8.何娟-SAP药学监护-如何走向精准2016-7-2中国医院协会杭州会议3.pdf

以问题为导向的抗感染临床案例分享上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院何娟何娟李磊李磊患者信息患者信息男性 45岁 身高178cm 体重100kg BMI 31.56 kg/m2主诉主诉上腹痛伴恶心呕吐1天病史摘要病史摘要现病史现病史患者于2016-1-20晨7点左右无明显诱因下出现上腹部疼痛,持续性胀痛,进行性加重,与体位改变无关,伴恶心,呕吐少量清水样物，非喷射性,不含咖啡样物质,无呕血黑便,无畏寒发热,无腹泻。至普陀区中心医院就诊,诊断病史摘要病史摘要为“急性胰腺炎”,予以禁食、胃肠减压、抗感染（头孢他啶联合甲硝唑），止痛等治疗后未见明显好转。遂至上海瑞金医院急诊就诊,查腹部CT提示急性重症胰腺炎,胆囊结石,脂肪肝,于1-21拟“重症急性胰腺炎”收住EICU既往史既往史:否认肝炎、结核史,否认高血压病史,否认重大手术外伤史。胆囊结石,脂肪肝病史1年,未用药；糖尿病病史10余年，未用药1过敏史过敏史:否认食物药物过敏史2!病史摘要病史摘要病史摘要病史摘要入院查体:体温37.6,脉搏124bpm,呼吸39bpm,血压138/80mmHg,神志清,全身皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结未及,HR124bpm,律齐,杂音未及,双肺呼吸音粗,未及明显湿啰音。腹部膨隆,叩诊鼓音,上腹部压痛,无反跳痛,肝脾肋下未及,肠鸣音2次/分,双下肢未见浮肿,NS（-）病史摘要病史摘要辅助检查:胸部CT:双肺纹理增多增粗,双侧胸腔积液，双下肺膨胀不全腹部CT:急性胰腺炎,腹腔积液,盆腔积液,胆囊多发结石，脂肪肝实验室检查:ALT 160U/L,AST 75U/L,TB 58.1umol/L,TG 0.51mmol/L,血AMY 1050U/L，CRP326mg/L,PCT 7.14ng/mL，WBC 15.78109/L,N 88.5%,Hb 187g/L,HCT 0.525，PLT213109/L；pH 7.34,PCO26.54kpa,HCO3-23.5mmol/L,BE-4.6入院诊断入院诊断1.急性重症胰腺炎（胆源性）2.急性呼吸衰竭（型）3.急性肝功能不全4.胆囊多发结石5.脂肪肝（重度）6.糖尿病（2型）晶体5000mL，胶体500mL胰岛素、氯化钾注射液支持治疗支持治疗奥美拉唑40mg iv qd谷胱甘肽1.8g ivgtt qd乌司它丁90万U iv 泵10h抗抗炎症应激炎症应激20092009年年感染预防方案？预防感染预防感染初始治疗方案初始治疗方案A：三代头孢+甲硝唑B：氟喹诺酮类（环丙沙星/左氧氟沙星）+甲硝唑C：碳青霉烯类急性重症胰腺炎（胆源性）患者预防感染的药物选择？Question 1 Question 1 微信二维码第一步第二步A：三代头孢+甲硝唑B：氟喹诺酮类（环丙沙星/左氧氟沙星）+甲硝唑C：碳青霉烯类急性重症胰腺炎（胆源性）患者预防感染的药物选择？Question 1 部位主要微生物皮肤葡萄球菌属、类白喉杆菌、铜绿假单胞菌、厌氧革兰阳性菌等口腔溶血性链球菌、肺炎链球菌、肠球菌属、奈瑟菌属、卡他莫拉菌、大肠埃希菌、嗜血杆菌属、乳酸杆菌属、厌氧菌、念珠菌等鼻咽腔葡萄球菌属、和溶血性链球菌、肺炎链球菌、奈瑟菌属、葡萄球菌属、大肠埃希菌、嗜血杆菌属、厌氧菌、腺病毒、念珠菌等肠道大肠埃希菌、产气杆菌、变形杆菌属、铜绿假单胞菌、葡萄球菌属、肠球菌属、类杆菌属、双歧杆菌属、消化链球菌、白色念珠菌、埃可病毒、腺病毒等前尿道表皮葡萄球菌、类白喉杆菌、非致病性抗酸杆菌、肠球菌属寄居在人体各部位的正常微生物群亚 胺 培 南Cazzola M.antibiotics&the Lung 2004,13-44药物剂量途径血清(mg/L)ELF(mg/L)穿透率(%)头孢他啶1克IM39.692.717头孢吡肟1克IV40.43.48亚胺培南1克IV19.1 1.124.15 1.41127美罗培南1克IV25.987.0727-内酰胺类在肺泡上皮衬液的浓度内酰胺类在肺泡上皮衬液的浓度A：1.0g q8h ivgtt 输注30min B：0.5g q6h ivgtt 输注30min C：0.5g q6h ivgtt 输注2h如何选择亚胺培南的初始给药方案？Question 2 Question 2 微信二维码第一步第二步A：1.0g q8h ivgtt 输注30min B：0.5g q6h ivgtt 输注30min C：0.5g q6h ivgtt 输注2h如何选择亚胺培南的初始给药方案？Question 2 患者百分比患者百分比亚胺培南亚胺培南(500mg q4h 给药给药30min及及750mg q6h 给药给药2h)获得100%TMIC(MIC=1mg/L)的患者可达90%给药给药30min1hLamoth F et al.ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2009;53(2):785787亚胺培南的亚胺培南的PKPK-PD PD 30min2h亚胺培南 0.5g q6h ivgtt for 2h 延长亚胺培南给药时间可延长亚胺培南给药时间可改善患者胃肠道的耐受性改善患者胃肠道的耐受性 接受高剂量接受高剂量(3-4g/天天)亚亚胺培南治疗的患者胺培南治疗的患者，中，中枢神经系统不良事件的发枢神经系统不良事件的发生率极为罕见生率极为罕见Lamoth F et al.ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2009;53(2):785787延长输注时间增加耐受性延长输注时间增加耐受性WBC:109/LTmax:留取痰、咽拭子、血液等进行微生物学培养;继续液体复苏，对症支持治疗诊疗经过诊疗经过Day 2患者今日仍感腹痛,体位改变时腹痛加重,精神萎靡,昨日Tmax39.2。WBC14.89109/L,N 90.5,Hb133g/L,PLT170 109/L，CRP310mg/L,PCT 5.46ng/mL，ALT 69IU/L,TB 58.1 umol/L,DB 11.8umol/L。Scr 56mol/L,Lac 1.86mmol/L,Glu 7.71mmol/L,LDH 335IU/L,CK 640IU/LWBC:109/LTmax:诊疗经过诊疗经过Day 3:昨日Tmax 39.8,WBC 10.2109/L,肠鸣音可,3次/分；Day 4:昨日Tmax 39.1,WBC 11.5109/L;Day 5:昨日Tmax 40,WBC 5.2109/L启动肠内营养（短肽型）支持治疗：百普力WBC:109/LTmax:诊疗经过诊疗经过Day 7昨日 Tmax 38.5,WBC12.59109/LWBC:109/LTmax:诊疗经过诊疗经过Day 9昨日 Tmax 38.9,液体正平衡1687mL；辅助检查：WBC19.98109/L,N 77.4,Hb129g/L,CRP350mg/L,PCT 3.40ng/mLA：是B：否是否需要调整抗感染治疗方案？Question 3 Day 9精神萎靡；昨日 Tmax 38.9,WBC 19.98109/L,N 77.4,Hb129g/L,CRP 350mg/L,PCT 3.40ng/mLQuestion 3 微信二维码第一步第二步A：是B：否是否需要调整抗感染治疗方案？Question 3 Day 9精神萎靡；昨日 Tmax 38.9,WBC 19.98109/L,N 77.4,Hb129g/L,CRP 350mg/L,PCT 3.40ng/mL微生物学依据引流液培养(胆汁)屎肠球菌目前方案亚胺培南西司他丁钠导管留置我院MRSA和MRSCN的检出率高达75和88.5！SAP病原菌G-菌35-55%G+菌20-35%真菌 20-25%调整治疗方案调整治疗方案A：加用万古霉素B：加用利奈唑胺如何调整治疗方案？Question 4 Question 4 微信二维码第一步第二步A：加用万古霉素B：加用利奈唑胺如何调整治疗方案？Question 4 万古霉素万古霉素利奈唑胺利奈唑胺一般用法一般用法1.0g q12h ivgtt1.0g q12h ivgtt0.6g q12h ivgtt/po0.6g q12h ivgtt/po半衰期半衰期4 4-6h6h5h5h蛋白结合率蛋白结合率55%55%31%31%分子量分子量1449.31449.3337.3337.3代谢途径代谢途径经肾清除经肾清除不经不经CYP450CYP450；肝、肾清除；肝、肾清除胆汁排泄率胆汁排泄率50%50%无数据无数据血流感染血流感染首选首选次选次选入入CSFCSF达有效浓度达有效浓度不确定不确定耐药耐药少少少少毒性毒性耳、肾耳、肾骨髓毒性骨髓毒性抗阳性球菌药物的比较抗阳性球菌药物的比较万古霉素1.0 q8h 微生物学依据引流液培养(胆汁)粪肠球菌目前方案亚胺培南西司他丁钠导管留置我院MRSA和MRSCN的检出率高达75和88.5！SAP病原菌G-菌35-55%G+菌20-35%真菌 20-25%调整治疗方案调整治疗方案万古霉素临床应用中国专家共识亲亲水水性性抗抗菌菌药药物物PKPK的的变变化化t1/2 延长！清除率变化清除率变化重症患者重症患者VdVd增加增加液体溢出液体溢出脓毒血症脓毒血症外伤外伤严重低蛋白血症严重低蛋白血症液体支持治疗液体支持治疗胃肠外营养胃肠外营养心输出量减少心输出量减少液体丢失（实际上液体丢失（实际上VdVd 增加）增加）术后引流管的放置术后引流管的放置烧伤早期烧伤早期间室中液体蓄积间室中液体蓄积胸膜渗出胸膜渗出腹水腹水纵隔炎纵隔炎清除率增加清除率增加烧伤（后期）烧伤（后期）急性白血病急性白血病高动力状态的脓毒血症期高动力状态的脓毒血症期清除率降低清除率降低肾衰竭肾衰竭年龄年龄7575岁岁WBC:109/LTmax:Day 14昨日Tmax38.5，液体负80mL。万古霉素谷浓度为 8.7 g/mL诊疗经过诊疗经过WBC:109/LTmax:Day 18近日Tmax上升趋势,Tmax38.4，液体负1017mL。辅助检查:WBC10.84109/L,N 86.8，万古霉素谷浓度8.3 g/mL诊疗经过诊疗经过Day 18增强CT：急性胰腺炎伴大量渗出性改变，较前吸收；腹壁下软组织水肿；左肺下叶局限肺膨胀不全，两肺纹理增多模糊；盆腔积液Day18 Day18 影像学表现影像学表现WBC:109/LTmax:Day 19昨日Tmax39,WBC 12.11109/L,N85,CRP 60mg/L,PCT 0.12ng/mL诊疗经过诊疗经过讨论：讨论：万古霉素+亚胺培南 仍高热，WBC及N略高 CT显示，腹腔盆腔仍有大量渗出 万古霉素(1g q8h)谷浓度 Day 14:8.7g/mL Day 18:8.3g/mL万古霉素稳态谷浓度不达标的原因？A:SIRSB:毛细血管渗漏C:肾功能亢进Question 5 Question 5 微信二维码第一步第二步讨论：讨论：万古霉素+亚胺培南 仍高热，WBC及N略高 CT显示，腹腔盆腔仍有大量渗出 万古霉素(1g q8h)谷浓度 Day 14:8.7g/mL Day 18:8.3g/mL万古霉素稳态谷浓度不达标的原因？A:SIRSB:毛细血管渗漏C:肾功能亢进Question 5 亲水性亲水性青霉素类青霉素类 头孢菌素类头孢菌素类 碳青霉烯类碳青霉烯类 氨曲南氨曲南 氨基糖苷类氨基糖苷类亲脂性亲脂性 大环内酯类大环内酯类 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 利奈唑胺利奈唑胺 四环素四环素 氯霉素氯霉素 利福平利福平Question 6 万古霉素属于亲水性抗菌药物还是亲脂性抗菌药物？A：亲水性B：亲脂性Question 6 万古霉素属于亲水性抗菌药物还是亲脂性抗菌药物？A：亲水性B：亲脂性Question 6 微信二维码第一步第二步Question 6 万古霉素属于亲水性抗菌药物还是亲脂性抗菌药物？A：亲水性B：亲脂性PKPK-PD PD 亲水性抗菌药物亲水性抗菌药物VdVd和肾和肾CL