加强分娩镇痛的规范化和规模化建设.pdf

加强分娩镇痛的规范化和规模化建设曹 杰 邬子林广州市第一人民医院（510180）1994 年 9 月，世界卫生组织（WHO）的全球战略提出 2015 年人人享有生殖保健”。妊娠分娩是生殖健康的重要组成部分，但伴随自然分娩的过程是母体的剧烈疼痛，即分娩痛。在医学疼痛指数中，分娩痛仅次于烧灼伤痛而位居第二，母体因此产生的一系列病理生理变化，对产妇和胎儿均有不利影响。第 10 届世界疼痛医学大会明确将疼痛列为体温、血压、脉搏、呼吸之后的“第五大生命体征”。因此如何提高分娩质量，减轻或消除产痛是近百年来医学领域不断探索的目标。当前，分娩镇痛在不同的医院管理模式不尽相同，不仅涉及多个学科，而且采用的方法多种多样，因此作为医院的管理者须以高屋建瓴之势予以正确引导，其中加强分娩镇痛的规范化和规模化建设是重要一环。事实上，目前国内分娩镇痛尚不足 1%，而剖宫产率则高达 50%，显然加强分娩镇痛的规范化和规模化建设对降低当前居高不下的剖宫产率和节约社会医疗资源具有重要意义。!分娩镇痛的规模化先要规范化只有使分娩镇痛规模化，才能真正实现 WHO 的全球战略，使广大产妇受益。基于国内分娩镇痛的现状和时间的紧迫性，为使国内真正实现 WHO 的全球战略目标，大量的现实工作亟待我们去做，首要的是对分娩镇痛在以下诸多方面进行规范化建设。1.1 不同学科在分娩镇痛的作用和角色定位的规范化：分娩镇痛在技术上不仅涉及麻醉学、神经生理学、妇产科学、药理学、病理生理学、护理学和心理学等多个学科，而且是医院新的医疗项目，在强调优质服务和社会效益的同时必然因服务收费而产生一定经济效益，因此相关专科难免基于各自技术优势而各自为政，但实际镇痛服务效果往往差异较大，势必损害病人的利益，一定程度上也会损害医院声誉，因此必须规范相关学科在分娩镇痛中的作用和角色定位。产科，特别是产科医生是产妇分娩期间首要诊疗医师，对于产程和分娩镇痛时机的掌握具有重要地位。许多医院产科基于经济利益考虑，当然产妇自身经济条件限制也是重要因素，偏好笑气镇痛，这种方法不仅有相当的不良反应，而且效果不够确切。另外，良好的护理，特别是心理治疗，可以一定程度缓解分娩疼痛及其紧张情绪，但离实质有效镇痛相距甚远。而麻醉科，特别是麻醉科医生，在技术上不仅掌握了分娩镇痛所必须的独特技术，而且对相关镇痛药的药理学十分熟悉，能够在恰当的时机采用恰当的方法安全有效地实施分娩镇痛，实践也证明麻醉科医生在分娩镇痛中的重要地位。因此，在分娩镇痛中麻醉科医生应唱主角，产科医生和护士应做好从属推荐镇痛、观察和护理的角色。1.2 分娩镇痛管理的规范化：管理的规范化包括组织机构、管理制度和分娩镇痛的监测等。作为急性疼痛治疗体系的一部分，分娩镇痛的组织结构和管理模式可以采用急性疼痛服务（APS）的管理模式，其成员应包括具有执业医师资格的麻醉医师、产科医师和产房护士，相关人员应加强培训和宣教，提高素质，增强处理分娩镇痛期间出现的问题的能力。在管理制度上，APS 成员应各司其职，其中产科医师主要负责了解孕妇和新生儿生理、正确诊疗，把握产程和分娩镇痛的时机，向产妇推荐无痛分娩技术及相关咨询；麻醉医生则主要负责选择安全有效的分娩镇痛的技术，并负责具体实施，对于分娩镇中出现的相关技术故障应能及时解决，同时指导相关护理人员进行监测，至少应包括血压、心率、呼吸和脉博血氧饱和度以及胎心音的监测；产房护士则主要负责协助实施镇痛技术的操作，记录分娩镇痛的监测项目，启动和实施必要的护理程序和心理咨询，并核算基于人力、技术和耗材成本的合理收费。1.3 分娩镇痛方法的规范化：理想的分娩镇痛，要求镇痛显效迅速、能按需延长时效、运动神经阻滞轻微、分娩无痛苦、对母婴安全无影响、对宫缩无干扰且不影响产程，产妇清醒，可参与分娩过程；必要时可满足手术的需要。目前分娩镇痛存在多种方法，如，精神预防性无痛分娩法、针刺或经皮神经电刺激、口服、肌注或静脉给镇静、镇痛药物镇痛、吸入性分娩镇痛、外阴部局部浸润、阴部神经阻滞、宫颈旁阻断和椎管内神经阻滞等多种方法，其中各有利弊。如精神预防性无痛分娩法，主要通过教育和暗示语言、抚摸和转移注意力，增强其大脑皮层功能，提高痛阈，使产妇精神和肌肉松弛，达到分娩镇痛的目的，但该法仅 15%20%不需镇痛药，其余均需镇痛药。吸入氧化亚氮（笑气）是目前分娩镇痛实际常用方法之一，但本法易导致气道梗阻、误吸和缺氧，因此不应作为常规方法。外阴部局部浸润、阴部神经阻滞、宫颈旁阻断是分娩镇痛的另一种方法，虽然有一定镇痛效果，当容易出现全身毒性反应或效果欠佳，有的已被禁忌使用。由于麻醉医生在分娩镇痛的主要角色的定位，相对而言，椎管内阻滞是麻醉医生用于分娩镇痛的拿手好戏。椎管内阻滞包括硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞（鞘内镇痛）以及腰硬联合镇痛（combined spinaI-epiduraI anesthesia，CSEA），给药方式包括一次性给药、间断推注、持续输注、病 人 自 控 镇 痛（patiem-controII edepiduraI anaIgesia，PCEA）等。早在 1979 年，ReiI 在首届全欧会议上确认硬膜外阻滞镇痛是产科镇痛最有效的方法，其优点是生命体73广 州 医 药 2006 年第 37 卷第 6 期征平稳，可将镇痛延续至剖宫产麻醉，缺点是显效较慢，用药量大，有一定失败率；蛛网膜下腔阻滞（鞘内镇痛）具有显效快，效果确切、用药量少等优点，但作用时间有限，不能满足必要时的剖宫产麻醉。腰硬联合镇痛，是用小剂量阿片类或小剂量局部麻药行鞘内给药，同时硬膜外腔置管以弹性延长镇痛时间，可以满足全产程分娩的需要，必要时可以行剖宫产麻醉，具有起效快，用药量少，运动神经阻滞较轻，持续时间较长等优点。近十年来，腰硬联合给药分娩镇痛在全球范围内被广泛接受，国内也正在推广使用。1.4 分娩镇痛用药及配伍方案的规范化：近年来，有鉴于比其它镇痛方法具有的优势，椎管内阻滞镇痛越来越受到临床的推崇，但局麻药对运动神经的阻滞始终是其主要顾虑，基于可期待的“可行走的分娩镇痛”，分娩镇痛用药有必要规范化。一般认为，局麻药布比卡因混合一定剂量阿片类药即可实施硬膜外分娩镇痛，但用药量较大，而且具有潜在的对母体的心脏毒性。新型局部麻醉药 罗哌卡因，具有更明显的运动和感觉神经阻滞分离特性和更低的心脏毒性，在达到镇痛的同时，不阻滞运动神经，适合用于“可行走的分娩镇痛”。蛛网膜下腔注射小剂量罗哌卡因 2 5 mg 加硬膜外阻滞联合镇痛（PCA 配伍为 0.1%罗哌卡因+芬太尼 2!g/ml，背景剂量 5 ml/1，PCA 剂量 3ml，锁定时间 10 min，并限定20 ml/1）可达到有效镇痛的同时对运动神经阻滞较轻，可实现“可行走的分娩镇”有益于产程的进展和顺利分娩。舒芬太尼是一种新合成的强效阿片类镇痛药，对!受体具有高选择性，对!受体的亲合力是芬太尼的7.7 倍，而鞘内镇痛的效价是芬太尼的4.4倍。由于舒芬太尼脂溶性比芬太尼也更高，因此理论上更易于透过神经生物膜，从而可以直接作用于脊神经的阿片类受体，镇痛起效快，效果好。研究发现，国人单次鞘内注射舒芬太尼分娩镇痛的最适宜剂量为 3 5!g，产妇硬膜外自控分娩镇痛配伍为 0.1%罗哌卡因+舒芬太尼 0.4!g/ml，设置为背景剂量 5 ml/1，PEA 剂量 3 ml，锁定时间 10min，也可实现“可行走的分娩镇”。1.5 分娩镇痛并发症和不良反应防治的规范化：产妇发热与新生儿感染可能是椎管内阻滞分娩镇痛的并发症，产妇体温常升高达 38 C 以上，其原因目前尚没有定论，尚需要科学的前瞻性研究证实。其他并发症包括镇痛期间的严重低血压、神经损伤、麻醉药中毒、出血、全脊髓麻醉和母体呼吸抑制，胎儿心动过缓等，前者以采用单纯局麻药镇痛最为常见，后者则多以采用阿片类药镇痛多见。椎管内阻滞前适当静脉输注 500 1000 ml 的晶体液是必要的，目前多推荐局麻药和阿片类联合镇痛，可以发挥二者协同镇痛效应，并减少并发症。另外，头痛、穿刺点感染、硬膜外腔血肿、背痛等也是分娩镇痛偶见的并发症，与麻醉操作技术的成熟以及孕期产妇生理变化有一定关系，因此应选择有一定资质的麻醉医生完成具体的操作，以减少类似并发症。l.6 分娩镇痛实施对象和时机的规范化：在分娩镇痛规范化的基础上，必须规范分娩镇痛的实施对象才能真正防治并发症和不良反应，才能维系母婴安全，由于椎管内阻滞镇痛是有创操作，因此其实施对象应有所选择。绝对禁忌证包括：产妇拒绝接受、穿刺部位皮肤局部感染、全身感染（如败血症、菌血症）、凝血功能异常以及颅内压增加，相对禁忌证包括：血容量不足、中枢神经系统疾病以及慢性腰背痛等。镇痛实施时机一般不宜过早，以免产程延长、剖宫产率增加、缩宫素使用增加等，可选择在产程进入活跃期后，初产妇宫口开到4 5 cm、经产妇2 3 cm 时即可实施。!在规范化的基础上实现分娩镇痛的规模化任何一项技术或业务规范化后，其技术执行者在操作过程中才能行之有据，在广泛推广应用的基础上形成大批量生产，谓之规模化，其真正的目的是节省成本。对于分娩镇痛而言，规模化的意义是提高自然分娩率、降低剖宫产率，从而降低全社会的医疗成本，那么怎样才能真正形成规模化呢？2.1 分娩镇痛规模化开展的可行性分析：（1）广泛认可和成熟的分娩镇痛技术：目前国内外最为推崇的分娩镇痛技术是 CSEA+PCEA。CSEA 优点在于给药后镇痛起效迅速，效果完善，用药量仅为硬膜外首次用量的 1/10 1/5，对产妇和和胎儿影响小，缺点是不能持续镇痛，但能通过硬膜外置管连接病人自控镇痛（PCEA）泵，可根据产妇意愿实现全产程无痛，即 CSEA+PCEA。PCEA 的药物配伍可考虑低浓度局麻药+阿片类药联合用药，可以达到既阻断疼痛感觉的传入，又对运动阻滞无影响或影响少的目的，实现“可行走的分娩镇”。据统计，采用这种技术 99.1%的产妇可下地行走，进食进水，配合分娩，即使因为解剖生理的原因不得不行剖宫产，也可在短时间内实施麻醉，有利于母婴的抢救。总体上，采用CSEA+PCEA 技术行分娩镇痛，剖宫产率可由 45.4%下降至 26.7%水平，产妇及助产士均高度满意，认为该方法简便易行，管理方便，能减轻医护人员的工作负担。（2）新的更加安全可靠的分娩镇痛药物：新型长效酰胺类局部麻醉药 罗哌卡因，对心血管和中枢神经毒性低，更由于其脂溶性低，低浓度时具有明显的运动和感觉神经阻滞分离现象，因此成为分娩镇痛研究的热点。事实证明，罗哌卡因是目前最为理想的分娩镇痛用药之一。新型阿片类药一舒芬太尼的问世最分娩镇痛的又一个佳音，其对!受体具有高选择性，脂溶性高，因此是脊髓镇痛的理想用药，不仅起效快，而且效果好，在最适宜剂量（3 5!g）范围内副反应低，是目前国内外较为推崇的新药之一。（3）CSEA+PCEA 的技术风险分析：椎管内注药分娩镇痛是有创的，具有一定技术风险。据美国和英国上世纪90 年代的调查，与硬膜外麻醉相关的死亡率，分别为 1.7/100 万和 9/50 万，但关于分娩镇痛的类似调查报告尚未见83广 州 医 药 2006 年第 37 卷第 6 期报道，由于技术的改进以及我国麻醉医生对椎管内穿刺熟练掌握，相关风险已大为降低。但基于分娩镇痛涉及母子两条性命，必须强化风险意识，除了上述规范化措施之外，产房应备有复苏抢救和监护设备。（4）分娩镇痛规模化的前景：规模化开展分娩镇痛对于国内医学界而言不仅是一项新生事物，而且由于涉及多个学科，因此也是一项比较复杂的难题。在我国，目前分娩镇痛不足 1%，但剖宫产率高达 50%，美国、英国分娩镇痛率高达 85%以上，法国、西班牙等国则高达 35%75%，剖宫产率为 10%20%，因此与欧美等发达国家整体相距甚远，具有很大潜力。有研究显示，分娩镇痛可有效降低母体血浆中儿茶酚胺水平，对母婴是有益的，可有效准备降低剖宫率。2.2 分娩镇痛规模化开展所应有的条件和措施：分娩是一个自然的过程，在时间上具有一定随机性，而分娩镇痛要做到规模化必须提供全天候服务，因此医院管理者必须做好组织、协调工作，使相关科