帕瑞昔布钠超前镇痛在人工全膝关节置换术围手术期镇痛的疗效观察.pdf

64临床研究中国医疗前沿 2010年12月 第5卷 第23期National Medical Frontiers of China,Dec.2010,Vol.5 No.23TKA术已成为治疗中老年人膝关节疾病的有效方法之一，是患者恢复运动机能、提高生活质量的常用术式。随着我国逐渐步入老龄化社会，因骨性关节炎、类风湿关节炎等致使膝关节疼痛患者需行TKA的患者也日益增多。TKA一方面可以解决膝关节疼痛，但其同时又是一个疼痛反应强烈的手术，患者从门诊到住院，手术及术后疼痛与否始终是患者最关心的问题。几乎所有患者都期望自己得到最小的手术切口、最轻的术后疼痛和满意的功能恢复1。如何选择一种经济、安全、疗效好的镇痛方法，不仅减轻患者术后难以忍受的疼痛，而且利于患者术后积极进行康复锻炼，一直是医务工作者探索的问题。超前镇痛是围手术期镇痛的一个新概念，指伤害性刺激作用于机体之前采取措施，防止外周和中枢神经的敏感化，达到减少或消除伤害性刺激引起疼痛的目的2。我们结合临床，对帕瑞昔布钠超前镇痛在人工膝关节置换术围手术期镇痛进行了探索和观察。1 资料和方法1.1 一般资料 选择我院骨科2009年6月 2010年5月住院行单侧膝关节置换手术患者60例，其中男14例，女46例，年龄65 73岁，体重48 70kg；右膝23例，左膝37例。患者知情同意参加本实验，根据美国风湿病协会骨关节诊断标准，入选均为骨关节炎患者。排除标准包括有明显心、肺、肝、肾功能不全、脑血管疾病、血液系统疾病、精神类疾病以及对本实验任何之一注射、口服药物过敏的患者，美国麻醉医师协会(ASA)术前评级级级。1.2 手术及给药方法1.2.1 手术方法：采用硬膜外麻醉，所有手术均由同一组专科医师行单侧人工TKA，术中所用入路、手术方法及关节假体类型均一致，术毕膝关节被动活动度正常，弹力绷带加压包扎，留置引流管。术中详细记录麻醉及手术时间。1.2.2 术后护理及康复训练方法：两组患者使用相同护理及康复训练方法，术毕回病房后立即予患肢冰袋冷敷6h，并给予垫高约10cm，嘱患者积极活动踝关节，术后24h内根据引流量适时拔除引流管。术后拔管后使用气压泵，2次/d，上、下午各1次，每帕瑞昔布钠超前镇痛在人工全膝关节置换术围手术期镇痛的疗效观察武小波 杨宇君 向川 卫小春【摘要】目的 评价帕瑞昔布钠超前镇痛在人工膝关节置换术(TKA)围手术期镇痛的临床疗效。方法 选择单侧TKA术患者60例，随机分为帕瑞昔布钠组(A组)、对照组(B组)各30例。A组术前1h给予肌注帕瑞昔布纳40mg一支，在麻醉复苏时即刻静脉使用PCIA泵，术后6h后再次给予肌注帕瑞昔布钠40mg一支。B组术前不给任何镇痛处理，在麻醉复苏时即刻静脉使用PCIA泵。观察并询问患者术后2h、4h、8h、12h、24h和48h疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)，患者按术后12h、24h按压PCIA次数，术后24h、48h膝关节被动活动最大可忍受度及药物不良反应情况。结果 与B组相比，术后2h、4h、8h、12h时VAS评分降低，术后24h、48h膝关节被动活动最大可忍受度增大，A组术后12 h和24 h按压PCIA次数减少，药物不良反应发生减少。结论 在TKA术围手术期合理应用帕瑞昔布钠，可以达到良好的超前镇痛目的，减低术后疼痛VAS评分，减少PCIA次数和药物不良反应的发生，改善患者术后早期活动度。【关键词】帕瑞昔布钠；TKA；围手术期；镇痛doi:10.3969/j.issn.1673-5552.2010.23.0036【中图分类号】R614.4；R687.4【文献标识码】A【文章编号】1673-5552(2010)23-0064-02次30min；使用CPM从30开始锻炼，2次/d，上、下午各1次，每次30min。按患者疼痛忍受程度逐渐增加屈曲度数，并允许双拐部分负重下地锻炼，锻炼及负重情况根据患者疼痛情况及耐受程度决定。1.2.3 给药方法：A组术前1h给予肌注帕瑞昔布40mg一支，在麻醉复苏时即刻静脉使用PCIA泵，术后6h后给予再次肌注帕瑞昔布钠40mg一支。B组术前不给任何镇痛处理，在麻醉复苏时即刻静脉使用PCIA泵。1.3 主要观察指标1.3.1 视觉模拟评分(VAS)：0为无痛，10为剧痛。标尺所处的位置代表患者当时的疼痛程度，数字越大，表示疼痛强度越大，医师根据患者标出的位置为其评出分数。1.3.2 膝关节被动活动最大可忍受度：观察术后24h、48h膝关节运用CPM锻炼时患者可忍受的最大角度。1.3.3 PCIA次 数：患 者 及 家 属 计 数 患 者12h、24h内 按 压PCIA次数。1.3.4 药物不良反应：每日观察询问患者术后的不良反应包括恶心、呕吐、瘙痒、困乏嗜睡等，只有当恶心、呕吐和瘙痒持续1d以上或症状严重必须治疗的病例才列入统计。1.4 统计学分析 使用SPSS11.5统计软件包统计数据并进行统计学处理，计量资料采用均数标准差(s)表示。组间计量资料的比较采用独立t检验，计数资料采用2检验，P0.05)。见表1。2.2 疼 痛VAS评 分 因 麻 醉 止 痛 作 用 未 消 退，2组 术 后2hVAS评 分 为0，A组 术 后4h、8h、12h VAS评 分 比B组 低，且两组比较差异有统计学意义(P0.05)，见表2。2.3 膝关节被动活动最大可忍受度 膝关节术后24h和48h患作者单位：030001 太原，山西医科大学第二临床医学院骨外科作者简介：武小波(1982-)，男，在读硕士。Email：通讯作者：向川表1 2组一般资料比较(s)组别 平均年龄(岁)性别(男/女)平均身高(cm)平均体重(kg)A组 7013.2 6/24 1624.8 68.711.0 B组 6814.8 8/22 1657.4 70.213.2National Medical Frontiers of China,Dec.2010,Vol.5 No.23中国医疗前沿 2010年12月 第5卷 第23期65临床研究者应用CPM被动活动，A组患者可忍受最大屈曲角明显高于B组，有统计学差异(P0.05)，见表3。2.4 PCIA按压次数 A组患者24h、48h平均按压次数明显低于B组，且两组比较差异有统计学意义(P0.05)，见表4。2.5 药物不良反应观A组发生恶心、呕吐例3，瘙痒1例，嗜睡0例；B对照组发生恶心、呕吐12例，瘙痒5例，嗜睡1例。A组的不良反应少于B组，有统计学差异(P0.05)。3 讨论 手术应激反应造成的内环境稳态失衡，并不随着手术结束而停止，其引发的神经、内分泌及免疫反应将会持续一段时间，并与患者的术后康复相关联。应激反应与术后疼痛密不可分2，TKA术术后疼痛反应更强烈，若术后镇痛效果不满意，不仅患者感到痛苦，还会影响到术后早期的康复锻炼和功能恢复。目前接受TKA的患者多为60岁以上的老年人，术后因疼痛而不敢早期功能锻炼、积极接受物理治疗，因此更容易出现深静脉血栓、肺栓塞、感染等并发症3。此外可导致患者内环境紊乱、焦虑，不利于睡眠和休息4。更严重的是，许多双膝骨性关节患者因为第一次手术疼痛经历而放弃行另侧膝关节置换，从而导致生活质量下降。目前临床上人工TKA术后镇痛方案很多。镇痛泵的广泛使用使得术后疼痛得到了一定程度的控制，但术后使用较大剂量的吗啡可引起包括恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡、皮肤瘙痒、胃肠功能紊乱、尿潴留等5副作用。Skinner等6认为，尽管阿片类药物是TKR术后主要的镇痛药物，但其自身存在的问题局限了其使用。1992年发现了环氧化物水解酶(COX)的异构体COX-2，并认识到非甾体抗炎药的作用主要是抑制膜磷脂-花生四烯酸-前列腺素代谢途径中的COX-2的活性而发挥抗炎镇痛作用7，表2 2组患者术后VAS疼痛评分的比较(s)组别 术后2h 术后4h 术后8h 术后12h 术后24h 术后48h A组 0 1.80.4 1.50.3 2.30.4 1.60.2 1.30.3 B组 0 2.10.5 2.80.2 3.20.7 1.70.6 1.50.4表3 2组膝关节被动活动最大可忍受度比较(s)组别 术后24h 术后48h A组 82.234.57 91.544.89 B组 76.245.28 86.274.42表4 2组PCIA按压次数比较(s)组别 术后12h 术后24h A组 4.60.8 8.30.4 B组 8.20.6 12.40.7COX-2主要分布于中枢神经系统，但细胞因子、生长因子、疼痛和炎症介质等上调COX-2后可成为外周产生PGs的主要酶，术前给予选择性COX-2抑制剂主要通过中枢COX-2来发挥镇痛效果8。本实验是为了评价人工TKA围手术期应用帕瑞昔布钠超前镇痛的疗效。本研究证实帕瑞昔布钠可以达到良好的超前镇痛目的，减少PCIA次数，减低术后疼痛VAS评分，克服疼痛带来的恐惧感，改善患者术后早期活动度。因此，我们认为在TKA术围手术期合理应用帕瑞昔布钠，可以达到良好的超前镇痛目的，可作为围手术期镇痛的一种选择。但是本镇痛方案仅仅处于摸索阶段，需要更多的研究来完善证实。参考文献1Dorr LD,Chao L.The emotional state of the patient after total hip and knee arthroplastyJ.Clin Orthop Relat Res,2007,463:7-12.2Kissin T.Preemptive analgesiaJ.Anesthesiology,2000,93(4):1138-1143.3White RH,Henderson MC.Risk factors for venous t hromboembolism after total hip and knee replacement surgeryJ.Curr Opin Pulm Med,2002,8(5):365-371.4Wu CL,Naqibuddin M,Rowlingson AJ,et al.The effect of pain on health-related quality of life in the immediate postoperative periodJ.Anesth Analg,2003,97(4):1078-1085.5De Weese FT,Akbari Z,Carline E.Paincontrol after knee arthroplasty:intraarticular versus epidural anesthesiaJ.Clin Orthop Relat Res,2001,(392):226-231.6Reynolds LW,Hoo RK,Brill RJ,et al.The COX-2 specific inhibitor,valdecoxib,is an effective,opioid-sparing analgesic in patients undergoing total knee arthroplastyJ.J Pain Symptom Manage,2003,25(2):133-141.7杨景勋.万络事件及COX-2抑制剂心血管安全性的最新评估J.药物不良反应杂志,2005,7(2):150-154.8Fornai M,Colucci R,Grazini F,et al.Cyclooxygenase-2 Induction after oral surgery does not entirely account for analgesia after selective blockade of cyclooxygenase-2 in the preoperative periodJ.Anesthesiology,2006,104(1):152-157.(收稿日期：2010-10-25)(本文编辑：夏凯艳)所以，丹参、西比灵、多塞平联合