第1页共20页职业病调查问卷一您好。我们是x学院矿业与平安工程学院的学生。为了让更多的人关心煤矿工人的健康，给煤矿工人一个真正健康的身体，我们开展了此次“中国梦送知识，关注职业健康〞的三下乡实践活动。希望您能给予支持。此问卷只用作实践活动调查，所填信息完全保密。谢谢。请在符合你自身实际的每题各项的字母上打勾。1、您的性别：a、男b、女2、您是否是您家中的经济支柱。a、是b配偶有主要收入c、不是3、您的年龄是：a、16—17岁b、18—35岁c、36—50岁d、51岁以上4、您的学历是。a、小学b、初中c、高中d、大专或大专以上5、您平均一个工作日大约需要工作多少小时。a、8b、2023c、12d、>126、您在现单位工作的工龄是。a、不到1年b、1~5年c、5~2023年d、2023年以上7、您对矿工职业病的了解a、相当了解b、知道一些c听说过d不清楚8、您了解煤炭系统的尘肺病吗。a、相当了解b、知道一些c听说过d不清楚9、您了解以下哪些现代职业病（可多项选择）。a、尘肺b、职业性放射疾病（例如：外照射慢性放射病、放射性甲状腺疾病等）c、职业中毒d、职业性皮肤病e、职业性眼病f、职业性耳鼻喉口腔疾病g、物理因素所致职业病（例如：中暑、高原病等）h、生物因素所致职业病（例如：炭疽、森林脑炎等）i、职业性肿瘤和其他职业病2023、您觉得自己已经有或者将会患哪种现代职业病。第2页共20页a、无，很健康b、尘肺c、职业性放射疾病d、职业中毒e、职业性皮肤病f、职业性眼病g、职业性耳鼻喉口腔疾病h、物理或生物因素所致职业病i、职业性肿瘤和其他职业病11、在岗期间定期接受职业健康检查吗。a、无b有12、您认为以下哪种情况您的影响最大。a粉尘b噪音c高温d污染e、其他_______________________13、您了解尘肺病的临床表现吗。a、相当了解b、知道一些c听说过d不清楚14、单位内是否具有诸如以下设施。请勾出。a、无b有吸尘罩、除尘器、隔声罩、通风设施15、工人是否有个体防护用品。a、无b有防尘口罩防尘面罩防毒口罩防毒面具耳塞耳罩16、您是属于以下什么工作。a采矿b开山采石c挖掘隧道时d从事凿岩e爆破作业f轧石g粉碎h其他17、您正式进入单位工作前或在跟单位签劳动合同时，单位是否告知你在工作过程中可能产生职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等问题。a、有b、没有18、所在单位有给你买工伤保险或其他医疗保险吗。a、从来没有买过b、以前有，现在没有c、以前没有，现在有19、单位是否设置了公告栏，公布有关职业病防治的规章制度、操作规程...
