《中国痴呆与认知障碍诊治指南》--血管性认知障碍.pdf

墓扛厦全国控经：坠堡堂皇短左控丝壅堂商级进援窭星堂盔受过金一1 一中国痴呆与认知障碍诊治指南血管性认知障碍首都医科大学宜武医院神经内科(北京1 0 0 0 5 3)贾建平目录和梗概一、前言二、痴呆诊断1 痴呆概述：(1)痴呆定义；(2)痴呆分型；(3)老年期痴呆临床诊断和鉴别诊断思路与步骤；(4)痴呆诊断现状及对策；(5)诊断标准；(6)诊断标准的应用与比较；(7)诊断标准推荐。2 病史3 体格检查4 认知评估：(1)总体认知功能；(2)记忆力；(3)执行功能；(4)工具性能力。5 精神和行为症状的评估6 日常能力的评估7 伴随疾病的评估8 体液检测：(1)血液和尿液检查；(2)脑脊液检查。9 影像学检查：(1)C T；(2)M R J；(3)P E T 和S P E C T；(4)超声。1 0 电生理检查(诱发电位、脑电等)：(1)脑电图(E E G)；(2)诱发电位和事件相关电位(E P和E R P)。1 1 基因检测1 2 其他检查三、治疗1 阿尔茨海默病治疗：其他药物和干预。2 血管性痴呆的治疗：和其他药物。(1)胆碱酯酶抑制剂：(2)兴奋性氨基酸受体拮抗剂；(3)中药干预：(4)(1)胆碱酯酶抑制剂：(2)兴奋性氨基酸受体拮抗剂；(3)抗血小板聚集3 帕金森病痴呆和路易体痴呆的治疗：(1)药物治疗：(2)非药物治疗。4 胆碱酯酶抑制剂和兴奋性氨基酸受体拮抗剂疗效监测5 其他痴呆类型的治疗：(1)额颞叶痴呆(P i c k 病)；(2)克雅病性痴呆：(3)亨廷顿病性痴呆；(4)人类免疫缺陷病毒病性痴呆：(5)正常颅压脑积水；(6)肝豆状核变性；(7)麻痹性痴呆；(8)其他特定疾病的痴呆。6 痴呆精神行为症状的治疗：(1)抗精神病药：(2)抗抑郁药；(3)抗焦虑药。四、护理1 痴呆患者的护理评估2 痴呆患者的护理原则3 早期痴呆患者的护理4 中期痴呆患者的护理5 晚期痴呆患者的护理五、照料者咨询和支持一2 1 痴呆照护指导2 照料者定期的健康检查3 照料者支持六、痴呆中的伦理与法律问题1 痴呆的伦理问题：(1)诊断告知；(2)患者意愿；(3)生活质量。2 痴呆的法律问题：(1)患者的能力；(2)监护人；(3)驾驶问题。M C I 与V C I血管性认知障碍(v a s c u l a rc o g n i t i v ei m p a i r m e n t)V C I 的定义V C I 的概念是由脑血管病危险因素(如高血压、糖尿病和高血脂等)、明显(如脑梗死和脑出血等)或不明显的脑血管病(如白质疏松和慢性脑缺血)引起的从轻度认知障碍到痴呆的一大类综合征。V C I 涵盖了血管源性认知损害从轻到重的整个发病过程，提示人们把重点放在V C I 早期诊治上来。(中华神经科杂志，2 0 0 5，3 8：4-6)M C I 和V C l 在我国的患病率T a b l e1P r e v a l e n c e(9 5 c I)o fM C Ia n dt h em a i ns u b t y p e si nu r b a na n dr u r a lp o p u l a t i o n sS a m p l e sC a s e sC m d cS t a n d a r d i z e dM C IU r b a nR u m IT b t a lM C I-A Do r i g i o nU r b a nR u m lT b t a lM C l-c c r c b m v a s c u l a rU r b a nR u r a l6 0 6 94 1 8 01 0 2 7 66 0 6 94 1 8 01 0 2 7 66 0 6 94 1 8 01 0 8 91 0 4 82 1 3 72 6 13 6 96 3 02 4 31 4 91 7 8 6(1 6 9 0 1 8 8 3)1 6 1 9(1 5 2 6 1 7 1 1)2 5 0 7(2 3 7 6 2 6 3 9)2 2 4 3(2 1 1 6 2 3 6 9)2 0 8 0(2 0 0 1 2 1 5 8)1 8 7 4(1 7 9 8 1 9 4 9)4 2 8(3 7 7 4 7 9)8 8 3(7 9 7 9 6 9)6 1 3(5 6 7 6 5 9)3 9 9(3 4 9 4 4 8)3 5 6(3 o o 4 1 3)3 6 9(3 2 2 4 1 7)7 4 8(6 6 8 8 2 7)5 2 4(4 8 1 5 6 7)3 6 8(3 2 0 4 1 5)3 3 2(2 7 8 3 8 7)T o t a l1 0 2 7 63 9 23 8 1(3 4 4 4 1 9)3 5 3(3 1 8 3 8 9)为什么要提出V C I?V D 诊断的局限性：没有覆盖对不到V D 的前期诊断不到V D 程度的血管源性认知障碍(V C I-N D)的可治疗性：早期治疗可以逆转疾病望扛届全国控丝!垒型生与盘盘控堑西芏直掘进援塑丑空垄班址盒B o w l e rJ VV a s c u l a rC o g n i t i v eI m p a i r m e n t，N e u r a lN e u r o s“r gP s y c h z a t r y,2 0 0 57 6S u p p lV：v 3 5 4 4_ _ j|_ _ 一一：_ IV C I 是一个疾病还是一个综台征?它应该怎么分类诊断?lV C I 的既往分类V C I-N D(v a s c u l a r c o g n i t i v ei m p a i r m e n t n od e m e n t i a)未达痴呆的血管性认知障碍V D(v a s c u l a rd e m e n l t i a)血管性痴呆M D(m i x e d A D V a D)辊合性痴呆_其中早期阶段V C|-N D 受到更多的关注2V C I 的临床-病理稿因分类(V C Is u b t y p e s)常见疾瘸危险因素相关性(r i s k f a c t o rr e l a t e d)缺血性(i s e h c m i c)大血管性(1 a r g e：v e s s e l)小血管性(s m a l lv e s s e l)低灌注性(h y p o-p e r f u s i o n)其他脑血管痛性(o t h e r s)脑血管崭音井A D(c v D a n d A D)高血压(h y p c r t c n s i o n)、糖屎病(d i a b e t e s m e l l i m s)、高腊血症(h y p e r l i p e m i a)等多发性脑梗死、关键部位梗死等B i n g s w 蚰g c r 痛、腔隙性脑梗死、伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传脑动脉痛(C A D A S l L)等血容量不足(h y p o v o l c m i a)，心脏射血障碍(c a r d i a ce j e c t i o ni m p a i r m e n t)或其他原因导致血压偏低(h y p o t 明s i o n)辞脑I t ir h(c e r e b r a lh e m o h a g e L 蛛网膜下腔出血(s u b a r a d m o i d h e m o r r h a g e)、脑淀粉样血管病(c e m b r a l a m y l o i d 蚰g i o p 岫y)、慢性硬膜下血肿(c h r o n i cs u b d u r a lh e m a t o r n a)等脑静脉窦血栓形成(c e r e b r a ls i n u st h r o m s i s)、脑动睁脉畸形(c e r c b r a la r t e r i o v e n o u sr e a l f o r m a t i o n s)等脑血管痹伴A D、A D 伴脑血管埔危险因素相关性V C I有长期血管危险因素(如高血压、糖尿病、血脂异常辞)无明确的卒中病史；一4 一影像学无明显的血管病灶。缺血性V C I大血管性_明确的脑卒中病史；_认知障碍急性发病，或阶梯样进展：一认知障碍与卒中有明确的时间关系；-影像学显示大脑皮质或皮质下病灶(直径 1 5c m)。小血管性有或无明确脑卒中病史：认知障碍发病相对缓慢；一影像学显示有多发腔隙性梗死或广泛白质病变，或两者并存。低灌注性V C I有导致低灌注的病因：如心脏骤停、急性心肌梗死、降压药物过量、失血性休克等认知障碍与低灌注事件之间有时间关系。出血性V C I明确的脑出血病史(包括脑实质出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿等)；认知障碍与脑出血之间有明确的时间关系；急性期影像学可见相应的出血证据。其他脑血管病性V C I除上述以外的血管病变，如脑静脉血栓形成等：认知障碍与血管病变之间有明确的时间关系；影像学显示有相应的病灶。脑血管病合并A D脑血管病伴A D_首先有脑血管发病病史，发病后一段时间内逐渐出现以情景记忆为核心的认知障碍，这种记忆障碍不符合血管病变导致记忆障碍的特征；影像学有脑血管病的证据，同时存在海马和内测颢叶萎缩；_高龄发病，有A D 家族史支持诊断；-脑脊液总t a u 蛋白和异常磷酸化t a u 蛋白增高，A 阢2 降低支持诊断。A D 伴脑血管病临床符合A D 特征：隐袭起病，缓慢进展，以情景记忆为核心认知损害。病程中发生脑血管病，可使己存在的认知损害加重；影像学有海马和内测颞叶萎缩，同时有本次脑血管病的证据；高龄发病，有A D 家族史为支持诊断；一脑脊液t a u 蛋白和异常磷酸化t a u 蛋白增高，A p 4 2 降低支持诊断。V C I N D 诊断标准认知障碍_有认知障碍但不符合精神障碍诊断与统计手册第3 版修订(D S M m R)的痴呆诊断标准(即不同时具备记忆障碍、其他认知障碍和日常功能损害3 点)。认知障碍由血管因素所致筮唇全国控丝：垒堡堂皇复发控丝叠堂直级进攫逛丛堂丕婴过金-5-如急性起病，阶梯样进展，认知测查显示斑片状皮质功能损害，动脉粥样硬化的证据，局灶性神经系统体征，影像学证据(如果有)。-单独血管危险因素不能作为诊断V C I 的充分条件。V D 的国际诊断标准(一)V D 的D S M 1 V 诊断标准1 记忆损害2 下列一项或多项认知障碍：(1)失语；(2)失用；(3)失认；(4)执行功能障碍。3 1 或2 的任何一项认知缺陷引起了明显的社会或职业损害(较以前的功能水平有明显的衰退)4 与上述病变有关的病因学因素：(1)神经系统的局部症状与体征(腱反射活跃、病理征、假性延髓麻痹、步态异常、肢体无力)：(2)实验室检查提示脑血管的证据(如：皮质或皮质下白质的多发性梗死)5 认知障碍不只发生在谵妄时期(二)V D 的I C D 1 0 诊断标准1 痴呆：(1)记忆障碍：(2)其他认知功能障碍；(3)以上功能缺损影响了患者的社会功能：(4)出现上述功能障碍时，没有意识障碍，且不发生于谵妄时；(5)可伴有情感、社会行为和主动性障碍；(6)上述功能缺损持续6 个月及以上。2 血管性：(1)高级认知功能缺陷非均衡分布，部分功能受损，其他功能相对保留；(2)神经系统局灶体征(至少下列之一)：单侧肢体的痉挛性瘫痪；单侧腱反射增高；病理反射；假性延髓麻痹。(3)病史、体检或检查提示有脑血管病的证据(如卒中史，脑梗死证据)，而且被认为是痴呆的病因。(三)V D 的A D D T C 诊断标准很可能的缺血性血管性痴呆(P r o b a b l eV D)：(1)很可能缺血性血管性痴呆的临床诊断标准包括以下3 项：痴呆(无明确要求)；2 次或多次的缺血性卒中 依据病史、神经系统体征和(或)神经系统影像检查证据；或1 次卒中伴有与痴呆发生时间明显相关的资料；l 处或多处的小脑以外梗死的证据(C T 或M l u)。(2)支持