斜视教学查房.pptx

阜阳市人民医院 眼科 概念 共同性外斜视（concomitant exotropia）是指一眼眼轴向外偏斜，不能为双眼融合功能所克服的情况。这种眼位偏斜在所有注视方向偏斜角度都一致。由于两眼视轴不能平行，在儿童视觉发育期影响双眼视功能的正常发育，在成人则有可能导致双眼视功能受损或丧失。正常的双眼视功能是人类应该具有，工作生活不可缺少的高级视功能。外斜视往往需要通过手术进行矫正。手术时机的选择则依据患者眼位偏斜程度、外斜视类型、年龄、视力、双眼视功能及全身情况等等因素综合考虑后决定。根据患者两眼融合状态的不同，原发性外斜视又可以分为：（1）外隐斜：眼轴有偏斜倾向，但是由于两眼融合能力良好而能够维持两眼视轴平行，只有当一眼被遮挡（融合机制不能起作用）时才出现眼位向外偏斜，这种情况称为外隐斜。（2）间歇性外斜视：如果视轴偏斜不能被两眼融合能力所克服，两眼视轴不能维持平行即出现了显斜。如果眼位向外偏斜的情况有时出现有时不出现，即为间歇性外斜视。(3)恒定性外斜视：如果眼位偏斜持续出现，任何时候眼位都不能正位则称为恒定性外斜视。临床表现发病特点 既往认为外斜视较内斜视发病率低，比例约为1:3。女性发病多于男性，约占70%。外斜视患者中患屈光不正的比例和类型与非斜视人群类似。大多数外斜视发病于生后早期，2岁以内。开始可为间歇性外斜，以后逐步发展为恒定性外斜视。外斜视的发展过程经常表现为越来越频繁出现的显斜视以及斜视角逐渐增大，在此过程中，双眼视功能逐渐受损或丧失。但是，并非所有外斜视都是进展性的，有些间歇性外斜视可以在相当长的时期内保持稳定。症状和体征 外隐斜者常主诉眼疲劳、视物模糊、头痛、复视、不能长期阅读。间歇性及恒定性外斜视儿童很少有主诉症状，成人患者可以有和外隐斜相同的不适。但是值得注意的是，间歇性外斜视者常常表现为户外畏光，即户外阳光下眯起一只眼睛。这种情况虽然并非间歇性外斜视的特有表现，确是其常见表现，发生机理尚不明确。此外，个别间歇性外斜视患者诉视物显小。视力检查 外斜视患者视力情况与发病原因、分类诊断、进一步检查手段的选择、手术时机及术式选择都密切相关，是医生应该取得的第一手资料。双眼视功能 包括各种远、近立体视检查，同视机三级功能检查，其他知觉适应状态检查等。双眼视功能受损情况是了解外斜视程度、手术时机选择的重要参考指标。屈光状态 主要是散瞳验光。散瞳验光了解矫正视力情况以及屈光不正性质和程度也是外斜视诊断治疗中必不可少的。需要配戴眼镜矫正视力的患者，要在配戴合适的眼镜后再进行视力、眼位及视功能检查。手术设计中，屈光不正类型和程度对医生选择术眼，手术量设计以及手术效果预期有一定参考价值。眼前节及眼底 属于眼科常规检查项目，除外眼部器质性病变。眼位检查 包括角膜映光法，三棱镜遮盖法，三棱镜照影法，同视机法测量等。要同时测量看近（33CM）和看远（6M）的斜视度和两眼分别注视的斜视角。视标可以是手电、灯光或字母、图形。眼位检查对于医生观察确定斜视类型、斜视角大小、各注视方向的斜视度，AC/A比值，以及单眼遮盖试验以鉴别类似外展过强型外斜视等都非常重要，对手术方式和手术量的确定也十分重要，需要反复多次进行。有时需要选择不同的时间段以及在患者的不同状态下进行检查。眼球运动功能 用注视目标在患者眼前一尺距离远处移动，观察患者双眼及单眼在追随9个注视方位的眼球运动中，两眼配偶肌运动是否平滑对称，能否顺利到达各个功能位置，有无功能过强或减弱。是诊断共同性外斜视，除外眼外肌异常的重要检查方法。治疗 1.非手术治疗 治疗斜视，首先是针对弱视，以促使两眼良好的视力发育，其次为矫正偏斜的眼位。斜视的治疗方法包括：戴眼镜、戴眼罩遮盖、正位视训练。戴眼罩是治疗斜视所引起的弱视的主要方法。眼肌手术则包括放松（减弱）或缩短（增强）一眼或两眼的眼外肌中的一条或多条肌肉。轻度斜视可戴棱镜矫治。正位视训练可作为手术前后的补充。2.手术治疗 斜视治疗的年龄越小，治疗效果越好。斜视手术不仅为了矫正眼位、改善外观，更重要的是建立双眼视功能。手术时机以67岁前为最佳。术后通过双眼视训练以增强和保持稳定的立体视功能。患者孙侠 女 年龄：52 住院号：144624 主诉：发现右眼视物时向外偏斜50年。现病史：患者诉发现右眼视物时向外偏斜50年，并有视力逐渐下降，无复视及重影，随年龄增长视物偏斜未见明显增加，今为求诊治来我院就诊，门诊以“共同性外斜视”收入院。既往史：平素体检，有手术史，无药物过敏史。体查：T:36.6 P:78次/分 R：18次/分 BP:113/75mmhg 视力：OD:0.1OS:0.8 双眼结膜不充血，角膜透明，前房清，瞳孔圆，光敏，晶状体透明，眼底未见明显异常，眼压:Tn，眼位：映光 左 注视 右-35，双眼运动自如。入院后给予二级护理，普通饮食，局部滴用抗生素眼水，完善各项术前检查，于2018.11.21在局麻下行斜视矫正术，手术顺利，术后给予一级护理，普通饮食，局部滴用抗生素眼水，现患者神志清、精神可，饮食、睡眠佳，大小便正常，于2018.11.23出院，病史汇报完毕。知识缺乏缺乏：斜视相关防治知识。护理措施:1.向患者及其家属讲解斜视相关知识及防治知识 2.向患者及其家属解释手术目的及注意事项 自我形象紊乱 与眼位偏斜有关.护理措施：对患者给予心理支持，鼓励、引导患者说出心理感受，分析原因；鼓励患者提出有关疾病与治疗方面的问题，给予解释说明，以减轻患者及家属的担忧；关注患者心理变化，不嘲笑、歧视患者，创造良好的就医环境。焦虑：与担心手术效果有关 护理措施：.经常巡视病房，多与患者交谈，帮助结实同病房病变，以便相互关照 .向患者普及病情治愈病例，增战疾病信心 .保持病室清洁安静，为患者提供良好的休息环境 术前护理 1、按眼科一般术前护理常规。2、心理护理：耐心向病人解释，消除紧张和恐惧心理因素，增强信心，取得病人术中、术后配合，提高治疗效果。3、术前三天常规滴用消炎抗菌眼药水。4、术前协助患者完善相关检查，术前晚给予镇静药物，保证充足睡眠，避免受凉感冒。5、做好个人卫生,如洗头、洗澡、剪指甲等。局麻手术的患者,术前少吃些清淡的食物,不要吃油腻的食物,以防术中牵拉眼肌时,引起反射性恶心、呕吐。6、术晨除去饰品,换穿清洁病员服,排空大小便，教会病人避免咳嗽及打喷嚏的方法，以防影响手术效果。术后护理 1、按眼科一般手术后护理常规。2、术日嘱患者安静卧床休息,尽量少转动眼球,以免影响愈合。3、术后可进普通饮食,忌辛辣等刺激性食物及烟酒,避免用力咀嚼。4、监测生命体征，观察辅料是否松脱，伤口有无渗血。5、遵医嘱给予抗生素眼药水应用，指导正确滴眼药水，讲解药物作用。6、嘱患者勿咳嗽或大声谈笑,勿用力大小便，避免揉抓眼睛,保持眼部卫生，向病人及家属说明可能发生的复视现象逐渐可消失，协助患者做好生活护理以防外伤。7、患者若出现恶心、呕吐时，应向患者解释为手术牵拉肌肉和麻醉反应。严重者遵医嘱用药。疼痛：与手术切割伤有关 护理措施:1.观察患者疼痛的性质、持续时间及患者所能够忍受的范围，必要时遵医嘱给予止痛药并观察疗效与副作用 2.观察病人的伴随症状,有无恶心、呕吐等 3.保持环境安静舒适,协助病人取舒适体位 4.心理支持鼓励病人表达内心的感受,并对其感受表示理解,协助病人精神放松 潜在并发症：出血、感染、复视、眼位不满意（欠矫或过矫）等 护理措施：定期测量体温，预防感冒，不可用力憋气或打喷嚏 手术当天不可打开眼部辅料，遵医嘱予抗炎、激素对症治疗，局部滴抗炎眼药水 多食高维生素、高蛋白食物以加强机体抵抗力 头高卧位，避免低头、大笑及眼部用力，注意保护术眼，不可揉眼碰眼 1.避免全身感染。2.教会病人及家属正确点眼药水的方法。首行家属或病人将手洗干净，然后病人取仰卧位，嘱其眼睛向上看，家属或病人左手拇指分开上下睑，拇指向下轻拉下睑，右手持眼药瓶，将眼药点下穹隆部，嘱其轻转眼球后闭目12分钟，用棉球拭去流出的药液。点眼药时瓶口距眼睑12厘米，勿触及睫毛，同时点两种药物以上者每种药间隔35分钟，每次点12滴，混悬药液如氟美童用前要摇匀。3.注意用眼卫生，不要过度用眼、揉眼、避免碰撞，保证充足睡眠。4.饮食上注意营养摄入要均衡，忌烟酒和辛辣刺激性食物。5.对有屈光不正的患者，术后需及时配镜治疗。对于部分调节性内斜视的儿童，术后应带原矫正眼镜，且尽量不用近距离视力，以免调节而至内斜视的复发。6.根据需要，术后2周在门诊进行功能治疗，矫正屈光不正及屈光参差，进行弱视、立体视及融合训练。通过我们的护理措施，护理目标已经达到：患者疼痛得到控制，能安静休息，恢复自信；能了解疾病等相关知识；无护理并发症发生 通过今天的护理查房，同学们对斜视患者护理方面需注意的问题都进行了讨论；大家对斜视分类、临床表现及如何护理都有了进一步的认识。通过平时的沟通交流，发现这个患者及家属对我们的工作还是非常满意的，望大家以后积极参与，提高我们的护理质量。