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综合监管影响医生处方行为的因素研究关键词医生处方；处方行为；影响因素1前言随着我国社会经济和医药技术的发展，越来越多的外界因素影响着医师处方行为。大处方、用贵药随处可见，给患者造成了较大的经济负担。国家发改委组织的实证研究表明，医院用药结构变化是我国卫生费用逐年高涨的主要原因。影响用药结构的因素很多，其中医生处方行为对用药结构起关键作用【1、z l。影响医生处方行为的因素非常复杂，包括医药政策法律、社会文化、执业环境、患者特性、药厂促销活动、药品属性、执业环境、医生个人特性等【3】。和欧、美、日等其他国家或地区相比，我国几乎没有开展医生处方行为的有关研究，本文作为第一步，对影响医生处方行为的主要因素的相关研究进行分析总结，并探讨相关研究结果对我国政府主管部门及医药企业的借鉴意义。文江滨1 2 3 李妍嫣3 史录文担吕一林，2 医药政策法律医药政策法律包括医保制度、费用支付与控制方式、医院补偿机制以及其他各类医生处方行为干预措施等。孙晓筠用准实验法研究认为新农合对医生处方行为产生很大影响，平均就诊人次使用药品数量及费用、使用抗菌素的比例及数量、使用注射剂的比例在实行新农合的村都高于没有实行新农合的村；乡村医生对参合人员和非参合人员的处方行为也不同。G o o d p a s t o r 认为医保费用支付方式作为经济刺激，是影响医生处分行为的最强动机。有四类支付方式：按服务项目付费、按病种付费、按人头付费和混合付费。不同方式经济诱因不同，进而影响医生的处方行为。按人头付费会导致治疗不足，按服务项目付费会导致过度服务，按病种付费会降低服务的质量和V o I3 N o1 1N o v er 1 l b e r2 0 0 9万方数据n d u s tr Y M ar k e t数量。台湾2 0 0 1 年改革支付方式，对普通感冒或病毒性感冒所开的抗生素不予报销后，基层诊所抗生素处方率从4 8 1 降低到2 5 5。但是支付方式只是引导医生非自愿地改变处方行为，因此单独的支付激励不是有效的公共卫生政策，因为针对医生的经济刺激不应该让医生陷入个人收入和医疗质量间的利益冲突。在各种费用控制措施中，药品目录最常用。北京市1 9 9 8 年实施医保目录后。合理用药监控的重点指标，即平均每次就诊的处方药物品种数、药费、抗生素及针剂的比例都有所下降。封闭型目录比开放型目录更有效，因为病人要支付目录外药品的所有费用。所以病人有足够的动力去改变医生处方行为。三限(限价、限量、限种数)”和“总量控制。结构调整”的政策对医生处方行为有很大影响。迫使医院通过审核门诊处方，控制抗生素、进口药、贵重药和自费药的应用来约束控制医生处方、控制药品收入的增长。我国自1 9 5 8 年以来多次降低医疗服务收费标准，为弥补医院收入不足，实施“以药养医”政策，允许医院收取1 5 的药品附加费。医院为了生存，要求医生多开药，从药品的批零差价中寻找补偿，就这一点来说，我国医生的不合理处方行为其实是一种被动行为，造成大量药品的浪费。继续医学教育、处方点评与反馈、药师干预不合理处方行为等是我国干预医生处方行为的相关政策。D a v i s 的研究认为，继续医学教育影响医生处方行为的效果最小；即使是清晰、明确、证据确凿的诊疗指南，效果也很小。但是，当备受尊敬的地方或全国专家采纳国家指南、新疗法或新药后，其他医生对新行为的接受度会提高。F I d I e r 研究绩效报告、同事及病人反馈对医生行为的影响，发现得到反馈后有8 3 的医生考虑改变，但只有6 6 已经开始改变，得分低的医生更可能改变。C o l l i n s 认为独立第三方(如病人的药师)的干预能影响处方行为。中国医药技术经济与管理组3 社会文化在社会文化方面，快速起效是公众对医药的文化期待。认为打针比吃药好的快、看病一定要开药，也是就医的普遍心理。这些都会影响医生处方行为。从历史和文化上说，我国有养生、保健的传统。公众迷信药品的功效，偏爱用保健品或药品。认为吃药能有病治病、无病强身。看病时如果医生不开药，病人会认为医生不负责任或者觉得病没看完，会再找别的医生再看；病人习惯于看病时医生开上至少三四种药。这样的心理对医生的处方行为影响很大。4 执业环境医生处方还和实践条件有关，比如医院类型、内部管理、同事、执业地区等。个体诊所资源少、在职培训少、用药结构老化。另外诊所制度不健全。医生自由度很大，加上面临竞争压力大，为防止患者流失，医生的用药决策属于患者依赖型，倾向于满足患者要求。医院资源多，处方管理、诊疗指南培训等制度更规范，医生能更好地遵守行业诊疗规范。另外医院医生属于同事依赖型，用药决策不仅受同事的影响，也需要同事间的认可，因此用药行为更合理。尤其是教学医院，不仅医药知识更新快、管理更严格，各科室往往有临床领导者。对科内医生的处方模式往往有重要影响，所以教学医院医生的处方更规范。因此，改变医院医生处方行为比诊所医生更容易。但诊所医生易受患者影响，所以最好是通过影响患者来影响医生行为。提高医生处方质量的最好方法是集体行医。和个体行医相比，集体行医可以建立更完善的医疗过程标准、医疗记录以及知识和经验的交流。当医生觉得同事可能发现自己的处方行为时，不太可能选择有争议的药品。L a i n e 对全科医生的研究发现，医生的同事能影万方数据综合监管响其处方行为。因为对忙碌的医生来说，同事是获得医药信息的重要渠道，科室越大就越容易从同事那里获得可用的信息。另外。专家对医生处方行为改变过程的初始阶段具有较大影响。病人数量多会导致人均诊疗时间短。医生没有足够的时间进行全面病情分析和患者教育，医生更多倾向于保守用药、经验用药。特别是按项目付费时。门诊病人多意味着收入保障，医生为保住患者，往往倾向于满足病人的用药要求。和其他医生相比。医保病人多的医生不太容易受药厂促销的影响。科室越大，则病人越多、病人差异性越大，就越难采用简单、固定的处方模式，所以科室越大，医生处方越容易改变。M a t h i e 发现外科医生主要受同事的影响改变处方行为；内科医生主要受会议、培训及期刊影响而改变处方行为。5 患者属性医生更倾向于给1 8 3 4 岁的年轻病人用新药，给老人开老药，因为老病人习惯了老药。N y q u i s t发现，18 岁以下未成年人抗生素处方比率比成人高(因为其父母要上班、而且心里压力大。所以父母倾向于缩短病程，医生顺应要求，多开药，尤其是抗生素)，而老年患者的比率最低(老年人用药多、复杂，医生少用药。减少不良反应的概率)。另外，老年人较容易获得药品，这也许和医生的同情心有关。B r i t t e n 认为病人对药品的期待是医生过度用药的重要原因。尤其是基层医院的医生，更容易受病人用药需求的影响，如果医生不满足病人的要求，病人对医生服务会不满意。在医保制度倾向于增加供方竞争时，医院间竞争剧烈、为了维持与病人的关系、留住病人。医生往往会按患者的要求或意愿开药。6 药厂促销一般药厂的促销活动有医药代表拜访、学术研讨会、赠送样品、广告、非学术性活动及礼品等。P i t t、P a h u d 认为在药厂的营销活动中，医药代表的拜访最有影响力，医药代表与医生的个人关系与药品销量相关。医生对药厂和代表提供的服务越满意，医生处方该药品的数量和频率越高。M a n c h a n d a 认为医药代表的拜访和处方量正相关，但收益递减。拜访作为便利和低成本的医药信息来源，在医生处方中起到重要作用：医生接待医药代表越多，更容易改变处方行为。W y a t t 的研究发现，随着信息爆炸，大部分医生都觉得越来越难以从传统渠道如期刊、综述、临床指南等获得足够医学信息，因此他们更依赖医药代表的拜访来获得新药、新治疗方案、药物禁忌和相互作用等信息。但是也有研究认为这样不好，因为医药代表既不是专家也不可靠，他们提供的信息可能会偏向他们推销的药品。不可能客观和真实。但医生可以见到各个竞争产品的代表，可以得到各种信息。有能力做出专业判断。杂志药品广告的效果经常被质疑，但可以引起医生进一步了解药品的兴趣，而且一旦一个产品被介绍给医生，广告就是合理剂量和副作用的快速参考，让医生熟悉和适应产品。C h e w 认为药厂派送的样品对医生处方行为有影响。样品的影响受药品性质，如有效性、安全性的调节；有效的样品和处方正相关。无效者负相关。J a n a k i r a m a n 的研究表明，学术会议对医生处方行为有显著性正向影响。A b b a s i 认为如果医生和厂家关系再远些，医生、药厂和大部分病人都会从中受益。美国医生协会也不鼓励医生接受私人礼物、旅游等惠赠。因为他们认为即使是小礼物也会影响医生的临床判断、加重利益冲突。7 药品属性药品的疗效、毒副作用、方便性和价格等因素对医生处方行为产生影响。L i u 发现产品质量和公司声V o I3，N o”N o v e m b e r2 0 0 9万方数据n dUS tr Y M ar k e t综合监管誉是影响医生处分行为两个最大的因素。W e c h s l e r 认为应该将产品的高质量作为开拓和掌握市场的积极性竞争策略。V e n k a t a r a m a n 认为药厂促销活动的效果取决于药品特性，比如有效性和副作用等安全性，药品特性在企业营销及病人开药要求对医生处方行为影响中起调节作用。8医生特性医生处方行为和医生特性有关，比如性别、年龄、科室、毕业时间等。S o y e r 发现，性别在处方决策中起很大作用，女医生人均处方数多于男医生。更遵守诊疗指南。一般认为老医生通常有更多的临床经验。但文献研究表明事实正好相反，C h o u d h r y 的实证研究表明老医生的知识更少，更不能遵循合理的诊疗标准，治疗结果更差。老医生更不可能接受新的知识、新的疗法和新的诊疗标准。因为老医生的学习、搜寻和思考成本更高，处方行为更难改变。M a i n o u s 发现毕业时间长的医生不适当抗生素的处方率高于毕业时间短的医生。可能是因为知识老化、跟不上医学发展。P i t t 发现在医生特性里，个人对药品的使用经验是最重要的因素。S c h w a r t z 也发现，医生普遍存在处方习惯，尤其是当医生面临复杂的决策环境，如药品太多、诊断复杂等，医生会凭经验决策。如果医生面临6 个或更多的不同药品目录，医生只好简单地遵循个人习惯或偏好，而不是查每个病人的目录要求。医生为了尽量减小搜寻、学习和思考的成本，把大部分病人当作普通病人，根据经验开药。另外，由于不同学校或学院对医生的培养及训练模式不同，导致医生对疾病的诊断不同、处方行为有差异。需要加强专业训练、建立临床诊疗指南。加强药品使用的审核、评议与管理，来减少差异。9结语影响医生处方行为的因素众多，这些因素分为可控和不可控两类：除了药品、病人和医生特性不可改变外，国家的医药政策法律、药厂的促销行为、有关教育干预等措施等，都是可以调整和博弈的。对于政府部门来说，最重要的就是制定包括医保制度、费用支付和控制制度、药品目录、临床诊疗指南等在内的适宜的政策体系，进行综合监管，才能有效引导和约束医生的处方行为；另外，需要对公众普及合理用药知识，减少公众不正确的用药观念对医生处方行为的干扰。对药厂来说。应根据各营销工具的影响力，制定恰当的营销战略、合理分配企业资源。同时保证产品质量和维护产品品牌。作者单位：I、北京大学药学院，北京1 0 0 1 9 1；2、北京大学医药管理国际研究中心，北京1 0 0 1 9 1；3、中国人民大学商学院。北京1 0 0 8 7 2+通讯作者：吕一林，经济学博士、中国人民大学商学院教授、博士生导师、市场营销系主任。E m a i l：l u y l i n 7 2 7 s i n a c o m参考文献【1】中华人民共和国国家发展与改革委员会价格司医院用药数量和结构成为当前抗菌素药品费用过快增长的主要原因h t t p：j g s n d r c g o v c n j g q k t 2 0 0 7 0 2 2 5 _ 1 1 8 0 2