2023年职业病调查问卷一.docx

职业病调查问卷一 您好。我们是x学院矿业与平安工程学院的学生。为了让更多的人关心煤矿工人的健康，给煤矿工人一个真正健康的身体，我们开展了此次“中国梦送知识，关注职业健康〞的三下乡实践活动。希望您能给予支持。此问卷只用作实践活动调查，所填信息完全保密。谢谢。 请在符合你自身实际的每题各项的字母上打勾。 1、您的性别： a、男b、女 2、您是否是您家中的经济支柱。 a、是b配偶有主要收入c、不是 3、您的年龄是： a、16—17岁b、18—35岁c、36—50岁d、51岁以上 4、您的学历是。 a、小学b、初中c、高中d、大专或大专以上 5、您平均一个工作日大约需要工作多少小时。 a、8b、2023c、12d、>1 26、您在现单位工作的工龄是。 a、不到1年b、1~5年c、5~2023年d、2023年以上 7、您对矿工职业病的了解 a、相当了解b、知道一些c听说过d不清楚 8、您了解煤炭系统的尘肺病吗。 a、相当了解b、知道一些c听说过d不清楚 9、您了解以下哪些现代职业病（可多项选择）。 a、尘肺b、职业性放射疾病（例如：外照射慢性放射病、放射性甲状腺疾病等） c、职业中毒d、职业性皮肤病e、职业性眼病f、职业性耳鼻喉口腔疾病g、物理因素所致职业病（例如：中暑、高原病等） h、生物因素所致职业病（例如：炭疽、森林脑炎等）i、职业性肿瘤和其他职业病 2023、您觉得自己已经有或者将会患哪种现代职业病。 a、无，很健康 b、尘肺c、职业性放射疾病d、职业中毒 e、职业性皮肤病f、职业性眼病g、职业性耳鼻喉口腔疾病h、物理或生物因素所致职业病i、职业性肿瘤和其他职业病 11、在岗期间定期接受职业健康检查吗。 a、无b有 12、您认为以下哪种情况您的影响最大。 a粉尘b噪音c高温d污染e、其他_______________________ 13、您了解尘肺病的临床表现吗。 a、相当了解b、知道一些c听说过d不清楚 14、单位内是否具有诸如以下设施。请勾出。 a、无b有吸尘罩、除尘器、隔声罩、通风设施 15、工人是否有个体防护用品。 a、无b有防尘口罩防尘面罩防毒口罩防毒面具耳塞耳罩 16、您是属于以下什么工作。 a采矿b开山采石c挖掘隧道时d从事凿岩e爆破作业f轧石g粉碎h其他 17、您正式进入单位工作前或在跟单位签劳动合同时，单位是否告知你在工作过程中可能产生职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等问题。 a、有b、没有 18、所在单位有给你买工伤保险或其他医疗保险吗。 a、从来没有买过b、以前有，现在没有c、以前没有，现在有 19、单位是否设置了公告栏，公布有关职业病防治的规章制度、操作规程、职业病危害事故应急救援措施和工作场所职业病危害因素检测结果。 a、有b、没有c、不清楚 20、单位有没有采取恰当的措施防治职业病呢（例如在粉尘工作环境中有防尘洒水设施等）。 a、有b、没有c、不清楚 21、单位是否会对您进行职业病防护培训。 a、没有b、有，很少c、有，经常 22、单位是否给您建立了职业病健康监护档案。【档案包括劳动者的职业史、职业病危害接触史、职业健康检查结果和职业病诊断等有关个人健康资料】 a、建立了b、没建立c、正准备建立 23、政府相关部门有对所在单位的劳动防护情况做过检查吗。假设有，单位对政府部门的检查是否采取过一些劳动防护措施。 a、政府部门从来没有做过检查b、有，但单位不会增加任何防护措施 c、有，且单位会增加相应的防护措施d、不清楚 24、您所在的单位是否有建立工会等职工代表组织。 a、没有建立b、有建立c、不清楚 25、您觉得工会在职业病防治方面应起什么样的作用。 a、协助政府提高职业病防治能力建设 b、监督用人单位落实职业病防治主体责任 c、完善职业卫生监督检查体系，积极参与职业危害事件的调查处理 d、加强对劳动者职业卫生教育，积极开展职业病防治宣传 26、假设您或您的朋友亲戚不幸得了职业病，你们会选择向哪个政府部门求助。 a、劳动部门b、卫生部门c、安监部门 27、您了解与职业病的相关的法律法规（例如职业病防治法、工伤保险条例）吗。 a、不了解，没听过b、曾经听说过，但没深入了解过 c、有查阅过d、曾经为自己或他人维权时认真查阅分析过 28、您认为我国职业病防治存在问题有。 a、法律体制不完善、漏洞太多，职业病认定难，赔偿标准低 b、政府的执法、检查力度薄弱 c、用人单位违法情况严重 d、关于职业病防治的法律普及和培训缺乏，很多工人由于不懂相关法律、不知道自己的权利而不知道如何维权 e、职业病维权消耗的时间长，很多工人因为花了时间却得不到赔偿而放弃维权 您所知道的煤矿职业病： 您对可能患有的职业病的防护措施是： 感谢您的答卷，谢谢。 第二篇：XX省职业病报告工作情况调查问卷XX省职业病报告工作情况调查问卷 答卷人：杨峰被调查单位：XX市XX县区疾病预防控制中心 为真实了解全省各级职业病防治机构职业病网络报告工作情况，望各有关人员 认真填写调查表，在相应方框内划“√〞或“×〞。 1、被调查单位目前取得职业卫生技术效劳资质情况： √□取得职业卫生技术效劳资质 □取得职业病诊断资质 √□取得职业健康检查资质 2、具有职业卫生技术效劳资质的单位，职业病网络报告“作业场所职业病 危害因素监测卡〞权限开通情况： □开通 √□未开通 未开通的原因：正在申情网络账号 3、具有职业卫生技术效劳资质的单位，开展作业场所职业病危害因素监测 有关数据网络报告情况： □开展 √□未开展 未开展的原因：正在申请网络账号 4、具有职业病诊断资质的单位，职业病网络报告“尘肺病、职业病报告卡〞 权限开通情况： □开通 □未开通 未开通的原因： 5、具有职业病诊断资质的单位，开展尘肺病或职业病病例网络报告情况： □开展 □未开展 未开展的原因： 6、具有职业健康检查资质的单位，职业病网络报告“有害有害作业工人健 康监护卡〞权限开通情况： □开通 √□未开通 未开通的原因：正在申请网络账号 7、具有职业健康检查资质的单位，开展“有害有害作业工人健康监护卡〞 网络报告情况： □开展 √□未开展 未开展的原因：等待申请直报网络账号 第三篇：调查问卷一葫芦岛九星集团－【市场调查问卷】 市场调查问卷 一审：二审： 复审： 尊敬的女士/小姐/先生： 您好。我是葫芦岛九星集团委托的访问员，现在我们正在进行一项关于房地产需求的调查，您被选为访问 的对象，我想与您或您的家人谈谈，耽误您一些珍贵时间，多谢您的支持与配合。 郑重承诺： 我司将严格遵照行业操守，保证阁下所填资料只用于此项研究工作，而不用于其他的任何商业用途，同时 严格保密。 被访问住宅详细地址：被访者姓名：被访家庭 ：. 访问起止时间：月日时分至时分 甄别局部 1、请问您在未来2年内有购置商品住宅的可能性吗。------ 2、请问您或您的家人现在是否在以下机构工作。 房地产开发机构---------1物业管理公司-------------2建筑公司---------------------3市场调查公司----------------4政府房地产管理部门------5 报社电台电视台-------------6房地产中介代理公司------7广告筹划公司---------------8（1-8结束）以上都没有------9（9继续） 3、请问您的年龄是否在25岁以上。（是——继续、否——终止） 4、请问您是家中购房的决策者或参与决策者吗。（是——继续、否——终止） 5、请问您的个人月收入是否在202300元以上。（是——跳问主体问卷，否——继续） 6、请问您的家庭年收入是否在2万元以上。（是——继续，否——对不起，您不符合我们的要求，打搅了） a、消费者购置意向调查 a 1、请问未来2年内购置商品住宅的可能性有多大。 1、可能性很大 2、可能性较大 3、可能性一般 4、可能性较小 5、可能性很小 a 2、最可能购房的时间： 1、半年内 2、半年至1年 3、1年至1年半 4、1年半至2年 5、2年以后 a 3、您购置商品住宅的主要目的是什么。 1、结婚 2、改善居住条件 3、扩大居住面积 4、工作、生活更方便 5、投资用于转手 6、保值 7、为家人或朋友购置 8、其它 a 4、您方案购置多大面积的商品住宅。 1、70平米以下 2、70-90平米 3、90-12023平米 4、12023-130平米 5、130-150平 米 6、150－170平米 7、170－180平米 8、180－200平米 9、200平米以上 a 5、您打算购置哪种房屋结构的商品住宅。 1、平层 2、复式 3、跃式 4、无所谓 a 6、您打算购置哪一类型的商品住宅。 1、高层（18层以上） 2、小高层（8-18层） 3、多层（4-7层）带电梯 4、多层不带电梯（4-7层） 5、低层（1-3层） 6、其它 a 7、您喜欢哪种建筑布局的商品住宅。 1、围合式 2、行列式 3、独立单栋式 4、无所谓 a 8、您打算购置房厅卫 a 9、您对交房装修标准的要求怎样。 买房厅卫阳台的商品住宅。a 9、您对交房装修标准的要求怎样。 1 被访者姓名：日被访家庭 ：时分至时 月