儿童缺铁和缺铁性贫血防治建议.pdf

5 0 2 主堡L 魁丞盍!嫂!生!月筮堑鲞筮!翅!也堕i i 堕：坐!鲤!：Y!：堑，：!儿童缺铁和缺铁性贫血防治建议中华儿科杂志编辑委员会中华医学会儿科学分会血液学组中华医学会儿科学分会儿童保健学组一、前言铁缺乏症(i r o nd e f i c i e n c y，I D)是最常见的营养素缺乏症和全球性健康问题，据估计世界1 3 人1：1 缺铁。由于健康教育和广泛采用铁强化食品等措施，目前欧美发达国家儿童缺铁性贫血(i r o nd e f i c i e n c ya n e m i a，I D A)患病率已显著降低。据美国1 9 9 9 2 0 0 0 年全国流行病学调查，l 2 岁儿童I D 和I D A 患病率分别为7 和2，其中西班牙裔儿童I D患病率仍高达1 7【2o。发展中国家儿童铁缺乏症情况更为严峻。据W H O 资料，发展中国家5 岁以下和5 1 4 岁儿童贫血患病率分别为3 9 和4 8，其中半数以上为I D A，而I D患病率至少为I D A 患病率的2 倍旧J。我国儿童I D 患病率仍显著高于发达国家。2 0 世纪8 0年代初我国1 6 个省市流行病学调查表明，6 个月一7 岁儿童营养性贫血总患病率高达4 3，其中多数为I D A。2 0 0 0 一2 0 0 1 年“中国儿童铁缺乏症流行病学的调查研究”发现H 1，我国7 个月一7 岁儿童I D 总患病率4 0 3，I D A 患病率7 8。尽管I D A 患病率已显著降低，但缺铁(不伴贫血的I D)仍很严重，其中婴儿缺铁和I D A 患病率分别为4 4 7 和2 0 5，显著高于幼儿和学龄前儿童，而农村儿童I D A 总患病率1 2 3，显著高于城市儿童(5 6)。目前已有大量研究证据表明，缺铁可影响儿童生长发育、运动和免疫等各种功能5。婴幼儿严重缺铁影响认知、学习能力和行为发育，甚至不能被补铁所逆转。坤J。因此，I D 的早期诊断、及时干预对预防缺铁导致的儿童健康损害具有十分重要的意义。本建议参考了国外有关防治指南，由中华儿科杂志编辑委员会、中华医学会儿科学分会血液学组、中华医学会儿科学分会儿童保健学组共同组织起草，广泛征求有关专家意见后修订完成，希望能对我国儿童I D 及I D A 防治起到积极作用。二、基本概念和定义I D 是指机体总铁含量(t o t a lb o d yi r o n，T B I)降低的状态，包括铁减少期(i r o nd e p l e t i o n，I D)、红细胞生成缺铁期(i r o nd e f i c i e n te r y t h r o p o i e s i s，I D E)和I D A3 个发展阶段，各阶段具有不同的铁代谢特点“。I D A 是由于体内铁缺乏，最终导致血红蛋白(H b)合成减少所致的一类贫血，红细胞呈小细胞低色素性改变，具有血清铁蛋白、血清铁和转铁蛋白饱和度降低、总铁结合力增高等铁代谢异常的特点，是I D 发展最为严重的阶段。标准方案指南铁减少期仅机体储存铁水平降低，但红细胞造血并不受到影响，临床上无贫血。红细胞生成缺铁期由于储存铁进一步降低或耗竭，血清转铁蛋白饱和度降低，血清铁转运至骨髓幼红细胞参与H b 合成减少，红细胞游离原卟啉(f r e ee r y t h r o c y t ep r o t o p o r p h o r i n，F E P)水平增高，但临床仍无贫血。铁减少期和红细胞生成缺铁期因此也被统称为“不伴贫血的铁缺乏症”(i r o nd e f i c i e n c yw i t h o u ta n e m i a)。为简便起见，本防治建议将铁减少期和红细胞生成缺铁期统一命名为“缺铁”J。三、I D 病因和高危人群生理情况下，铁的吸收和丢失处于动态平衡之中。因此从病理生理角度而言，导致I D 的原因可划分为吸收减少和丢失增多。儿童I D 的高危人群主要是6 2 4 个月的婴幼儿和青春期儿童。导致儿童I D 的主要原因包括：1 先天储铁不足：妊娠期孕母的铁逆浓度梯度跨胎盘主动转运至胎儿。尤其在妊娠晚期母胎铁转运量最大。因此，早产、双胎或多胎、胎儿失血和孕母严重缺铁均可导致胎儿先天储铁减少。另一方面，孕母孕早期I D A 与早产和低出生体重密切相关，而孕期补铁有可能降低早产和低出生体重儿发生率“。2 铁摄人量不足：母乳尽管铁吸收率高，但含铁量低；长期单纯母乳喂养而未及时添加富含铁的食物，或未使用铁强化配方乳是儿童I D 的重要原因。3 肠道铁吸收障碍：不合理的饮食搭配和胃肠疾病均可影响铁的吸收。4 生长发育旺盛，铁的需求量增加：婴儿和青春期儿童生长发育快，对铁的需求量大，未及时添加富铁食物，易于发生I D。5 铁丢失增多：体内任何部位的长期慢性失血均可导致缺铁，临床最常见各种原因所致消化道出血和青春期女孩月经增多。四、缺铁诊断标准1 具有导致缺铁的危险因素，如喂养不当、生长发育过快、胃肠疾病和慢性失血等。2 血清铁蛋白 1 5 L，伴或不伴血清转铁蛋白饱和度降低(1 5)。3 H b 正常，且外周血成熟红细胞形态正常。五、I D A 诊断标准万方数据生堡b 叠苤盔；螋!生!旦筮箜鲞筮!翅垦照垫呈地坐，生!塑!：!丛：堑：盟!：!1 H b 降低，符合W H O 儿童贫血诊断标准，即6 个月6 岁 1 1 0g L；6 1 4 岁 1 2 0g L。由于海拔高度对H b 值的影响，海拔每升高1 0 0 0 米，l i b 上升约4。2 外周血红细胞呈小细胞低色素性改变：平均红细胞容积(M C V)8 0f l，平均红细胞血红蛋白含量(M C H)2 7腭，平均红细胞血红蛋白浓度(M C H C)3 1 0s L。3 具有明确的缺铁原因：如铁供给不足、吸收障碍、需求增多或慢性失血等。4 铁剂治疗有效：铁剂治疗4 周后H b 应上升2 0g L 以上。5 铁代谢检查指标符合I D A 诊断标准：下述4 项中至少满足两项，但应注意血清铁和转铁蛋白饱和度易受感染和进食等因素影响，并存在一定程度的昼夜变化“。血清铁蛋白(s e r u mf e r r i t i n，S F)降低(1 5 仙g L)，建议最好同时检测血清C R P，尽可能排除感染和炎症对血清铁蛋白水平的影响；血清铁(s e r u mi r o n，S I)6 2 7I z m o l L(3 5 0 彬d 1)；转铁蛋白饱和度(t r a n s f e r r i ns a t u r a t i o n，T S)1 5。6 骨髓穿刺涂片和铁染色：骨髓可染色铁显著减少甚至消失、骨髓细胞外铁明显减少(0 4-)(正常值：+)、铁粒幼细胞比例 1 5 仍被认为是诊断I D A 的“金标准”；但由于为侵入性检查，一般情况下不需要进行该项检查。对于诊断困难，或诊断后铁剂治疗效果不理想的患儿，有条件的单位可以考虑进行，以明确或排除诊断。7 排除其他小细胞低色素性贫血：尤其应与轻型地中海贫血鉴别，注意鉴别慢性病贫血、肺含铁血黄素沉着症等。凡符合上述诊断标准中的第1 和第2 项，即存在小细胞低色素性贫血者，结合病史和相关检查排除其他小细胞低色素性贫血，可拟诊为I D A。如铁代谢检查指标同时符合I D A诊断标准，则可确诊为I D A。基层单位如无相关实验室检查条件可直接开始诊断性治疗，铁剂治疗有效可诊断为I D A。骨髓穿刺涂片和铁染色为侵入性检查，不作为I D A 常规诊断手段，在诊断困难和治疗无效情况时可考虑进行J。六、缺铁和I D A 的预防1 健康教育：指导合理喂养和饮食搭配。2 孕期预防：加强营养，摄入富铁食物。从妊娠第3 个月开始，按元素铁6 0m s d 口服补铁，必要时可延续至产后；同时补充小剂量叶酸(4 0 0 d)及其他维生素和矿物质。3 早产儿和低出生体重儿：提倡母乳喂养。纯母乳喂养者应从2 4 周龄开始补铁，剂量1 2m s(k s d)元素铁，直至l 周岁。不能母乳喂养的婴儿人工喂养者应采用铁强化配方乳，一般无需额外补铁。牛乳含铁量和吸收率低，1 岁以内不宜采用单纯牛乳喂养。4 足月儿：由于母乳铁生物利用度高，应尽量母乳喂养4 6 个月；此后如继续纯母乳喂养，应及时添加富含铁的食物；必要时可按每日剂量1m s k s 元素铁补铁。未采用母乳5 0 3 喂养、母乳喂养后改为混合部分母乳喂养或不能母乳喂养的人工喂养婴儿，应采用铁强化配方乳，并及时添加富含铁的食物。1 岁以内应尽量避免单纯牛乳喂养。5 幼儿：注意食物的均衡和营养，纠正厌食和偏食等不良习惯；鼓励进食蔬菜和水果，促进肠道铁吸收；尽量采用铁强化配方乳，不建议单纯牛乳喂养。6 青春期儿童：青春期儿童，尤其是女孩往往由于偏食厌食和月经增多等原因易于发生缺铁甚至I D A；应注重青春期心理健康和咨询，加强营养，合理搭配饮食；鼓励进食蔬菜水果等，促进铁的吸收。一般无需额外补充铁剂，对拟诊为缺铁或I D A 的青春期女孩，可口服补充铁剂，剂量3 0 6 0m g d 元素铁“。7 筛查：I D A 是婴幼儿最常见的贫血类型，因此H b 测定是筛查儿童I D A 最简单易行的指标，并被广泛采用p“J。美国预防服务工作小组(U SP r e v e n t i v eS e r v i c eT a s kF o r c e，U S P S T F)调查认为，尚无证据支持对6 一1 2 个月无贫血的健康儿童进行I D A 筛查引。根据我国现阶段的社会经济现状，建议仅对缺铁的高危儿童进行筛查，包括：早产儿、低出生体重儿，生后4 6 个月仍纯母乳喂养(未添加富含铁的食物、未采用铁强化配方乳补授)、不能母乳喂养的人工喂养婴儿、以及单纯牛乳喂养婴儿。早产儿和低出生体重儿建议在生后3 6 个月进行H b 检测，其他儿童可在9 1 2 个月时检查H b 1 t l 引。具有缺铁高危因素的幼儿，建议每年检查H b1次。青春期儿童，尤其是女孩应常规定期进行H b 检测。七、缺铁和I D A 的治疗1 一般治疗：加强护理，避免感染，合理喂养，给予富含铁的食物，注意休息。2 病因治疗：尽可能查找导致缺铁的原因和基础疾病，并采取相应措施去除病因。如纠正厌食和偏食等不良饮食行为习惯、治疗慢性失血疾病等。3 铁剂治疗：尽量给予铁剂口服治疗。在不能进行铁代谢检测的基层医疗单位，如患儿符合贫血诊断标准，红细胞形态呈典型小细胞低色素性改变，并具有引起I D A 的明确原因，可拟诊为I D A，开始诊断性补铁治疗。在有条件的医疗单位，应尽可能开展铁代谢指标检查明确诊断。口服铁剂治疗：应采用亚铁制剂口服补铁，利于铁的吸收。多种亚铁制剂可供选择，应根据供应等情况决定采用何种制剂，但应按元素铁计算补铁剂量，即每日补充元素铁2 6m s k s，餐间服用，每日2 3 次。可同时口服维生素C促进铁吸收。应在H b 正常后继续补铁2 个月，恢复机体储存铁水平。必要时可同时补充其他维生素和微量元素，如叶酸和V i t B 循证医学资料表明，间断补充元素铁1 2m s(k g 次)，每周l 2 次或每日1 次亦可达到补铁的效果，疗程2 3 个月。八、疗效标准补铁3 4d 后网织红细胞开始升高，7 1 0d 达高峰，2 3 N 后降至正常。补铁2 周后血红蛋白量开始上升，4 周万方数据5 0 4 生堡L 整盘壶!盟生!旦筮堑鲞筮!期垡!也鲤i 坐：也!z2 鲤，!：堑：盟!：2后H b 应上升2 0g L 以上。补铁后如未出现预期的治疗效果，应考虑诊断是否正确，患儿是否按医嘱服药，是否存在影响铁吸收或导致铁继续丢失的原因，应进一步检查或转专科诊治。参考文献1 K a z a lL A P r e v e n t i o no fi r o nd e f i c i e n c yi ni n f a n t sa n dt o d d l e 玛A mF a mP h y s i c i a n 2 0 0 2 6 6：1 2 1 7 1 2 2 4 2 L o o k