小儿液体疗法南华大学附属第一医院儿科教研室罗永姣.ppt

南华大学附属第一医院儿科教研室 罗永姣 概论 体液是人体 新陈代谢所必需，又是新陈代谢的产物，保持体液容量，分布，成分的稳定和动态平衡是保证人体健康所必需，任何疾病都可能扰乱这种平衡。体液平衡包括 组成体液的主要物质即电介质之间的平衡 分布在各区之间体液的渗透压平衡张力平衡 每日液体出入量的平衡 酸碱平衡即H+浓度的稳定 小儿体液平衡的特点（一）体液的总量及分别 体液的总量分布于血浆,间质及细胞内，前两者合称细胞外液。年龄愈小，体液总量相对愈多，主要是间质液的比例高，血浆及细胞内液量的比例则与成人相近。急性脱水时首先影响细胞外液。不同年龄儿童的体液分布见表43 小儿体液平衡的特点（二）体液的电介质组成 新生儿 K+,Cl-,P+,乳酸根偏高 Na+,Ca+,碳酸氢根偏低 其余年龄与成人相似 细胞内 阳离子：K+为主Mg+,Ca+阴离子：Pr,有机磷酸根。细胞外 阴离子：Cl-，碳酸氢根离子为主 阳离子：Na+为主 小儿体液平衡的特点（三）水的交换 小儿时期，生长发育快，新陈代谢旺盛，所需热量相对较多，故水的需要量高于成人，年龄越小，需水量相对越多，小儿每日需水量见表44。婴儿：120150ml/kg/d，每日水的交换量为细胞外液的1/2，成人为1/7，为成人的34倍。所以婴儿对缺水耐受力差，病理情况下易发生脱水。小儿体液平衡的特点（四）水的交换 正常婴儿每天失水量（需水量）ml/kg 肺 14ml 皮肤不显性汗 28ml 皮肤显性汗 20ml 大便 8ml 尿 5080ml 合计 120150ml 小儿体液平衡的特点（六）水的交换 消化道的液体交换大便正常情况下排8ml/100Cal/kg，当有严重腹泻肠瘘，水、电解质再吸收障碍,使水和电解质大量丢失脱水、电解质紊乱。肾脏排尿 1）正常人尿比重1.0031.035 2）新生儿，幼婴浓缩功能差（1.0031.020）。成人排泄1mmol溶质需水0.7ml，小儿 1.02.0ml即排泄同量溶质需水量较多，尿多。但当水量不足或失水增加时导致代谢产物储留和高渗性脱水 小儿体液平衡的特点（七）水的交换 肾脏排尿 3）新生儿，幼婴稀释功能接近成人，但利尿速度慢，大量水负荷或输液过快水肿。早产儿排钠及回吸收钠能力低下摄入多时高钠血症，摄入稍少时低纳血症。需量：新生儿：23mmol/L/kg/d。早产儿：34mmol/L/kg/d。小儿体液平衡的特点（八）体液的调节 主要是通过神经、内分泌调节肾脏浓缩稀释功能来保证水、电解质的恒定。1）渗透压或血容量 下丘脑渗透压感觉器 a丘脑下部渴感中枢口渴饮水,反之则不思饮水 b 垂体后叶释放ADH 远端肾小管回吸收水 尿液浓缩，尿量，致血容量反之ADH 2)血容量或血钠 球旁器 肾上腺分泌醛固酮 远端肾小官集合管回吸收钠 贮水、钠 血容量血钠 。小儿体液平衡的特点（九）酸碱平衡的调节 机体在代谢过程中不断产生酸性和碱性物质(主要是前者)，须通过体内缓冲系统及肺肾的调节作用使体液PH值维持在7.40（7.35 7.45）以保证正常代谢和生理功能。1）主要缓冲系统是H2CO3和碳酸氢根组成。a 如有强酸HA进入血内 HA+NaHCO3 NaA+H2CO3CO2+H2O b 如有强碱BOH进入血内 BOH+H2CO3 H2O+BHCO3（弱碱）小儿体液平衡的特点（十）酸碱平衡的调节 2）肺的调节：延髓呼吸中枢受PCO2与PH的影响，通过调节呼吸的深度及速度使PCO2保持正常。a 酸中毒：呼吸加快加深，排出更多挥发性酸 碳酸酐酶 H2CO3H2O+CO2 b 碱中毒：呼吸变浅，保留CO2，贮存H2CO3 小儿体液平衡的特点（十一）酸碱平衡的调节 3）肾调节：通过调节非挥发性酸（固定酸）的排泄，酸化尿的功能来保持PH值正常 a 保留HCO3：调节肾小管内HCO3回吸收量以保持血浆正常碳酸氢根含量。b 排泌H+，保留Na+：肾小管进行Na+H+交换 Na2HPO4 NaH2PO4 c 泌NH3：用以中和肾小管中的强酸，从而保留HCO3 NH3+HA NH4A（氨化）水、电解质、酸碱平衡紊乱（一）脱水：指体液总量尤其是细胞外液量的减少 原因：摄入不足，损失过多 程度 轻 中 重 精神状态 稍烦躁 烦躁or萎靡 嗜睡，朦胧or昏迷 前囟、眼窝 稍口干 明显凹陷 极度凹陷 口唇、粘膜 稍干燥 明显干燥 极度干燥 皮肤弹性 好or稍差 减低 明显减低 眼 哭有泪 哭泪少 呆滞，不灵活，哭无泪 尿量 稍少 明显 少尿or无尿 末梢循环 无改变 稍差，脉速，四肢稍凉 四肢厥冷，脉速而弱，BP有花纹 占体重 10%代酸 无 轻中 重 水、电解质、酸碱平衡紊乱（二）注意：1）轻，中度区别主要看皮肤弹性。2）中，重度区别主要看周围循环。3）皮肤弹性时间，a.很快平复 好 b.1-2秒内 稍差or 差 c.2秒 极差。低渗 等渗 高渗 原因 慢性病 营养不良 补液不当 失Na+为主 急性腹泻 高热，大汗 补液不当 失水为主 Na+150mmol/l 失水区域 细胞外 细胞外 细胞内 口渴 不明显 明显 极明显 皮肤弹性 极差 稍差 尚可 BP 正常or稍低 神志 嗜睡，昏迷（NC水肿）精神萎靡 烦躁，惊厥 占失水百分比 5%85%15%水、电解质、酸碱平衡紊乱（三）注意：1）脱水热：高渗性脱水细胞内液 唾液、汗液 皮肤蒸发 散热 体温。2）神经细胞脱水：嗜睡、抽搐、昏迷、脑体积缩小，颅骨与脑皮质之间的血管张力 静脉破裂 颅内出血 死亡。3）低渗性脱水：神经细胞水肿通 颅压脑血流。水、电解质、酸碱平衡紊乱（四）电解质代谢紊乱 一）低钾血症（血清钾3.5mmol/L，正常3.55.5mmol/L）1）原因：摄入不足，排泄过多，分布异常，补液后低钾 2）临床表现：神经、肌肉兴奋性：精神萎靡，颈肌无力，四肢乏力，软瘫，腱反射or 消失。平滑肌：腹胀,肠鸣音or 消失。心肌兴奋性收缩性HR HR心音低钝，心脏骤停（心肌纤维变性坏死收缩无力，心跳突然停止于收缩期。自律性：房早，室早，严重时室上性or室性心动过速 传导：房室阻滞 ECG：T波增宽，低平or倒置，U波出现。水、电解质、酸碱平衡紊乱（五）低钾血症 2)临床表现 肾脏(肾小管上皮细胞变性)a)对ADH反应性低浓缩功能尿量 b)肾小管泌H+、回吸收HCO3 、CL-回吸收 低钾低Cl-性碱中毒。3)治疗：原则：a)尽量口服，如果有困难or缺钾严重者静脉滴注 b)见尿补钾，入院前46小时有尿or叩膀胱有尿 水、电解质、酸碱平衡紊乱（六）1低钾血症 3)治疗：量：轻症：10%KCl 23ml/Kg/d 重症：10%KCl 34ml/Kg/d 最多 4.5ml/Kg/d 浓度：68小时 疗程：46天 or 57天 水、电解质、酸碱平衡紊乱（七）2 低钙、低镁血症 Ca2+2.22.7mmol/L Mg2+0.71.0mmol/L 腹泻进食少，吸收不良，丢失Ca2+、Mg2+，但脱水、酸中毒因血液浓缩或离子钙可不出现低钙症状，经补液、纠酸后，离子钙抽搐。极少数久泻、营养不良 Mg2+治疗：10%葡萄糖酸钙 510ml 静滴 Qd35天 （12ml/Kg/d）25%MgSO4 0.10.2L/Kg/次 im（深部）QdBid 23天 水、电解质、酸碱平衡紊乱（八）酸碱平衡紊乱 代酸：在中、重度脱水时往往都有不同程度的酸中毒，它大致与脱水程度相平衡。AG mmol/L=Na+-(CL-+HCO3-AG：正常（816mmol/L or 124）失碱性、酸性物摄入过多 高AG型代酸：获得性代酸，酸性产生排出障碍。1）原因：a 碱性物质丢失过多 b 酸性物质产生过多 c 摄入酸性物质增多 分度 轻度 中度 重度 精神状态 正常or稍烦躁 正常or稍烦躁 昏睡or昏迷 口唇颜色 正常 樱红 暗红or紫绀 呼吸改变 深而慢 深快 不规则 周围循环衰竭 无 无 有 面色 苍白 苍白or灰白 灰色or紫绀 CO2CP 1813 mmol/L 139 mmol/L 9mmol/L 应补充5%Soda 35ml/Kg 57ml/Kg 710ml/Kg 2）代酸的分度 水、电解质、酸碱平衡紊乱（九）水、电解质、酸碱平衡紊乱（十）小儿体液平衡的特点（五）水的交换 不显性失水影响因素 1）新生儿成熟度：年龄愈小，不显性失水愈多。2）呼吸增快，肺排出增加45倍。3）体温每升高1度，不显性失水增加0.5/kg/h。4）环境湿度大，不显性失水减少15%。环境湿度小，不显性失水增加15%。5）光疗：不显性失水增加1520ml/kg/d。不同年龄儿童的不显性失水量见表45。2）代酸的分度 代酸：早期P P心肌收缩无力，心输出量 BP 心衰、室颤、细胞外高K+也可心律失常。注：6m婴儿：呼吸代偿功能差，故呼吸节律、频率改变不明显，仅表现面色苍白，精神萎靡，拒食，吐奶。新生儿：面灰，不哭，不动，拒奶，体重不。3）治疗 轻无须纠正。中原则上补碱，但不必另行补碱，因3:2:1、4:3:2液中含碱。重原则上补碱，另按“三五公式”补，酌情46小时后再补（3次/天）。“三五公式”：5%soda 5ml/KgCO2CP 5mmol/L 水、电解质、酸碱平衡紊乱（十一）酸碱平衡紊乱 代酸 3）治疗 PH7.30时用碱性药物 a)5%硫酸氢钠量（ml）=（-BE）0.5 体重（Kg)，先可补1/2量，复查血气后调整剂量，纠酸同时注意补K+、Ca。b)所需补充碱性溶液mmol/L数=BE负值0.3体重（Kg)5%NaHCO3 1ml=0.6mmol/L 常用溶液及配制(一）非电解质溶液：补充水份，部分热量，纠正体液的高渗状态和酮中毒。5%G S、10%G S、50%G S RBC自溶，一般新生儿不用，水中毒（过多），脱水，利尿(过浓)。电解质溶液：补充丢失体液，纠正体液低渗状态，纠正酸碱失衡，补充所需电解质。0.9%N S、5%soda、1.4%soda、10%NaCL 常用溶液及配制(二）混合溶液及配制 混合溶液 等渗配 简易配 用途 2:1 0.9%N S 65ml 1.4%soda 35ml 10%G S 100ml 10%NaCl 6ml 5%soda 10ml 严重脱水扩容 3:2:1 10%G S 50ml 0.9%N S 33ml 1.4%soda 17ml 10%G S 100ml 10%NaCl 3ml 5%soda 5ml 等渗性脱水 4:3:2 10%G S 33ml 0.9%N S 45ml 1.4%soda 22ml 10%G S 100ml 10%NaCl 4ml 5%soda 6ml 低渗性脱水 1:2 10%G S 66ml 0.9%N S 33ml 10%G S 100ml 10%NaCl 3ml 高渗性脱水 1:3 10%G S 75ml 0.9%N S 25ml 10%G S 100ml 10%NaCl 2.5ml 生理需要 1:4 10%G S 80ml 0.9%N S 20ml 10%G S 100ml 10%NaCl 2ml 生理需要 常用溶液及配制(三）ORS补液盐2/3张（K+0.15%)糖+盐+碱（枸橼酸钠）+钾（氯化钾）20g+3.5g+2.5g+1.5g 1)适应症：轻、中度脱水补充累积损失量与继续损失量，不宜用来补充生理需要量。2）禁忌症：明显腹胀、休克、心肾功能不全 or 其他严重并发症。新生儿 口服补液中，呕吐频繁 or 腹泻、脱水加重者。3）方法：轻：累积量5080ml/Kg 812h服完（可暂停哺乳46h）维持：总量-累积量+等量水 1216h服完。中：累积量80100ml/Kg，用法同上 液体疗法（一）原则：“三定”、“三先”，重快轻慢，问尿补钾，惊跳 补钙，无效补镁。方法第一个24h补液方案 1）定量 脱水程度 累积损失（ml/kg/d）继续损失（ml/kg/d）生理需要（ml/kg/d）总量（ml/kg/d）轻 50 1030 6080 90120 中 50100 1030 6080 120150 重 100120 1