2023年姜家镇卫生院慢病干预方案[推荐.docx

姜家镇卫生院慢病干预方案[推荐] 姜家镇卫生院慢病干预方案 为推动我镇各村慢病防治工作的开展，向各村提供适宜的慢病综合防治技术并探讨可持续开展的工作机制和管理模式，本年度工程主要包括慢病社区综合干预工作内容，为保证工程工作的顺利开展，制定了相关技术方案，具体内容见下： 一、工程目标 （一）应用适宜技术，指导居民控制超重、肥胖、血压和血糖水平，实现关口前移、重心下移的策略。 （二）掌握个体和人群健康状况、危险因素变化情况，为制定慢病防治策略效劳。 （三）逐级开展培训，提高工程省机构和相关工作人员技术水平和效劳能力。 （四）实施标准化管理，提高社区居民对合理膳食和身体活动知识的知晓率、主动参加锻炼的人数比例和高血压患者血压控制率等。 （五）开展个体和人群干预，探索个体和人群超重、肥胖、血压和血糖控制模式。 二、工程范围 姜家镇范围内所有慢病高危人群。 （重点35岁及以上），采用“慢病高危人群和患者筛查信息表〞收集一般信息和慢病相关信息，并测量身高、体重、腰围和血压等指标，筛查中如发现以下情况之一者，进一步检测空腹血糖和血总胆固醇： （1）询问发现既往已诊断为高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中等任一慢性病者； （2）体检发现体重指数（bmi）≥24kg/m2或腰围男性≥85cm，女性≥80cm； （3）体检发现收缩压（sbp）≥120mmhg或舒张压（dbp）≥80mmhg。通过慢病风险分类评估，将管理人群分为一般人群、慢病高危人群和患者，不同人群管理指标的要求。 3.2慢病高危人群 （1）高危人群随访管理和行为指导 本工程管理的慢病高危人群为满足以下情况之一者：超重且中心型肥胖者（bmi≥24kg/m2和腰围男性≥90cm，女性≥85cm）；正常高值血压者（sbp：130-139mmhg或dbp：85-89mmhg）；血脂异常者（血总胆固醇tc边缘升高≥5.18mmol/l（200mg/dl）或血甘油三酯tg升高≥ 2.26mmol/l（200mg/dl））；空腹血糖受损者[6.1mmol/l（12023mg/dl）≤空腹血浆葡萄糖（fbg） 第2页 共2页