑制作用 小脑损害后出现小脑损害后出现VOR抑制失败抑制失败 原则十二：视觉对原则十二：视觉对VOR抑制作用抑制作用 小脑损害后出现小脑损害后出现VOR抑制失败抑制失败 还有视觉对还有视觉对VOR抑制的例子吗？抑制的例子吗？固固 视视 外周：固视抑制成功外周：固视抑制成功 中枢：固视抑制失败中枢：固视抑制失败 个人体会：理解个人体会：理解HC/PC-BPPV的不同的不同还应理解液体动力学还应理解液体动力学 耳石移动产生的拉力与所处管径的截面积呈反比耳石移动产生的拉力与所处管径的截面积呈反比 后后与与水平水平BPPV潜伏期的差别就潜伏期的差别就是耳石所处位置是耳石所处位置管截面积的差别管截面积的差别 PSC:1 HSC:18 游离耳石拉力游离耳石拉力 疲劳性疲劳性？持续时间长、眼震速度慢、幅度低、难复位者持续时间长、眼震速度慢、幅度低、难复位者 两种耳石症对毛细胞兴奋性差别两种耳石症对毛细胞兴奋性差别 两种耳石症对毛细胞兴奋性差别两种耳石症对毛细胞兴奋性差别 游离耳石拉力游离耳石拉力粘附耳石重力作用粘附耳石重力作用 同是粘附耳石部位不同时同是粘附耳石部位不同时 哪个产生更大偏斜？哪个产生更大偏斜？粘附时偏斜取决于：粘附时